腹膜外與腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的療效比較

樊巍巍 康頌東 汪東文

精索靜脈曲張(varicocele,VC)對生育能力有影響。腹腔鏡手術是常用治療方法,現選取2010年1 月～2019年3 月在本院治療的130例精索靜脈曲張患者進行分組研究,比較腹膜外與腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的臨床療效,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1 月～2019年3 月本院收治的130例精索靜脈曲張患者,按照就診次序隨機分為觀察組(66例)和對照組(64例)。觀察組患者年齡18～40 歲,平均年齡(29.0±4.0)歲；左側50例,雙側16例；病程6個月～5年；精索靜脈曲張程度Ⅱ級12例,Ⅲ級54例。對照組患者年齡19～42 歲,平均年齡(30.5±4.2)歲；左側45例,雙側19例；病程7個月～6年；Ⅱ級15例,Ⅲ級49例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均有陰囊脹痛、蚯蚓樣腫物及生育困難。其中陰囊墜脹隱痛、下腹部疼痛、腹股溝區疼痛90例(69.2%)；婚后不育31例(23.8%)；≥40 歲18例(13.8%)患者還存在乏力、性能力下降等癥狀。查體可觸及陰囊內曲張血管團,Valsalval 實驗陽性,均伴有精子活率或活動力降低。彩色多普勒超聲(CDFI)證實為原發性精索靜脈曲張,曲張血管內徑2.2～4.0 mm,Valsalva 實驗陽性；均排除腹部腫瘤、腎臟及后腹膜病變等繼發性精索靜脈曲張情況。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用腹膜外途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療。采用全身麻醉,術前留置導尿。距臍下緣0.5 cm 做一橫切口長約1.5 cm,切開至腹直肌前鞘,沿前鞘邊緣鈍性分離,至腹直肌后鞘,沿腹直肌后鞘間隙用指盡量向下分離,沿切口置入自制腹膜后擴張氣囊,注入約200 ml 空氣,停留2 min 放出空氣拿出氣囊后擴張腹直肌后鞘間隙。再次置入氣囊,擴張下腹膜腔前間隙,腹膜外手術空間建立完畢。置入10 mm Trocar 建立腹膜外間隙氣腹,建立觀察通道,縫合傷口避免漏氣,維持壓力在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如果是一側手術則在臍與恥骨連線中點、臍與髂前上棘連線外1/3 處直視下置入2個5 mm Trocar,雙側手術則在臍與恥骨連線中上、中下1/3 處直視下置入2個5 mm Trocar 做操作通道。建立腹膜前間隙,解剖腹股溝內環口處,辨認出腹膜返折與精索連接處,恥骨、腹壁下大的血管、內環口、精索血管及輸精管,牽扯陰囊及腹股溝的精索可以幫助辨認解剖標志。解剖游離出精索,在內環口處解剖保護輸精管。剪開精索筋膜,解剖游離出精索內靜脈2～3 cm,手術中盡量仔細辨認并保留精索動脈,用絲線雙重結扎并離斷靜脈。隨后擠壓陰囊靜脈團塊,觀察腹腔鏡下精索,若發現充盈精索內靜脈小分支,可以逐一電凝離斷并且止血,雙側手術同法處理對側。

1.2.2 對照組 采用腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療。采用全身麻醉,術前留置導尿。取臍部切口長約1.0 cm,常規建立腹膜腔氣腹,維持氣腹壓力在10～12 mm Hg,置入10 mm Trocar 放觀察鏡,分別于左右側臍與髂前上棘連線外1/3 處直視下置入5 mm Trocar 做操作通道。牽扯陰囊及腹股溝的精索,可以辨認內環口處精索位置,解剖分辨精索血管、髂外血管、輸精管的關系。于內環口上方3 cm 提起腹膜,剪開側腹膜,避免損傷輸精管,解剖游離出精索內靜脈2～3 cm,手術中盡量仔細辨認并保留精索動脈,用絲線雙重結扎并離斷靜脈。隨后擠壓陰囊靜脈團塊,觀察腹腔鏡下精索,若發現充盈精索內靜脈小分支,可以逐一電凝離斷并且止血,雙側同法處理對側。

1.3 觀察指標 所有患者一律要求定期復診,并采取電話詢問及書信問卷等方法進行療效隨訪,隨訪1～2年。比較兩組患者手術時間、排氣時間、起床活動時間及住院時間,并發癥發生情況及復發情況,手術前及術6個月后精液質量(精子密度、精子活率、精子畸形率)及精索靜脈內徑,分析術后情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、排氣時間、起床活動時間及住院時間比較 兩組手術時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組排氣時間、起床活動時間及住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、排氣時間、起床活動時間及住院時間比較()

表1 兩組手術時間、排氣時間、起床活動時間及住院時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生情況及復發情況比較 兩組陰囊水腫、急性附睪炎、睪丸鞘膜積液發生率及復發率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況及復發情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者手術前后精液質量及精索靜脈內徑比較 手術前及術后6個月,兩組精子密度、活率、畸形率及精索靜脈內徑組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月,兩組精子密度、活率、畸形率及精索靜脈內徑均優于手術前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前及術后6個月精液質量及精索靜脈內徑比較()

表3 兩組患者手術前及術后6個月精液質量及精索靜脈內徑比較()

注：與手術前比較,aP＜0.05

2.4 術后情況分析 兩組患者癥狀、體征全部緩解,無漏扎靜脈；其中術前精液異常、婚后不育的31例患者術后6個月復查精液常規,精子密度、活率升高及畸形率下降,精液質量好轉,1年后生育者12例。

3 討論

精索靜脈曲張是一種血管病變,指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲,可導致疼痛不適及進行性睪丸功能減退,是男性不育的常見原因之一。對于癥狀不明顯的患者,臨床一般采用保守治療,但保守治療無緩解、精液異常伴隨不育者需盡早實施手術治療。精索靜脈高于外環口,結扎手術可有效阻止靜脈血液逆流,緩解墜脹不適癥狀,阻滯逆流靜脈血液中有害物質對睪丸附睪的損害,可以建立側支循環,睪丸附睪靜脈血流沿提睪肌靜脈、陰靜脈至髂靜脈血管,手術改善了陰囊睪丸附睪淤血,使睪丸附睪的生精儲精功能得以恢復［1］。Orhan 等［2］報道精索靜脈曲張術后精液質量參數及受孕率較術前明顯提高。本次研究結果顯示,術后6個月,兩組精子密度、活率、畸形率及精索靜脈內徑均優于手術前,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此進一步證實了腹膜外與腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的有效性。

腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張受到廣泛重視。常見手術方法包括腹膜外途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術和腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術。腹腔鏡因為有攝像系統,視野清晰放大后非常容易辨認精索靜脈,解剖分辨其走向及數目,操作方便,結扎血管位置較開放手術更高、更徹底,不易復發,術后效果更好,并發癥少。術中不需解剖腹股溝,打開提睪肌,不會損傷精索外靜脈、輸精管動靜脈,術后可以快速建立和恢復側支循環,尤其可以一次手術治療雙側病變,并且對傳統開放手術后復發或者有腹股溝區手術史的患者仍然可以進行腹腔鏡手術［3,4］。但是手術需要進入腹腔,打開腹膜及側腹膜,會損傷腹腔臟器尤其是結腸的可能,術后還會發生腸梗阻的可能。術中氣腹的建立會增加腹腔內壓力,對患者的呼吸及循環有一定影響,對有腹腔手術史及腹膜腔粘連者相對禁忌［5,6］。

經腹膜外途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術首先需要有腹膜外間隙,能夠完成手術操作的足夠空間,在下腹部左右腹膜前與腹直肌后鞘之間找到間隙可以完成手術,在腹直肌與腹直肌后鞘之間進行腹膜外間隙的擴張,因為有腹直肌后鞘與腹膜兩層組織結構,能夠減少腹膜破裂,方便手術操作,縮短手術時間［7,8］。術中在臍下緣0.5 cm 皮膚作切口,切口不要作在臍孔處,此處是腹直肌前后鞘的融合部,容易把腹直肌后鞘一起切開,直接進入腹膜腔。也不要進入腹直肌后鞘與腹膜前間隙,這個間隙腹膜容易破裂,導致無法完成經腹膜外途徑手術［9-11］。腹膜外間隙的建立,許多醫生直接用腹腔鏡鏡頭或者吸引頭鈍性分離腹膜外間隙,或者鏡下使用電凝鉤切開并且分離間隙,容易導致腹膜前間隙血管破裂出血,影響手術視野,手術時間延長。本次研究中用兩步氣囊擴張法分離腹膜外間隙,快捷、簡單、方便、安全,未發生過腹膜撕裂等情況。如果只做一側手術,則在臍與恥骨連線中點、臍與髂前上棘連線外1/3 處直視下置入2個5 mm Trocar,雙側手術則在臍與恥骨連線中上、中下1/3 直視下置入2個5 mm Trocar,這樣可以方便用絲線打結,減少患者體內金屬物殘留。腹膜外間隙建立好后,需先分離恥骨膀胱間隙,顯露內環口。術中需解剖腹股溝內環口處,仔細辨認出腹膜返折與精索連接處,恥骨、腹壁下大的血管、內環口的精索血管及輸精管返折入精囊腺處,牽扯陰囊及腹股溝的精索可以幫助辨認這些解剖標志。術中必須確認并分離出輸精管保護好后才能夠開始結扎精索血管,必須防止誤扎輸精管,術中分離精索靜脈動作需輕柔,若發現精索動脈予以保留,術中應該注意的是切勿損傷髂血管［12-14］。

本次研究結果顯示,觀察組排氣時間、起床活動時間及住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組陰囊水腫、急性附睪炎、睪丸鞘膜積液發生率及復發率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者癥狀、體征全部緩解,無漏扎靜脈；其中術前精液異常、婚后不育的31例患者術后6個月復查精液常規,精子密度、活率升高及畸形率下降,精液質量好轉,1年后生育者12例。

綜上所述,腹膜外與腹膜腔途徑腹腔鏡精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張療效同樣可靠有效,但腹膜外途徑腹腔鏡精索靜脈高位結扎術有恢復快、腹腔干擾少等優勢。