紅花乙醇聯合特定電磁波對腫瘤術后PICC病人靜脈血栓的預防效果

黎容清，江岱琪，李紅麗，周小梅，黎建緒

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 530021

LI Rongqing,JIANG Daiqi,LI Hongli,ZHOU Xiaomei,LI Jianxu

Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China

中晚期腫瘤病人經外科手術后常需要進行放療及化療以鞏固療效[1-3]。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是常用的靜脈給藥途徑，但導管在使用過程中會發生一定并發癥，其中導管相關性靜脈血栓(CRT)是嚴重的并發癥之一[4]。據報道，有癥狀的CRT發生率為2.8%～48.8%，無癥狀的CRT發生率為23.5%～23.4%[5-6]。目前使用握拳活動、握力器鍛煉、手指操等不同活動方式預防PICC導管相關性血栓，發生率仍較高[7]。為進一步降低血栓發生率，我院自2019年6月起，在置管肢體握拳活動的基礎上，采用紅花乙醇外敷置管靜脈，同時給予特定電磁波照射，預防腫瘤外科術后病人PICC相關靜脈血栓，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①病人置管前上肢經彩色多普勒超聲檢查，排除血栓；②病人自愿參與研究，并簽署知情同意書，由我院置管中心專職置管護士采用超聲引導下置入PICC導管(巴德三向瓣膜，型號4Fr)；③置管后X線胸片檢查，確定導管末端位于上腔靜脈；④帶管60 d以上，在本院由經過培訓的護士進行導管維護；⑤置管時及帶管期間未使用抗凝劑；⑥由專人定時B超檢查置管是否形成血栓排除標準：①不愿參加本研究者；②病情變化放棄治療或不在本院行導管維護者；③凝血功能障礙者。本研究通過醫院PICC小組同意并經倫理委員會審核批準。

1.2 臨床資料

入選2019年6月—2020年6月在我院留置PICC導管后經血栓風險評估>19分，且放療同步化療腫瘤外科術后的病人122例，按隨機數字表法分組。對照組61例，男47例，女14例；年齡39～73(58.38±10.10)歲；頭頸部鱗癌術后17例，乳腺癌術后8例，肺癌術后9例，直腸癌術后15例，食管癌術后12例。觀察組61例，男46例，女15例；年齡40～72(57.75±10.31)歲；頭頸部鱗癌術后病人18例，乳腺癌術后7例，肺癌術后10例，直腸癌術后16例，食管癌術后10例。由研究護士在置管后未實施護理干預前，采用含7個一級指標、35個二級指標的《PICC相關靜脈血栓風險評估表》[8]，對置入PICC導管病人進行血栓風險評分，對照組評分19～31(25.92±3.02)分，觀察組評分19～30(25.86±2.77)分。兩組病種、性別、年齡、血栓風險分值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 護理干預

對照組予常規護理： ①置管后24 h穿刺口消毒、更換敷料1次，之后，紗布敷料48 h，透明敷料5～7 d更換1次，無針接頭每周更換1次。穿刺口使用2%碘伏消毒，自然待干后粘貼透明敷料，妥善固定外露導管。穿刺口滲血、滲液及敷料卷邊、松動、潮濕、污染等及時更換。每次使用導管前，用10 mL注射器回抽血，確保導管通暢。導管使用后，用生理鹽水脈沖式沖管后正壓封管。治療間歇期，每周維護導管1次。②置管后24 h開始，每天使用專用握力球進行置管肢體握拳鍛煉，握球力度以使球壓扁為宜，每次握拳5 s，松拳5 s，交替進行，持續10 min，每次2 h，每日5次，握拳鍛煉間歇期進行轉腕、翹掌、虎掌等功能鍛煉。③淋浴時置管部位戴專用防水套或用干毛巾及保鮮膜包裹，預防敷料被水浸濕。④置管肢體避免提5 kg以上重物，防止受壓、過度外展、甩手臂等劇烈活動。

觀察組在對照組常規護理的基礎上開展紅花乙醇聯合特定電磁波干預。置管后4 h，在置管靜脈穿刺口上方5 cm至鎖骨下靜脈全程血管皮膚投影區，敷以45%紅花乙醇(紅花6 g加入45%乙醇500 mL中浸泡7 d使用)棉片(以不滴藥為宜)，用保鮮膜覆蓋，距離皮膚20～30 cm的高度(根據病人溫度覺調整高度)，給予特定電磁波(TDP)照射(儀器為廣州市興榮宏貿易有限公司生產的仙鶴CQ-29P，300 W)，每次30 min，2次/日，連續照射14 d。每次照射結束后，繼續予45%紅花乙醇棉片敷置管靜脈，并用保鮮膜覆蓋30 min。

1.4 觀察指標

①凝血指標：采用日本東亞XT-1800I全自動血凝分析儀，檢測兩組置管前、置管后護理干預14 d時指標，包括血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)及凝血酶原時間(PT)。②血栓發生情況：置管后7 d、14 d、21 d、30 d、60 d采用德國PHILIPSie 3.3彩色多普勒超聲診斷儀，檢查置管上肢貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈及肱靜脈、橈靜脈、尺靜脈，觀察靜脈內有無實性回聲團塊。當置管側肢體或肩周、肩胛下、胸前壁出現酸脹、疼痛、腫脹等不適時，隨時行彩色多普勒超聲檢查以確診血栓。血栓確診后，按醫囑給予抗凝處理。血栓診斷標準[9]：CRT的超聲診斷標準為超聲探頭加壓時靜脈管腔不能完全壓癟，中心靜脈導管血管內看到實性回聲，彩色多普勒未檢測到血流，血流頻譜形態的期相性減弱或消失，流速曲線隨Valsalva動作變化的波形減弱或消失。癥狀血栓為當病人置管側上肢出現局部疼痛、腫脹、皮膚溫度升高、皮膚顏色發紺和淤斑等臨床表現，通過彩色多普勒超聲確診。無癥狀血栓為病人置管側肢體無任何臨床癥狀，僅在血管彩色多普勒超聲篩查中發現。③護理干預期間的不良反應：特定電磁波照射部位皮膚燙傷及乙醇過敏，皮膚發紅超過30 min未消退、水皰、皮疹、瘙癢。置管7 d后穿刺口仍有活動性出血。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 凝血功能(見表1)

2.2 血栓形成時間

置管后護理干預<7 d、7 d～<14 d、14～<21 d、21～<30 d、30～60 d內發生的癥狀血栓及7 d、14 d、21 d、30 d、60 d時由彩色多普勒超聲檢查發現的無癥狀血栓，對照組分別是0例、1例、2例、3例、5例，中位時間為 29 d；觀察組分別是0例、0例、0例、1例、2例，中位時間為42.5 d。血栓主要發生在置管后30～60 d，血栓發生的中位時間觀察組較對照組后移。

2.3 血栓及不良反應發生率

不良反應為皮膚發紅及穿刺口滲血，無水皰、皮疹、瘙癢發生，兩組血栓發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血栓及不良反應發生率比較 單位：例

3 討論

腫瘤病人PICC導管相關性靜脈血栓形成與性別、年齡、美國東部腫瘤協作組(ECOG)評分、置管史、置管靜脈、血管直徑、腫瘤原發灶、腫瘤臨床分期、白細胞計數、導管相關并發癥、腸外營養液的使用、高血壓、帶管時間等因素有關[10]，因而不同的病人PICC置管后靜脈血栓形成的風險等級不同。《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南》(2019版)指出，血栓應按風險等級分級處理[11]，《輸液導管相關靜脈血栓形成中國專家共識》臨床實踐推薦使用物理護理措施預防血栓的發生[12]。FIB、D-D指標是臨床常用的靜脈血栓監測指標[13]，FIB可增強紅細胞和血小板聚集性，使血液處于高凝狀態，導致血栓形成。有研究表明，FIB濃度與靜脈血栓發生率及嚴重程度密切相關[14]。D-D是繼發性纖溶激活的特異性標志物，其水平上升是體內高凝狀態及纖溶亢進的重要標志[15]，存在血栓形成及纖溶系統激活的可能。腫瘤外科術后病人，由于術前PICC置入，血管內膜損傷，術后臥床時間較長，體質虛弱，活動少，進食、進水少，血液黏稠度相對增加，PICC置入后，導管占據血管腔一定容積，血液進一步淤積。

有研究表明，冠心病病人經皮冠狀動脈介入治療后，因血管內皮損傷，血小板活化，微血栓形成和炎癥級聯反應等病理改變，出現氣短、乏力、情緒低下及血栓形成等的“虛在氣，留在瘀”中醫診斷癥狀，經益氣活血中藥聯合治療后，降低了病人心源性死亡、非致死性心肌梗死等主要終點事件[16]。因此，擴張血管，促進血液流動，降低血液高凝狀態是預防腫瘤病人PICC相關靜脈血栓的關鍵。紅花中羥基紅花黃色素A(hydroxy safflor yellow A，HSYA)可抑制血小板激活因子誘發的血小板聚集與釋放，競爭性地抑制血小板激活因子與血小板受體的結合，具有擴張血管、改善微循環和抑制血小板聚集、抗血栓的作用。黃酮類化合物紅花黃色素(safflor yellow，SY)和HSYA通過抗氧化作用調節一氧化氮合成、拮抗血小板激活因子(PAF)、調節免疫應答等途徑發揮抗炎作用[17]。紅花易溶于乙醇并浸出其有效成分，成為藥用紅花乙醇。

本研究顯示置入PICC導管4 h，將45%紅花乙醇敷于置管靜脈皮膚投影區，同時給予特定電磁波照射，連續14 d，結果顯示，對照組FIB及D-D較干預前升高，PT縮短；觀察組FIB、D-D較干預前降低，PT延長；觀察組干預后FIB、D-D較對照組降低，PT延長。護理干預后與干預前兩組間及組內比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示紅花乙醇外敷置管血管，聯合特定電磁波照射，熱療作用促進紅花中的紅花黃色素和羥基紅花黃色素A成分經皮膚吸收，從而促進血液循環，促進血管上皮生長，并一定程度上擴張血管，使血流速度加快，減少了血小板聚集，降低了血液的高凝狀態。腫瘤病人置入PICC 1個月內，血栓發生率最高為5.4%[18]。本研究結果顯示，觀察組血栓發生率為4.91%，多發生于導管置入后的30～60 d，血栓發生的中位時間為42.5 d，較對照組后移，表明紅花乙醇外敷置管靜脈聯合特定電磁波照射可以抑制血栓形成，延遲血栓發生時間，降低血栓發生率，可能與血液高凝狀態得到改善有關。由于D-D與PICC相關靜脈血栓關系密切[19]，觀察組發生血栓3例，可能與病人置管前D-D已處于較高水平有關，其中唯一1例癥狀血栓病人僅有置管上肢酸脹感，無腫脹、疼痛，穿刺口無血性滲出物，經導管輸液時液體點滴通暢，超聲檢查見置管貴要靜脈管壁與導管壁之間有串珠狀絮狀物填塞，探頭加壓時靜脈管腔不能被壓癟，且見實性回聲，靜脈管腔內血流信號充盈缺損，提示置管貴要靜脈不完全血栓形成。因此，不能僅憑置管上肢肉眼癥狀判斷有無血栓，要重視病人的主訴，及時給予超聲檢查確診血栓，及早抗凝處理。護理干預后觀察組PT雖然延長，但在正常范圍內，不增加穿刺口出血概率。9例病人置管7 d后穿刺口仍有活動出血，原因為病人上肢活動過度引起，局部換藥紗布加壓包扎后出血停止。不良反應原因為病人自行降低特定電磁波治療儀照射高度，熱力導致皮膚毛細血管擴張所致，未經處理休息30 min后皮膚發紅自行消退。加強巡視及病人宣教指導后，未再發生不良反應。

4 小結

綜上所述，腫瘤病人PICC置管后，先行血栓風險評估，根據風險評估的結果，在常規護理基礎上，采用紅花乙醇外敷聯合特定電磁波照射，能降低病人血液高凝狀態，延遲血栓發生時間，降低血栓發生率，且不良反應發生率較低。