內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔患者的臨床效果

鄭由周，王翠云，沈潔

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院消化內(nèi)科 (福建福安 355000)

內(nèi)痔位于齒狀線以上，患者多伴有出血及脫出等表現(xiàn)，對(duì)其身心健康及生命質(zhì)量影響較大。保守治療雖能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，且大部分內(nèi)痔脫出患者治療后無明顯效果[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)與內(nèi)鏡下套扎術(shù)是治療內(nèi)痔常用的微創(chuàng)術(shù)式，前者的特點(diǎn)為術(shù)中將患者的直腸黏膜環(huán)形切除，形成環(huán)形切口，但可誘發(fā)出血等并發(fā)癥；后者具有視野清晰、操作靈活等優(yōu)點(diǎn)，可減少對(duì)患者周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷[2-3]。鑒于此，本研究旨在探討內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年6月我院收治的100例內(nèi)痔患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例。試驗(yàn)組男29例，女21例；年齡22～76歲，平均(57.37±4.41)歲；內(nèi)痔分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期20例，Ⅳ期15例；合并癥，糖尿病11例，高血壓13例。對(duì)照組男32例，女18例；年齡20～75歲，平均(57.42±4.36)歲；內(nèi)痔分期，Ⅱ期12例，Ⅲ期21例，Ⅳ期17例；合并癥，糖尿病10例，高血壓15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《痔診斷和治療指南》[4]中內(nèi)痔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)肛門鏡檢查證實(shí)為Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔；治療依從性較高；認(rèn)知功能正常；無精神疾病；經(jīng)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受PPH、內(nèi)鏡下套扎術(shù)；凝血功能障礙；嚴(yán)重肝、腎功能不全；合并混合痔或外痔；合并直腸癌等惡性腫瘤。

1.2 方法

術(shù)前，協(xié)助所有患者完善各項(xiàng)檢查，并向患者講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)；術(shù)前禁水4 h、禁食8 h；術(shù)前一晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，完成腸道準(zhǔn)備工作；術(shù)中全程監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)生命體征，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚及肛管。

對(duì)照組采用PPH治療：選用HDG型吻合器(常州市海達(dá)醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行手術(shù)；患者取俯臥位，行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾后，利用透明擴(kuò)肛器(廣州市邦善醫(yī)療器械有限公司，型號(hào) 中號(hào))確定齒狀線位置，用0號(hào)絲線在痔上約30 mm處做直腸黏膜下荷包縫合；然后于荷包線以上置入環(huán)切吻合器，荷包收緊后打結(jié)，經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線引出；適當(dāng)牽引縫線，不斷旋緊吻合器，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器并閉合約30 s，吻合器旋開并退出；檢查吻合口閉合情況，若存在出血，用吸收線進(jìn)行“8”字縫合止血。

試驗(yàn)組采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療：選用cook食管靜脈曲張?zhí)自?威爾遜-庫(kù)克醫(yī)學(xué)公司，型號(hào) MBL-U-10)、胃鏡(日本Olympus公司，型號(hào) Q-260型)進(jìn)行手術(shù)；患者取左側(cè)臥位，按照胃鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的方法治療；潤(rùn)滑肛門，經(jīng)肛門緩慢插入胃鏡，注氣擴(kuò)張直腸腸管；通過倒鏡的方法觀察肛竇部位的內(nèi)痔，暴露痔核及齒線；待胃鏡前端透明帽360°全面接觸需套扎內(nèi)痔后，啟動(dòng)吸引器，設(shè)置負(fù)壓為8～13 kPa，向透明帽內(nèi)吸入需要套扎的內(nèi)痔；行持續(xù)吸引，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)多環(huán)套扎器柄，待套圈放出時(shí)，完成套扎；松開內(nèi)鏡吸引鈕，注入空氣，撤回內(nèi)鏡，釋放已套扎內(nèi)鏡；若有多個(gè)內(nèi)痔，重復(fù)上述操作治療。

術(shù)后，兩組均常規(guī)應(yīng)用抗生素治療；術(shù)后6 h采用流質(zhì)飲食，禁吃刺激性食物，保持大便通暢；每日便后以1粒肛泰栓納肛，同時(shí)觀察是否出現(xiàn)便血；出院后，每周門診復(fù)查至完全愈合；術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)臨床效果：依據(jù)《痔診斷和治療指南》中內(nèi)痔的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，痊愈，經(jīng)治療，患者無疼痛、無便血，痔核脫落；有效，經(jīng)治療，患者存在輕度疼痛，存在便血，痔核脫落；無效，經(jīng)治療，患者痔核未脫落；總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度[5]：術(shù)后24、72 h，分別采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組疼痛程度，分值為0～10分，評(píng)分越高表明疼痛越劇烈。(3)康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況：術(shù)后，兩組均隨訪6個(gè)月，記錄肛門狹窄、肛緣水腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床效果比較

2.2 術(shù)后疼痛程度及康復(fù)指標(biāo)

試驗(yàn)組術(shù)后24、72 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分及康復(fù)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

痔屬于肛管直腸的良性疾病。近年來，隨著人們生活習(xí)慣及工作狀態(tài)的改變，痔的臨床發(fā)病率不斷升高。在肛門直腸疾病中，痔的發(fā)病率高達(dá)80%。內(nèi)痔治療方法較多，主要包括增加纖維飲食攝入量、坐浴、局部應(yīng)用栓劑等；針對(duì)采用上述方法治療無效的患者，可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療內(nèi)痔患者可快速消除其臨床癥狀，降低其復(fù)發(fā)率，但選用何種手術(shù)以提高治療的安全性及有效性是臨床研究的重點(diǎn)[6]。

外剝內(nèi)扎術(shù)是治療內(nèi)痔患者的經(jīng)典術(shù)式，具有治療費(fèi)用低廉、近期效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)對(duì)肛墊及齒線的破壞較大，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者疼痛明顯，且肛緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。近年來，隨著臨床上對(duì)痔發(fā)病機(jī)制及肛管結(jié)構(gòu)認(rèn)知的不斷加深，痔的治療方法更趨向微創(chuàng)、無痛及安全。內(nèi)鏡下套扎術(shù)、PPH是目前臨床上治療內(nèi)痔患者的兩種常用微創(chuàng)術(shù)式。PPH是基于肛墊學(xué)說的一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中采用吻合器對(duì)齒狀線上的直腸黏膜及部分黏膜下組織進(jìn)行環(huán)形切除，可對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)[8-9]。但PPH向上懸吊下移的肛墊，有利于恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，同時(shí)不切除具有靜息閉合肛管作用的肛墊組織，可保留正常的齒狀線及肛墊，有利于降低患者術(shù)后肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是在患者清醒的狀態(tài)下進(jìn)行的，對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)無影響，患者的疼痛程度較輕；該術(shù)式采用倒鏡的方法進(jìn)行，具有定位準(zhǔn)確、操作靈活等優(yōu)點(diǎn)；術(shù)中采用膠圈結(jié)扎痔核根部，可對(duì)內(nèi)痔血管進(jìn)行壓迫，有利于降低痔供血量，促使其缺血壞死；術(shù)后，待黏膜肌層纖維粘連、痔核脫落后，肛墊的位置可逐漸上移，直腸下段的正常結(jié)構(gòu)也得以恢復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后24、72 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)與PPH治療內(nèi)痔患者的效果相當(dāng)，術(shù)后患者復(fù)發(fā)率均較低，但與PPH相比，采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔患者的住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均更短，術(shù)后疼痛程度更輕，相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，有利于促進(jìn)患者早期恢復(fù)，提高其圍手術(shù)期舒適度。需注意的是，本研究中的樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，可影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，后期仍需進(jìn)行大樣本量研究，并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察，進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔患者的近期及遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔患者安全可行，術(shù)后患者疼痛輕微，康復(fù)速度快且并發(fā)癥少。