熱塑頭頸肩體膜固定技術(shù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者重復(fù)擺位精度的影響

陳明東，王凱，吳彬，吳燕斌

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院放療科 (福建福州 350025)

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見(jiàn)惡性腫瘤。放療是接受乳腺癌改良根治術(shù)后患者的常用治療方案。調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是一種高精度的放療方法，在保護(hù)患者正常組織、提高腫瘤控制率方面效果確切，但其效果與患者治療時(shí)的體位及體位固定方法密切相關(guān)[1-2]。由于乳腺屬于活動(dòng)度較大的體表器官，故目前針對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者采用何種體位固定技術(shù)尚無(wú)確切的定論[3]。在使用真空墊對(duì)放療患者進(jìn)行體位固定時(shí)，首先將真空墊充氣，然后使患者仰臥于真空墊上，調(diào)整真空墊，使其與患者肢體貼合，然后負(fù)壓抽氣使真空墊硬化定型，操作簡(jiǎn)便且可重復(fù)使用；但由于真空墊表面不光滑，難以保證清潔到位，若真空墊漏氣，難以被發(fā)現(xiàn)，且會(huì)對(duì)定位精度造成影響。與真空墊等其他固定裝置相比，熱塑頭頸肩體膜固定技術(shù)可減小由于患者呼吸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的定位誤差，已被用于胸部及腹部腫瘤患者的體位固定中。鑒于此，本研究旨在探討熱塑頭頸肩體膜固定技術(shù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者重復(fù)擺位精度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月于我院行乳腺癌改良根治術(shù)后放療的120例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60例。試驗(yàn)組年齡34～78歲，平均(61.28±4.31)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～27.0 kg/m2，平均(22.51±1.02)kg/m2；左側(cè)26例，右側(cè)34例。對(duì)照組年齡31～78歲，平均(61.23±4.34)歲；BMI 18.0～27.5 kg/m2，平均(22.49±1.04)kg/m2；左側(cè)24例，右側(cè)36例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女性,初次接受放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受IMRT；其他惡性腫瘤病史；嚴(yán)重感染；精神疾病或認(rèn)知功能異常，無(wú)法正常交流。

1.2 方法

對(duì)照組采用翼形板(美國(guó)ARMSHUTTLETM，型號(hào) AQUAPLAST/Q-Fix Systems)、真空墊(上海戈瑞醫(yī)療科技開(kāi)發(fā)有限公司，型號(hào) GY-BV)固定體位：操作者首先將翼形板放置在治療床上，并在翼形板內(nèi)平鋪真空墊，協(xié)助患者仰臥于真空墊上，雙手上舉，握住手柄，伸直并攏下肢；操作者記錄患者的頭枕、手柄孔徑位置，真空袋抽真空后完成CT掃描。

試驗(yàn)組采用熱塑頭頸肩體膜(廣州科萊瑞迪醫(yī)療器械有限公司，型號(hào) R460VT)固定技術(shù)固定體位：操作者依據(jù)患者身體狀況及治療需求選取適宜頭枕，采用常規(guī)熱塑頭頸肩面膜固定；將患者患側(cè)上臂抬起并從熱塑頭頸肩面膜的肩部圓孔處伸出，然后置于頭頂，健側(cè)手臂自然下垂；隔天熱塑膜收縮成型后，完成CT掃描。

醫(yī)師使用紅色記號(hào)筆標(biāo)出兩組患者的3組激光線“+”在胸部皮膚或熱塑體膜投影點(diǎn)的交點(diǎn)，并作為定位中心，從頭頂至肝臟下緣掃描，向Philips Pinnacle3 9.0計(jì)劃系統(tǒng)上傳定位圖像；由2名副主任以上職稱醫(yī)師對(duì)靶區(qū)進(jìn)行勾畫，完成放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，均采用IMRT技術(shù)并確認(rèn)，于CT模擬機(jī)上校位，移動(dòng)定位中心至計(jì)劃中心，于計(jì)劃中心采用紅色記號(hào)筆標(biāo)記出3個(gè)“*”作為治療中心。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組擺位誤差及擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差。擺位驗(yàn)證：患者依據(jù)定位時(shí)的體位仰臥于Elekta Synergy直線加速器治療床上，將激光線對(duì)準(zhǔn)計(jì)劃中心，利用加速器自帶的千伏錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)掃描，獲取一組校正前的X線容積圖像，并由MCision系統(tǒng)對(duì)定位CT圖像、CBCT圖像進(jìn)行自動(dòng)骨性配準(zhǔn)；將患者的實(shí)際等中心位置、治療計(jì)劃等中心位置在X、Y、Z軸方向上的三維平移誤差及繞X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)形成的相應(yīng)旋轉(zhuǎn)擺位誤差在俯仰方向RX(PITCH)、左右旋轉(zhuǎn)方向RZ(YAW)、滾動(dòng)方向RY(ROLL)自動(dòng)顯示，當(dāng)線性誤差≤3 mm、旋轉(zhuǎn)誤差≤2°時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行IMRT治療，且不進(jìn)行位置糾正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差測(cè)量情況

兩組均每周進(jìn)行1次擺位測(cè)量，均測(cè)量5次，每組完成CBCT掃描300次。

2.2 擺位誤差

試驗(yàn)組在Z軸的擺位誤差小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在X、Y軸方向上的擺位誤差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組擺位誤差比較

2.3 擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差

試驗(yàn)組在ROLL方向上的擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在PITCH、YAW方向上的擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差比較

3 討論

放療是臨床上對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行局部與區(qū)域治療的重要方法。IMRT可促使放療劑量均勻分布在患者乳腺的上、下部分，并對(duì)其同側(cè)的肺、大血管及心臟進(jìn)行保護(hù)，避免其受到過(guò)量照射，故該技術(shù)的劑量學(xué)及生物學(xué)特征較佳[4-5]。在對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者進(jìn)行IMRT時(shí)，需進(jìn)行多次擺位治療，但由于乳腺器官具有較大的活動(dòng)性，固定時(shí)的重復(fù)性較差，極易出現(xiàn)擺位誤差及器官內(nèi)移動(dòng)，導(dǎo)致放療劑量的分布情況改變，甚至造成漏靶，故體位固定方法的選擇對(duì)提高乳腺癌根治術(shù)后患者行放療時(shí)的擺位精度，降低放療擺位誤差至關(guān)重要。

目前，真空墊技術(shù)在臨床上的應(yīng)用已較為成熟，并已在體部腫瘤放療中得到廣泛應(yīng)用。但用真空墊技術(shù)對(duì)乳腺癌根治術(shù)后放療患者進(jìn)行體位固定時(shí)，無(wú)法保障患者的胸廓處于水平位置，且對(duì)肥胖患者的固定效果一般；同時(shí)，由于真空墊的體積大，易發(fā)生漏氣及變形現(xiàn)象，會(huì)影響其正常使用及保存放置[6]。熱塑膜體位固定技術(shù)起初被用于頭頸部腫瘤患者的放療中，固定性較好。近年來(lái)，熱塑膜體位固定技術(shù)已開(kāi)始被應(yīng)用于胸腹部腫瘤患者的放療中，具有限制患者呼吸幅度及固定性良好等優(yōu)點(diǎn)，有利于提高患者定位及擺位的穩(wěn)定性和重復(fù)性，對(duì)肥胖患者也能達(dá)到良好的固定效果[7-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組均每周進(jìn)行1次擺位測(cè)量，均測(cè)量5次，每組共完成CBCT掃描300次；試驗(yàn)組在Z軸的擺位誤差小于對(duì)照組，在ROLL方向上的擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在X、Y軸方向上的擺位誤差及在PITCH方向、YAW方向上的擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)，熱塑頭頸肩體膜固定技術(shù)可有效限制乳腺癌患者的呼吸幅度，縮小患者上半身不自主活動(dòng)的空間，起到良好的塑形固定作用，提高其擺位精度。需注意的是，由于本研究納入的病例數(shù)較少，可對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定的影響，故后續(xù)仍需進(jìn)行大樣本量、多中心對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)熱塑頭頸肩體膜固定技術(shù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者重復(fù)擺位精度的影響，并指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，熱塑頭頸肩體膜固定技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者中更有利于固定患者的體位，可減小擺位誤差及擺位平移旋轉(zhuǎn)誤差，提高擺位精度。