改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定對三踝骨折患者足踝功能的影響

盧奇昊，劉勝，池開宇

廈門市中醫院 (福建廈門 361000)

研究顯示，踝關節骨折約占全身骨折的3.9%，累及后踝的三踝骨折占所有踝關節骨折的14%～44%[1]。三踝骨折指內踝、外踝和后踝受墜落、直接暴力作用，在同一時間內發生不同程度的骨裂、骨折，是一種嚴重的關節損傷，若不能及早處理或實施不當處理，后期可并發創傷性慢性關節炎，嚴重時可導致踝關節永久性損傷。臨床對該病患者的關節復位，一般采取早期手術治療。常規外側入路聯合內側入路固定治療的順序為后踝、外踝、內踝，根據順序依次行內固定，術后易引發關節活動受限、并發癥增多等，不利于后踝骨折恢復。因此，臨床實行改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定，治療順序為外踝、后踝、內踝，更利于內固定，可減少周圍組織損傷，提升手術治療效果[2]?；诖耍狙芯刻接懜牧减钻P節后外側入路聯合內側復位固定對三踝骨折患者足踝功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年1月我院收治的107例三踝骨折患者的臨床資料，按治療方式的不同將其分為試驗組(55例)和對照組(52例)。

試驗組男27例，女28例；年齡18～50歲，平均(37.46±7.23)歲；骨折類型，旋前外旋型14例，旋后外旋型13例，旋前外展型13例，旋后內收型15例。對照組男25例，女27例；年齡20～48歲，平均(36.54±8.36)歲；骨折類型，旋前外旋型15例，旋后外旋型12例，旋前外展型11例，旋后內收型14例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：經臨床確診為三踝骨折，擬行外科切開復位內固定手術治療；身體狀況良好；能夠耐受手術。排除標準：合并Pilon骨折的患者；既往存在足踝功能障礙的患者。

1.2 方法

所有患者均接受硬膜外麻醉聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉，并行手術切開復位治療。

試驗組行改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療，選擇外側弧形入路聯合內側入路的手術方法，治療順序為外踝、后踝、內踝。(1)外踝固定：患者取健側臥位，行常規消毒、鋪巾后，在后外側跟腱旁以弧形入路的方式逐層切開皮膚及皮下組織，切口具體長度取決于患者腓骨骨折的位置(8～10 cm)，過程中注意避免損傷小隱靜脈和腓腸神經；切斷腓骨肌支持帶，充分暴露外踝骨折端，將骨折端淤血和碎骨屑清除干凈，復位骨折處，采用合適的鋼板進行充分固定；若存在下脛腓聯合分離情況，則可應用皮質骨螺釘進行下肢脛腓骨固定，防止再次移位，置釘高度比踝穴釘高出2 cm左右。(2)后踝固定：體位不變，充分暴露下脛腓后韌帶和后踝骨塊，在C型臂X線機(西門子，型號Cios Fusion)透視輔助下進行后踝骨折復位，并應用空心釘固定骨折復位處。(3)內踝固定：患者體位由健側臥位轉換為仰臥位，在內踝切開一3～4 cm弧形切口，充分暴露骨折端；復位后，首先采用克氏針進行臨時固定，然后應用空心釘固定，放置好引流管。(4)在C型臂X線機透視輔助下，確保骨折端已完全復位并進行妥善內固定，根據骨折復位端的穩固性和患者的依從性，必要時采取外固定進行保護；術后給予患者抗菌治療3～6 d；待患者術后麻醉蘇醒，及早指導患者進行膝關節伸屈和足趾跖屈背伸等關節功能鍛煉，術后2～5周可指導患者進行非負重練習，術后3個月根據患者骨折端的愈合程度，指導其進行負重練習。

對照組行常規外側入路聯合內側入路固定治療：患者取俯臥位，選擇外側縱切入路并內側入路的手術方法，治療順序為后踝、外踝、內踝，其他基本操作同試驗組。

1.3 評價指標

比較兩組術后恢復時間，術后6個月評價兩組臨床治療效果和足踝功能。(1)臨床治療效果：優，X線結果顯示骨性愈合良好，骨折線完全消失，足踝功能正常，無疼痛，無畸形出現；良，X線結果顯示骨性愈合良好，骨折線完全消失，足踝功能稍受限，勞累活動后踝關節可有輕微的不適或疼痛，但患者表示可以忍耐，無畸形出現；可，X線結果顯示骨折區對位情況較差，足踝功能明顯受限，經常出現酸痛情況；差，X線結果顯示骨折區對位差，足踝功能明顯受限，疼痛難忍；優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%[3]。(2)足踝功能：采用Biard-Jackson踝關節評分系統評價，評價內容包括物理檢查指標、關節活動能力、術后關節僵直情況、關節不適癥狀、創傷性關節炎發生情況和骨質變化等，評分0～80分為差，81～90分為一般，91～95分為良，96～100分為優[4]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后恢復時間比較

兩組術后恢復時間比較，差異無統計學意義(χ2=0.074，P>0.05)，見表1。

表1 兩組術后恢復時間比較[例(%)]

2.2 兩組臨床治療效果比較

試驗組治療優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較

2.3 兩組足踝功能評分比較

試驗組足踝功能評分為(93.41±5.41)分，高于對照組的(85.61±6.74)分，差異有統計學意義(t=6.619，P<0.05)。

3 討論

踝關節是一個結構較為復雜的復合關節，在人體負重中發揮著極為重要的作用，在站立、行走等動作中，其穩定性和活動性具有重要的作用。三踝骨折若不能得到及早處理或實施了不恰當的處理，后期容易出現關節功能障礙，造成永久性軀體殘疾，對患者的生命質量和身心健康造成嚴重影響，因此應早期行手術切開進行復位[5]。切開復位內固定術是一種臨床上最為常見的三踝骨折外科治療方案，與其他手術方式相比，該術式安全性更高，可避免患者術后發生關節功能損傷和降低軀體殘疾風險，治療效果更佳[6]。但手術期間創口長期受到牽拉固定，血液流動受阻、運行不通暢，長時間的血液淤積和阻滯，均會加重患者疼痛，且容易引發術后關節活動障礙；此外，術后長時間的外制動或石膏固定、術后并發癥(如創傷性關節炎、關節僵直等)均不利于患者進行早期功能鍛煉，從而導致術后足踝功能障礙。因此，臨床外科醫師一直致力于尋找一種療效更佳的三踝骨折手術方式，以促進足踝功能恢復。

本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組臨床治療效果更優，足踝功能評分更高，表明與常規外側入路聯合內側入路固定比較，改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折的臨床療效更佳。常規外側入路聯合內側入路固定治療中的外側縱切口不能完整暴露骨折端，增加了周圍軟組織、神經血管等損傷風險，且術后感染發生率高；手術體位為俯臥位，在不采取全身麻醉、長時間手術的情況下，不僅會使患者術中出現不適，還增加了內踝復位和固定的難度，而骨折部位若不能得到有效的復位及固定，術后可發生關節功能障礙、創傷性關節炎等并發癥，增加患者痛苦。改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定的優勢在于：(1)外側弧形入路并內側入路可使腓骨下段、外踝充分暴露，在操作時緊貼骨皮質，可起到保護小隱靜脈和腓腸神經的作用；(2)采取健側臥位，方便內踝的暴露及固定，并且避免了患者在術中受體位影響而出現不適；(3)后踝固定是由后向前放置螺釘，若單枚螺釘固定效果不佳，可采用兩枚螺釘進行交叉固定，有效防止骨塊旋轉移位；(4)在切口下偏前或偏后處置入內固定物，可有效固定鋼板，減少因鋼板外露而引起的術后并發癥的發生；(5)可最大限度地使三踝關節復位，有助于術后患者早期進行功能鍛煉，促進關節功能恢復。

為了改善三踝骨折患者的關節功能和促進患者康復，需要醫護人員從多方面進行努力。由于三踝骨折一般是由突然暴力導致的損傷，關節腫脹十分明顯，因此，本研究使用了陳愛華和張廣程[7]發明的自制新型冷敷裝置，利于消除腫脹，縮短手術等待時間。在后踝骨折切開復位固定時，采用骨折間隙直視法，可為術者提供安全、直觀、便利的手術操作區域，利于縮短手術時間，減少X線暴露次數及對患者造成的醫源性傷害。有研究表明，在復雜關節骨折治療中，3D打印輔助手術的療效較佳[8]，日后在改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定手術中，可考慮使用3D打印技術輔助進行。

綜上所述，改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定無論是在解剖結構還是在生物力學上均可實現較好的內固定，與常規外側入路聯合內側入路固定比較，可提高三踝骨折患者的臨床治療效果，改善患者的足踝功能，且具有操作簡便、固定穩固等優點。