肺癌病人圍術期加速康復護理的最佳證據總結

劉丹丹，康 璐，鐘就娣

中山大學腫瘤防治中心，廣東 510000

加速康復外科理論(ERAS)是由Kehlet[1]于1990年開創的一種促進外科病人術后康復的技術，該項技術通過多種模式的改進，有效降低了并發癥的發生率，大大縮短了病人的住院時長[2]，2006年黎介壽院士[3]將加速康復外科理論引入我國，并在臨床進行相應的結合與探索，獲得了較好的成效。肺癌主要的治療手段是進行外科手術，雖然手術可以切除腫瘤，但同時也會給病人的肺功能造成損害，機體功能會導致一系列的并發癥，如感染、呼吸衰竭等[4]，因此，在肺癌病人圍術期采取科學有效的護理措施具有重要意義。本研究總結國內外關于肺癌病人圍術期加速康復護理的最佳證據，旨為相關科室護理人員提供肺癌病人加速康復的循證依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

本研究的問題開發工具引用約翰-霍普金斯循證護理實踐(Johns-Hopkins Nursing Evidence-based Practice，JHNEBP)[5]，根據PIPOST構建模式，將臨床問題進行轉化，形成此次循證護理的初始問題。①目標人群(population，P)：確診肺癌的圍術期病人。②干預措施(intervention，I)：加速康復護理模式。③實施者(professional，P)：病區專業人員，包括病區護士。④結局(outcomes，O)：促進病人術后快速恢復，減少并發癥發生率，保證醫療質量及安全。⑤應用場所(setting，S)：包括相關病房。⑥證據資源的類型(type of evidence，T)：臨床指南、系統評價、臨床決策、專家共識、證據總結、文獻綜述及類實驗研究。

1.2 檢索策略

根據“6S”證據模型[6]，依據從上到下的原則，進行計算機證據檢索。檢索BMJ、Up To Date、PubMed、the Cochrane Library、MedLine、JBI 循證衛生保健中心數據庫、美國胸科協會、英國胸科協會、歐洲心胸外科協會網站(ESTS)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫內關于肺癌病人圍術期加速康復護理的所有臨床指南、系統評價、臨床決策、專家共識、證據總結、文獻綜述及類實驗研究。檢索時限為建庫至2021年5月1日。英文檢索式為：(lung cancer OR lung carcinoma OR lung neoplasm OR lung malignancy)AND (enhanced recovery after surgery OR fast-track surgery OR ERAS OR per-operative nursing OR intra-operative nursing OR post-operative nursing)AND (perioperat OR perioperative period)。中文檢索詞為：“肺癌”“肺部腫瘤”“加速康復”“快速康復”“圍術期”“護理”。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象，圍術期全身麻醉方式的肺癌病人；②涉及肺癌加速康復護理圍術期的研究，研究類型為臨床指南、系統評價、臨床決策、專家共識、證據總結、文獻綜述及類實驗研究。發表語種僅限于中文或英文。排除標準：無法獲取全文、文獻信息不全或文獻重復的研究或者以上證據的摘要、C級質量及以下的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

①臨床指南：采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[7]對指南進行獨立質量評價。②系統評價：根據系統綜述評價工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR )[8]對系統評價進行質量評價。③證據總結：追溯提取證據的原始文獻。④文獻綜述及隊列研究：采用約翰-霍普金斯護理循證實踐手冊對應的評價工具(evidence-based practice，EBP)(第3版)[9]對其進行質量評價。

1.5 文獻質量評價過程及證據匯總

由2名接受過系統循證培訓的評價員獨立參與完成文獻質量評價與分級，完成后進行交叉核對，如果雙方發生分歧，則與第3名評價員共同商討評定。有不同來源的證據結論發生沖突時，以循證證據優先、最新發表的權威文獻優先、高質量證據優先為原則。應用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014)[10]對納入的證據進行分級和評價，將整合后的最佳證據劃分為A級推薦或B級推薦(強推薦或弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經初步檢索共獲得相關文獻33篇，經過文獻篩選并排除不符合納入標準的文獻，最終納入文獻10篇[11-20]：BMJ 1篇，ESTS 1篇，Up To Date 1篇，MedLine 2篇，PubMed 4篇，CNKI 1篇。

2.2 納入研究的基本特征

共納入文獻10篇，包括臨床指南2篇[12-13]，系統評價3篇[11，15，17]，證據總結2篇[14，20]，文獻綜述2篇[16，18]，隊列研究1篇[19]，納入文獻的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

2.3.1 臨床指南

共納入2篇[12-13]臨床指南，文獻分別來源于Up To Date和ESTS，標準化百分比后指南的范圍和目的、指南呈現的清晰性、指南適用性、制定的嚴謹性以及編輯的獨立性得分均>60%，指南的牽涉人員、指南的適用性得分>30%予以納入。評價結果詳見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.3.2 系統評價

共納入3篇[11，15，17]系統評價，文獻來源于BMJ、MedLine和PubMed，評價結果詳見表3。

表3 系統評價的質量評價結果

2.3.3 證據總結

共納入2篇[14，20]證據總結，文獻來源于MedLine和CNKI。

2.3.4 文獻綜述

共納入2篇[16，18]文獻綜述，其文獻來源于PubMed，評價結果詳見表4。

表4 文獻綜述的質量評價結果

2.3.5 隊列研究

共納入1篇[19]隊列研究，其文獻來源于PubMed，評價結果詳見表5。

表5 隊列研究的質量評價結果

2.4 證據匯總

從術前宣教指導、營養指導、術前管理、肺功能檢查、心理護理、避免術中低體溫、麻醉后反應、疼痛管理、液體管理、警惕靜脈血栓栓塞癥(VTE)發生、尿路管理、肺功能康復鍛煉和早期活動13個方面形成19條肺癌病人圍術期加速康復護理的最佳證據。詳見表6。

表6 肺癌病人加速康復圍術期護理的最佳證據總結

3 討論

3.1 證據總結對我國加速康復外科護理的指導意義

本研究采用循證的方法匯總多方面證據，從術前宣教指導、營養指導、術前管理、肺功能檢查、心理護理、避免術中低體溫、麻醉后反應、疼痛管理、液體管理、警惕VTE發生、尿路管理、肺功能康復鍛煉和早期活動13個方面提供相對應的護理路徑方法，以期為循證護理實踐提供一些參考。在肺癌病人圍術期，加速康復外科護理無疑是最佳的恢復手段，從而減輕病人術后一系列的應激反應，并減少了并發癥的發生率，加速了病人康復預期并達到很好的康復效果、縮短住院時長，并節省了住院費用[21]。加速康復外科護理已明確成為一項能夠降低醫療成本，提升醫療質量，并改善外科康復環境的措施。本研究證據總結得出的推薦肺癌病人進行特定呼吸運動(縮唇呼吸、腹式呼吸)和快步走、呼吸操等方式。因此在實踐過程中可考慮開設特定的肺康復護理咨詢診室，準確評估病人的康復運動能力是進行加速康復外科護理中的重要環節。應結合臨床病人的實際情況加以應用，并定期對應用的證據進行效果追蹤，并判斷其應用效果。

3.2 證據在我國加速康復外科護理的應用過程需改進

本研究嚴格遵循循證過程，但納入的高質量文獻大部分為外文文獻[11-19]，可能存在選擇偏倚，建議各單位在應用最佳證據的時候，一定要對基線進行審查，充分考慮本單位應用的條件以及病人本人的意愿，對證據應用的效果應定期觀察和評估，以便制定出適合本單位的證據轉化及應用方案。因此，在證據轉化應用的過程中需動態反饋各方面的實際情況，持續評估改進，不斷提升加速康復外科護理的質量。

3.3 本研究的局限性

本研究只納入了中英文數據庫，其他文獻未收錄在內，可能會漏掉一些高質量的文獻；納入文獻總體質量均等，但仍有一些B級文獻，在今后研究中，應納入更多高質量文獻。未來可以開展更高質量的研究來豐富證據內容，為臨床路徑提供更深刻、廣泛的參考。

4 小結

本研究匯總了肺癌病人圍術期加速康復護理的最佳證據，為臨床問題的解決提供了循證依據，也在某些程度上完善了護理相關流程。在應用證據時，建議根據醫療機構和病人的真實情景，結合臨床實際情況，遵循個體化的原則，不斷更新獲取更高級別的證據，以期提高臨床護理質量。