ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王書林，鐘博華，玉桂青，郭恩慧，韋明尚，朗秋燕，李春朋 ，黃詩怡

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021； 2.河南省人民醫(yī)院

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又稱體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)，是指心臟功能或肺功能衰竭病人通過機(jī)械裝置進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)支持，已成為一種重要輔助治療手段[1]。尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，我國(guó)ECMO已規(guī)模化用于新型冠狀病毒肺炎病人的救治[2]，并取得良好效果。ECMO支持病人為得到必需的診斷、治療或加強(qiáng)醫(yī)療條件，需要完成院內(nèi)，甚至院間轉(zhuǎn)運(yùn)[3]。由于病人病情嚴(yán)重以及需要隨身攜帶大量器械，ECMO支持危重癥病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)復(fù)雜且具有風(fēng)險(xiǎn)的過程[4]。有研究顯示危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為45%～60%，嚴(yán)重威脅病人安全[5-7]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于ECMO支持危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)研究存在樣本量小、文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊等缺點(diǎn)，因此，本研究對(duì)ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生不良事件危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，明確發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)提供早期預(yù)警，規(guī)避轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，保證ECMO支持病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象(participants，P)：ECMO支持病人。②干預(yù)措施(interventions，P)：病人實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指病人因各種需要，在院內(nèi)各個(gè)科室之間進(jìn)行的必要轉(zhuǎn)運(yùn)過程[8]。③結(jié)局指標(biāo)：在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中基本生命體征平穩(wěn)。不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用瑞典卡羅林斯卡大學(xué)醫(yī)院ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)病人“危險(xiǎn)四級(jí)、原因三類”法[9]。危險(xiǎn)4級(jí)分類為一級(jí)(如果不在幾秒鐘內(nèi)解決，發(fā)病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)很高)、二級(jí)(如果不在幾分鐘內(nèi)處理，發(fā)病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)很高)、三級(jí)(沒有發(fā)病或死亡的直接風(fēng)險(xiǎn)，但必須要解決)、四級(jí)(發(fā)病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)低，并且不屬于其他任何類別，但必須解決的問題)。原因3類為與轉(zhuǎn)運(yùn)人員有關(guān)、與轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備有關(guān)、與病人病情有關(guān)。④研究類型(study design，S)：各種描述性研究，包括病例報(bào)告、病例系列分析、個(gè)案研究等。⑤語種：中文和英文。⑥發(fā)表狀態(tài)：已發(fā)表。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表；無全文、信息不全和無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library等。檢索時(shí)限均為建庫至2020年12月31日。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為“體外膜氧合作用”“生命支持療法”“體外循環(huán)”“心肺機(jī)”“病人轉(zhuǎn)送”“病人轉(zhuǎn)接”“病人轉(zhuǎn)診”“病人安全”等，自由詞為“體外模式氧合”“體外膜肺*”“體外膜*”“膜肺氧合”“轉(zhuǎn)運(yùn)”“安全轉(zhuǎn)運(yùn)”“不良事件”等；英文檢索詞主題詞為“extracorporeal membrane oxygenation”“l(fā)ife support care”“extracorporeal circulation”“heart-lung machine”“transportation of patients”“patient handoff”“ patient transfer”“patient safety”等，自由詞為“ECMO”“trans*”“adverse events”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)提取，并交叉核對(duì)結(jié)果，如遇到分歧，討論解決或者交由第3方研究者協(xié)助解決； 文獻(xiàn)篩選時(shí)，首先閱讀標(biāo)題，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀摘要、全文，確定是否納入。追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以獲得相關(guān)文獻(xiàn)。資料提取包括病人基本情況、診斷、ECMO模式、有無不良事件及不良事件類型、預(yù)后等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

各種描述性研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證實(shí)踐中心文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量。由2名研究人員參照質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)個(gè)案研究[10]、病例系列報(bào)告[11]獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有分歧，通過協(xié)商或?qū)で蟮?方意見解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

納入研究為個(gè)案研究和病例系列研究，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用定性分析，描述納入文獻(xiàn)的基本特征、不良事件級(jí)別和類型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)初檢獲得文獻(xiàn)4 274篇，采用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要，排除與主題不符文獻(xiàn)，閱讀全文復(fù)篩，最終納入文獻(xiàn)17篇[12-28]，其中病例系列研究9篇[20-28]，個(gè)案研究8篇[12-19]；中文文獻(xiàn)16篇[12-15， 17-28]，英文文獻(xiàn)1篇[16]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)中高質(zhì)量4篇(23.53%)[16， 20-21，27]，中質(zhì)量6篇(35.59%)[13-14，17-18，25，28]，低質(zhì)量7篇(41.17%)[12，15，19，22-24，26]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1、表2。

表1 納入個(gè)案研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2 納入病例系列研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 定性分析結(jié)果

本研究納入的17篇[12-28]文獻(xiàn)，共涉及病人113例，ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件總發(fā)生率為23.01%。具體不良事件等級(jí)和不良事件類型詳見表3、表4。

表3 不良事件等級(jí)(n=26)

表4 不良事件類型(n=26)

3 討論

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《患者安全目標(biāo)》(2019版)[29]，該目標(biāo)切實(shí)保障病人安全，提高醫(yī)院管理水平。危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)作為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)安全管理的重要組成部分[30-31]，有效規(guī)避轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，降低不良事件發(fā)生率，是危重癥病人管理不可或缺的環(huán)節(jié)。

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

首先，本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)以中、低質(zhì)量文獻(xiàn)為主(76.47%)，且規(guī)定為已發(fā)表文獻(xiàn)，可能會(huì)漏掉潛在可納入文獻(xiàn)。其次，納入研究為個(gè)案研究和病例系列研究，其設(shè)計(jì)科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性較隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)低。第三，納入研究樣本量較小，且差異較大，也會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。最后，納入文獻(xiàn)有限，其他影響因素有待進(jìn)一步研究。

3.2 不良事件類型

3.2.1 設(shè)備因素是不良事件的主要原因

本研究分析發(fā)現(xiàn)：ECMO、心電監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)是導(dǎo)致ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生不良事件的主要危險(xiǎn)因素。研究表明危重癥病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中所攜帶的設(shè)備越多，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)性越高[32]。設(shè)備因素主要表現(xiàn)為：①ECMO耦合劑干燥，導(dǎo)致傳感器中斷，出現(xiàn)離心泵轉(zhuǎn)速不顯示；②設(shè)備蓄電池蓄電能力差；③轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，設(shè)備連接出現(xiàn)松動(dòng)及粘貼不牢，需重新固定。物品設(shè)備準(zhǔn)備不全是不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。核查單是一種提高危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性的工具[33]，在國(guó)內(nèi)，基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)為特征的危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的應(yīng)用[21，34]，降低了不良事件發(fā)生率，提高了危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。

3.2.2 病人病情變化是不良事件的危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病人病情變化是不良事件的危險(xiǎn)因素(15.38%)。ECMO支持危重癥病人病情重且變化快，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)有一定的不可預(yù)見性和不確定性[35]。充分評(píng)估病人病情是保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要舉措，能夠有效降低因病情變化導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率[36]。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)保持基礎(chǔ)生命體征波動(dòng)在正常范圍，轉(zhuǎn)運(yùn)前全面評(píng)估病人已納入指南作為圍轉(zhuǎn)運(yùn)期重要的一環(huán)[3]。

3.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)是影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)的因素

在本研究中，未出現(xiàn)由于轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)因素導(dǎo)致不良事件發(fā)生的報(bào)道。有經(jīng)驗(yàn)的跨學(xué)科轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)能夠有效降低ECMO支持危重癥病人不良事件發(fā)生率[37]。有經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)有足夠的培訓(xùn)，有足夠的能力運(yùn)用設(shè)備，有足夠的經(jīng)驗(yàn)處理轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的不良事件，最大限度保證病人安全[38]。此外，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)能夠有計(jì)劃、有組織地轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥病人。

3.2.4 組織因素影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)

組織因素是指ICU和醫(yī)院整體組織為與轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的任務(wù)和活動(dòng)提供結(jié)構(gòu)和資源。目前，關(guān)于組織因素對(duì)病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的影響研究較少[39]。良好的組織協(xié)調(diào)性能夠保證轉(zhuǎn)運(yùn)人員分工明確、轉(zhuǎn)運(yùn)各環(huán)節(jié)銜接通暢、安全轉(zhuǎn)運(yùn)有序進(jìn)行，能夠保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。王芳等[40]研究發(fā)現(xiàn)多學(xué)科合作的轉(zhuǎn)運(yùn)流程可以充分發(fā)揮各自專業(yè)特長(zhǎng)，有效提高危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。此外，SEIPS(system engineering initiative for patient safety)模型[41]能夠?qū)F(tuán)隊(duì)、任務(wù)、工具和技術(shù)、環(huán)境和組織的工作系統(tǒng)組合，提供一種結(jié)構(gòu)化方法探索與病人安全的影響因素，保證病人安全。

3.3 本研究的局限性

①納入研究均為描述性研究，質(zhì)量評(píng)價(jià)以中級(jí)、低級(jí)為主，研究質(zhì)量不高；②納入文獻(xiàn)大部分為中文文獻(xiàn)，且均為已發(fā)表研究，可能存在發(fā)表偏移風(fēng)險(xiǎn)；③納入文獻(xiàn)有限，其他影響ECMO支持危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)因素未知，研究結(jié)論仍需大樣本研究進(jìn)一步確定。

4 小結(jié)

ECMO、心電監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等設(shè)備因素是導(dǎo)致ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生不良事件的主要危險(xiǎn)因素。病人病情變化是危險(xiǎn)因素，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)因素和組織因素影響ECMO支持病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)。因此，在ECMO支持危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中，應(yīng)從設(shè)備因素、病人病情變化、轉(zhuǎn)運(yùn)人員等方面控制轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，建立系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)模式，促使轉(zhuǎn)運(yùn)各環(huán)節(jié)有序、高效運(yùn)行，降低不良事件發(fā)生率，保證病人安全。