職工長期護理保險籌資責任分擔動態調整機制研究
——以青島市為例

陳 凱, 趙 娜, 焦 陽

(東北大學 工商管理學院,遼寧 沈陽 110169)

0 引言

現階段護理資金來源依附于醫療保險的長期護理保險制度，對于新制度試點開展和推廣意義重大[1]。隨著人口老齡化的加重和護理成本的提高，這種籌資模式會對醫保資金產生擠占風險，優化籌資責任迫在眉睫。為長期護理保險提供財政補貼是政府介入該領域并發揮引導作用的主要方式[2]。對保費進行補貼要比直接補貼給家庭或護理服務提供者等措施的效果好[3]。過度的財政補貼會給政府帶來沉重的財政壓力，日本為了保證制度可持續發展，進行了多次以提高個人責任為核心的“開源節流”式的制度改革，以緩解財政負擔[4]。為了避免籌資和補貼標準調整的短期性和隨意性，青島市在長期護理保險籌資過程中應建立起制度化和規范化的責任分擔動態調整機制。一些學者針對如何實現長期護理保險長期籌資與財政補貼問題做了大量研究[5～7]，但現有文獻主要針對籌資比例和財政補貼進行了粗略估計，缺乏對長期護理保險籌資過程中個人和政府責任分擔動態調整機制進行的系統性分析。本文以災難性支出發生率為參照指標，結合適度保障水平理論，試圖綜合考慮上述多種因素建立職工長期護理保險基金運行系統動力學模型，研究籌資責任分擔動態調整問題，期望可以為推進職工長期護理保險籌資責任分擔機制優化提供政策啟示。

1 籌資責任分擔動態調整機制構建

1.1 籌資責任分擔動態調整機制的理論分析

本文從調整頻率、調整時機和調整幅度三個維度構建籌資責任分擔動態調整機制。調整頻率為每年年初調整一次。調整時機的選擇主要取決于制度所要達到的“風險共濟”這一政策目標[8]。本文基于適度保障水平理論和災難性支出發生率指標確定調整目標。基本思路是：首先，基于適度保障水平理論和災難性支出發生率指標構建職工長期護理保險適度水平模型，用以確定適度保障水平區間，將適度保障水平上下限均值作為目標保障水平；然后，根據目標保障水平下的基金支出需求，確定基金收入要達到的期望目標；最后，根據財政補貼前的基金收入與目標保障水平下的基金收入期望目標之間的偏差，測算調整幅度問題，即每次調整中財政補貼力度的大小。

1.2 目標保障水平模型構建

借鑒穆懷中[9]對社會保障水平系數模型的建模思想，把“人均工資水平”作為中間變量，將長期護理保險保障水平系數定義為S=SL/G=(SL/W)×(W/G)，其中，S表示職工長期護理保險保障水平系數，SL表示職工人均基金支出額，G表示人均國內生產總值，W表示人均工資水平。借鑒李亞青[10]對災難性支出發生率CPHi(i=1,2)的定義，將災難性支出發生率定義為“人均自費護理支出與人均工資的比值”，CPH1和CPH2分別表示災難性支出發生率的上限和下限。用O表示人均自費護理支出，將災難性支出發生率定義為CPHi=O/W。最終，將長期護理保險適度保障水平模型提煉為:

(1)

適度保障水平上下限取決于災難性支出發生率的設定。借鑒大多數學者對醫療保險適度水平的定義[11]，本文將災難性支出發生率上限和下限分別設定為15%和40%，將與此對應的保障水平系數作為適度水平的上限和下限，并將上下限適度水平的均值作為目標保障水平。本文將共付率設定為10%，即適度保障水平上限最高為90%。

2 籌資責任分擔動態調整機制系統動力學模型構建

根據青島市職工長期護理保險基金系統運行的內在結構，結合目標保障水平模型，構建職工長期護理保險籌資責任分擔動態調整系統動力學模型。

2.1 人口演化模型

(2)

2.2 基金運行模型

(3)

(4)

公式(3)中基金運行規律的作用主要在于體現是否需要財政補貼，并作為補貼力度的一項決策依據；公式(4)中基金運行規律主要體現了財政補貼后基金運行的收支平衡關系。

(1)財政補貼前的基金收入

在沒有財政補貼的情況下，第t年的基金收入為:

IRt=PBt×β1+Bt-1×20%+EIPt×β2

(5)

(2)基金收入期望目標

基于前文理論分析，第t年的目標保障水平可以表示為：

OLt=[(Ct/Wt-15%)×(Wt/Gt)+

(Ct/Wt-40%)×(Wt/Gt)]/2

(6)

其中：OLt表示第t年的目標保障水平；Ct表示第t年的人均護理費用；Wt表示第t年的人均工資水平；Gt表示第t年的人均國內生產總值；(Ct/Wt-15%)×(Wt/Gt)為適度保障水平的上限，當其高于90%時，取值90%；(Ct/Wt-40%)×(Wt/Gt)為適度保障水平的下限。將前文所述目標保障水平下的基金支出需求作為籌資過程中的基金收入期望目標，表示為：

(7)

(3)財政補貼決策

(8)

籌資責任分擔動態調整的實質是逐步提高保障范圍過程中，在適當提高個人籌資責任增加基金收入基礎上，以財政補貼手段消除目標保障水平與實際保障水平之間的偏差。隨著社會經濟發展和系統運行，系統內相互關聯的各個變量也會發生相應變化，從而形成一個具有多重反饋特征的長期護理保險制度運行復雜閉環系統。為了更清晰地展示系統中各個變量間的關系，筆者繪制了職工長期護理保險籌資責任分擔動態調整系統動力學模型(圖1)。

3 籌資責任分擔調整方案及參數設置

3.1 籌資責任分擔調整方案的提出

籌資責任分擔調整的目的在于制度全面推廣過程中避免對醫療保險資金產生過多依賴，故本文主要考慮個人繳費比例和個人賬戶劃轉比例逐步提升的調整方案，且不考慮未來財政可持續能力，直接測算保障范圍逐漸擴大情況下的個人責任和財政補貼分擔調整情況。根據青島市職工長期護理保險制度的階段性特征，考慮未來可能的政策方向，提出下述兩種籌資責任優化調整方案：

方案1維持現階段職工醫療保險2%的個人繳納比例不變，根據醫保個人賬戶0.2%的代扣比例，以后每年提升0.1個百分點，直到2026年醫保個人賬戶代扣比例達到1%，并維持這一水平至以后各年；根據現階段10%的保障范圍，每年提升10個百分點，到2028年實現長期護理保障全覆蓋。

方案2維持現階段職工醫保個人賬戶代扣比例0.2%不變，將醫療保險個人繳納比例每年提升0.2個百分點，到2029年個人繳納比例達到4%，并維持這一水平至以后各年；根據現階段10%的保障范圍，每年提升10個百分點，到2028年實現長期護理保障全覆蓋。

3.2 參數設置

本文以2018年為基年，以青島市社會經濟發展實際數據為依據進行參數設置，將2019年作為測算起點，2050年作為結束時點。借鑒張鵬飛和仇雨臨的人口參數設置方法[12]，根據青島市第六次人口普查數據中按年齡組劃分的人口數量、性別比和人口生命表，測算以后各年分年齡的人口數量，所得人口總數量與青島市的實際人口總數量較為接近(限于篇幅本文不做展示，感興趣的讀者可以向作者索要)，表明人口模型與參數設置能夠模擬現實人口系統的演化規律。本文將該模型測算的2018年各年齡人口數量作為人口參數的初始值。假設青島市育齡女性的生育率服從全國育齡婦女的生育比例，采用從國家統計局摘取的不同育齡女性的生育率作為參數計算新增人口數量。引入人口政策因子，分別測算不同生育政策下的人口演化情況及對財政補貼動態調整機制產生的影響。將中國保監會發布的最新版經驗生命表作為本文的死亡率數據。假設青島市勞動參與符合全國勞動力供給情況，借鑒王金營的研究成果進行推算[11]，2018年青島市的勞動參與率為74.4%，并以每年0.2個百分點下降。過去幾十年青島市在城鎮化建設中取得了巨大成就，考慮到全國城市逐漸從增量擴張進入到存量優化的大趨勢，假設預測年度內青島市的城鎮化率維持在2018年74.12%的水平不變。根據青島市統計局公布的統計年鑒數據顯示，2018年青島市人均GDP為128459元，職工醫保個人繳費基數為68197元，在崗職工工資總額為2251.7億元。根據《青島市社會醫療保險辦法》和《青島市長期護理保險暫行辦法》規定，職工醫保統籌基金劃轉比例為0.5%、醫保個人賬戶代扣比例為0.2%、醫保統籌基金單位繳納比例為9%、醫保統籌基金個人繳納比例為2%；醫保基金劃入個人醫保賬戶比例取四類參保群體計入個人醫保賬戶比例均值2.93%。筆者借鑒李亞青住院率和人均醫療費用的測算方法[10]，根據青島市社會保險事業局信息統計與標準化管理處的公開信息，測算本文的住院簽約率為5.2%，人均住院醫療費用為8621.31元/年。人均住院醫療費用增長受參保人口住院治療需求增加和醫療技術進步引致費用上漲兩方面因素的綜合影響，借鑒張夢瑤的測算思路，將測算期間的人均住院費用增長率設定為12%[13]。1987年至2018年，青島市城鎮就業單位平均貨幣工資的年均增長率為13.26%，平均實際工資的年均增長率為7.63%，由于工資增長率在多種宏觀經濟因素的影響下并不一定能夠持續保持這樣的增速，借鑒勞動部課題組的研究成果，將工資增長率設定為8%。1978～2018年間，青島市人均GDP增長率為10.63%，在2010年以前，處于迅猛增長時期，在2010年最高達到14.4%后穩定持續回落。考慮到預測周期較長，以及新常態下我國經濟增長趨勢放緩，筆者借鑒李姍姍的研究思路并結合青島市經濟發展水平[14]，在測算中假設2019～2030年GDP增長率為6%，2031～2040年GDP增長率為4.5%；2041～2050年GDP增長率為3%。借鑒浙江大學米紅教授團隊和Cepar-UNSW研究團隊對青島市24000個長期照料微觀樣本的調查，按照每周三天服務計算，將人均護理費用為設定為64934元/年[15]。目前，缺乏對青島市失能率的統計數據，本文將中國老年人失能率作為替代指標值，借鑒丁華和嚴潔[20]的測算結果，失能率指標設定為12.99%。

4 籌資責任分擔調整結果分析

本文分別在護理費用增長率為8%、9%、10%、12%、15%和20%水平下，測算了不同方案下個人和政府在長期護理保險籌資過程中的責任分擔動態調整。

4.1 目標保障水平測算結果

目標保障水平變化依賴于人均護理費用、人均工資水平和人均GDP的動態變化。依據上述因素的動態變化情況，得到了不同護理費用增長率條件下的適度保障水平區間和目標保障水平。限于篇幅，筆者僅列出了護理費用增長率為8%情形下的適度保障水平區間(圖2)。當護理費用增長率為8%時，各年度適度保障上下限水平增長較為平穩，2044年適度保障水平上限達到共付率約束下的最高水平90%，此時，適度保障水平下限和目標保障水平分別為62%和76%。適度保障水平下限和目標保障水平在2050年達到最高，分別為82%和86%，均低于青島市現行的待遇保障水平，預測年度內的保障水平上下限年均區間為(47.12%，65.44%)。隨著護理費用增長率提高，適度保障上下限水平增長速度加快，在護理費用增長率為9%、10%、12%、15%和20%時，適度保障水平上限達到“天花板”的時間分別為2040年、2035年、2031年、2027年和2024年，適度保障水平區間分別提升至(59.07%，71.75%)、(66.30%，75.80%)、(74.26%，80.48%)、(79.92%，83.89%)、(83.83%，86.26%)。為更清楚地展示這種區別，六種護理費用增長率條件下的目標保障水平變化情況如圖3所示，護理費用增長率越高，目標保障水平增長速度越快。這表明在護理費用增長緩慢的情況下，人們有足夠能力通過家庭化解長期護理風險，而不必過多依靠政府提供的長期護理保障；在護理費用增長較快的情形下，如果要讓長期護理保險達到應有的制度目標，想將災難性支出發生率控制在一定范圍內，不能盲目依賴待遇水平的提高，而是應當在提高資金使用效率等方面下功夫。

4.2 不同方案下的財政補貼動態調整結果

限于篇幅，筆者僅列出了方案1的測算結果。方案1中，制度運行初期，由于保障范圍狹窄，且個人籌資責任逐步提升，基金收入在不需要財政補貼的情況下，就能夠完全滿足目標保障水平下的待遇支出(表1)。在護理費用增長率8%的情形下，當保障范圍擴大至80%時，基金收入期望目標與財政補貼前的基金收入之間出現偏差，需要在政府干預下才能夠實現基金收支平衡。在其他護理費用增長率情形下，分別在保障范圍提升至60%、60%、50%、40%和30%時開始需要財政補貼才能夠實現基金收支平衡。

表1 方案1不同護理費用增長率情形下個人責任和人均財政補貼動態調整(單位：元)

實現制度全覆蓋之前，即使個人責任在籌資過程中不斷增大，在保障范圍擴張和護理費用增長的雙重作用下，財政補貼在人均籌資中的占比增長依然較快。護理費用增長率越高，財政補貼在人均籌資中占比的增長速度越快(圖4)，2028年以前，六種護理費用增長率情形下，財政補貼占比分別以每年約4.94%、5.93%、6.72%、7.82%、8.69%和9.15%的速度快速增長；2028年以后，財政補貼占比則分別以每年約0.90%、0.84%、0.74%、0.56%、0.40%和0.33%的速度緩慢增長。這是因為隨著護理費用增長，家庭化解長期護理風險的能力相對降低，需要政府提供更多幫助，因此目標保障水平提高，對基金支出和財政補貼需求相應增加。2028年前青島市長期護理保險為了實現全覆蓋，需要逐年提高保障范圍，為了達到目標保障水平，財政補貼占比增長速度較快，一旦實現制度全覆蓋，財政補貼占比增長速度趨于穩定。這是因為在提高保障范圍過程中，基金支出需求快速增加，個人籌資責任提升帶來的基金收入增量，無法彌補需求增加導致的基金支出增量，二者缺口需要財政補貼給予彌補，待實現制度全覆蓋，籌資水平和待遇人數增長均趨于穩定。

5 敏感性分析

人口政策通過影響出生率直接影響未來人口結構和長期護理保險基金長期精算平衡，是當下學術界和政策制定者普遍關心的問題。待遇水平在很大程度上影響了目標保障水平，繼而影響了長期護理保險基金期望收入和支出狀況。未來人口政策改變和待遇水平調整具有不確定性，為了給決策者提供更多參考，分別考察了這兩個因素變動對預測結果的影響。

5.1 人口政策改變

在前文測算中，筆者采用了現行人口政策(人口政策因子為1)下各年齡女性的生育率數據，考慮到人口老齡化的現實情況和未來我國可能實行刺激人口增長的人口政策取向，在其余因素保持不變的情況下，將人口政策因子調整至1.5，再按上述步驟進行測算，得出了一系列新結果。限于篇幅，僅展示方案1的部分結果。結果顯示，在人口政策改變最初幾年，人均財政補貼與財政補貼占比不隨人口政策變化而變化。一方面是因為人口政策因子提高初期，雖然新出生人口和人口總量增加了，但是勞動年齡人口并未隨之增加，參保人口規模改變滯后于人口政策改變；另一方面是因為在保障范圍較窄時，不需要財政補貼干預就能實現基金收支平衡。與制度實現全覆蓋完成的時點密切相關，從2028開始，隨著刺激人口增長政策的實施，人均財政補貼逐年遞增(表2)。財政補貼占比也表現出了同樣的變化趨勢，圖5僅展示了護理費用增長率8%和20%條件下實行不同人口政策時的財政補貼占比變化。護理費用增長率越高，財政補貼占比提升幅度越小，在六種護理費用增長率情形下，財政補貼占比平均提升幅度分別為2%、1.36%、1.02%、0.64%、0.36%和0.15%。可見，實行刺激人口增長的政策并不能減輕長期護理保險基金支付壓力和政府財政補貼壓力。

表2 不同護理費用增長率情形下的財政補貼動態調整(人口政策因子=1.5)

5.2 待遇水平改變

考慮到青島市目前的待遇水平可能偏高，未來報銷比例可能下調，為此，筆者將共付率調整為30%，即適度保障水平上限調整至70%，其他參數值不變，對兩個方案下的財政補貼問題進行了新的預測。對比表3和表1可以看出，待遇水平降低使人均財政補貼額度明顯降低，在一定程度上能夠減輕政府的財政壓力。從整體的財政補貼占比來看(圖6)，財政補貼在長期護理保險籌資中依然占有很大比重。護理費用增長率水平較低時，待遇水平降低對財政補貼占比幾乎不產生影響，而在長期內，隨著待遇水平的降低，財政補貼占比明顯降低。護理費用增長率水平較高時，則表現出了不同的規律，在制度實現全覆蓋時點前后，隨著待遇水平的降低，財政補貼占比出現了短暫而小幅度的降低；而在長期內，財政補貼占比并未因待遇水平高低表現出差異。

表3 不同護理費用增長率情形下的財政補貼動態調整(待遇水平=70%)

6 結論

在制度試點到全面推廣過程中，長期護理保險能否建立起科學合理的個人責任和財政補貼分擔動態調整機制，直接關系到籌資機制穩定性和整個體系的可持續發展。筆者梳理了青島市職工長期護理保險制度運行的因果關系，結合適度保障水平理論和災難性支出發生率指標建立職工長期護理保險目標保障水平模型，最終構建了職工長期護理保險基金運行動態復雜系統。以提高個人籌資責任為核心，分別設計了提高醫保個人賬戶向長期護理保險基金的劃轉比例和提高個人醫保繳納比例兩種籌資責任優化方案，仿真研究了不同方案下個人和政府的籌資責任分擔情況，得出了一系列有啟示意義的結論：(1)得到不同護理費用增長率情形下的適度保障水平區間和目標保障水平。在護理費用增長率分別為8%、9%、10%、12%、15%和20%的情形下，這一區間分別為(47.12%， 65.44%)、(59.07%，71.75%)(66.30%，75.80%)、(74.26%，80.48%)、(79.92%，83.89%)和(83.83%，86.26%)，從而確定了制度的目標保障水平以及財政補貼的干預空間。(2)對不同調整方案進行仿真模擬，得出了一系列有政策參考價值的籌資責任分擔調整結果。以護理費用增長率 12%為例，在制度實現全覆蓋之前，方案1財政補貼占比以每年7.82%的速度增長，方案2財政補貼占比以每年8.12%的速度增長；在制度實現全覆蓋后，方案1和方案2中政府的籌資責任分別以每年0.56%和0.50%的速度緩慢增長。(3)分別基于不同的人口政策和待遇水平進行了敏感性分析，發現實行刺激增長的人口政策并不能減輕長期護理保險基金支付壓力和政府財政補貼壓力；待遇水平降低使人均財政補貼額度明顯降低，但是財政補貼在人均籌資的占比依然處于較高水平。