積極成語朗讀訓練對腦卒中非流暢性失語患者的影響

鄭河清，鄭云月，陳曉玲，陳瑩瑩

（廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

失語癥是由腦部損傷所致的一種語言障礙，患者輕則表現(xiàn)為詞語檢索困難，重則會出現(xiàn)語言產(chǎn)生與理解困難[1]。近年來，盡管各類語言治療方法不斷涌現(xiàn)，但尚未發(fā)現(xiàn)一種可適用于所有失語癥患者的言語治療方式，也缺乏具有廣泛有效性的統(tǒng)一的言語治療素材[2]。針對腦卒中失語癥的多樣化特征，國內(nèi)外研究者也在不斷進行各種言語訓練方式與素材研究的探索[3]。非流暢性失語是失語癥的一種類型，以語速緩慢、吐詞量少、言語費力為特征。該類失語癥患者尚具備一定程度的理解與視聽能力[4]。旋律語調(diào)治療法可利用一定的言語韻律與節(jié)奏、重音與音調(diào)等旋律特點來協(xié)助患者提升語言產(chǎn)出效果[5]。成語作為漢語言體系的特有形式，具備語言結構簡單、平仄韻律感與節(jié)奏感鮮明、趣味性強等特點。其作為言語訓練素材，特別是旋律語調(diào)治療的素材，具有天然優(yōu)勢。本研究采用積極成語朗讀訓練對腦卒中非流暢性失語患者進行干預，并取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2020年1-6月收治于廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科的腦卒中后非流暢性失語患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)西部失語癥成套測試（Western Aphasia Battery，WAB）[6]確認為非流暢性失語癥；②影像學檢查證實病變?yōu)樽髠却竽X單一病灶，首發(fā)腦卒中，且無伴發(fā)疾病；③具有初中及以上學歷，意識清楚，發(fā)病前智力、精神、語言能力正常；④處于疾病穩(wěn)定期；⑤對本次研究知情同意。排除存在認知、聽力、構音或精神障礙者，以及雙眼矯正視力小于1.0 或存在視野缺損的患者。本研究共納入患者80 例，將其按收治病室號的奇偶數(shù)分為對照組（n=40）與觀察組（n=40）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法給予患者常規(guī)言語康復訓練干預，內(nèi)容包括以下3 方面。①呼吸調(diào)節(jié)訓練：指導患者經(jīng)鼻深吸氣后行縮唇呼氣，以此完成鼻、咽及口腔閉鎖功能的訓練。②發(fā)音肌肉運動訓練：指導患者行鼓腮與卷舌、咀嚼與左右擺動舌頭、前伸后縮舌頭等舌肌與面肌的訓練活動。③發(fā)音練習：護士示范口型并對發(fā)音器官的位置進行說明，指導患者行“a、o、e、i、u、ü”等元音字母發(fā)音練習。

1.2.2 觀察組干預方法在對照組基礎上加用積極成語朗讀訓練干預，參照相關研究[7]設計訓練內(nèi)容及方案。干預護士于項目啟動前接受為期1 周的專項培訓，培訓內(nèi)容包括方案目的、起效機制、實施流程與技巧、工具選用、效果評價方式等。完成專項培訓且考核合格者方可實施干預。具體干預方法如下。

1.2.2.1 積極成語素材篩選與制作以《學生實用成語辭典》為素材來源，精心挑選出30 個具備積極意義（褒義）的疊字四字成語，如文質(zhì)彬彬、喜氣洋洋、堂堂正正、亭亭玉立、心心相印、欣欣向榮、津津有味、戀戀不舍、落落大方、彬彬有禮等。將篩選出的成語錄入電腦并制作為PPT形式的播放材料，每頁一個成語，字號為170號，黑色、宋體，且以白色為底色背景突出成語。

1.2.2.2 積極成語朗讀訓練方式①訓練過程。護士采用手動播放模式呈現(xiàn)PPT 中的成語，讓患者嘗試讀出屏幕上所示成語。屏幕上每出現(xiàn)一個成語，即讓患者大聲朗讀，每個成語的屏幕停留時間為12 s，過時則更換為下一個成語。當日訓練結束時，請患者將當日成功朗讀的成語再重復朗讀一遍，做出成績告知，引導其體會成語訓練成果的喜悅；后續(xù)每日練習時先將前一日成功朗讀的成語復讀一遍，實現(xiàn)語音提取記憶的逐步增加與有效鞏固。②賦分方法。患者如可完整讀出一個成語計1 分；不能完整讀出者，按讀出字的個數(shù)計分，按順序讀出一個字計0.25 分，以此類推，總分計30 分。吐字不清、多讀、朗讀順序錯誤、未讀、存在音素性錯誤均不計分。訓練全程進行錄音，以錄音資料作為計分來源，以避免在訓練過程中計分使患者產(chǎn)生緊張感，進而影響患者的朗讀訓練進程及情緒。③訓練時機及頻率。選擇患者病情穩(wěn)定且精神狀態(tài)良好時開展訓練，連續(xù)訓練10 d，每天訓練時長為60 min，可根據(jù)患者當日狀態(tài)合理分次訓練。④注意事項。朗讀訓練過程中，如患者提取成語困難時，護理人員可讀出成語前兩字作為語音提示，鼓勵并引導患者嘗試讀出該成語的剩余部分；如患者仍無法完成成語朗讀，護士則可對該成語進行全語音提示，并出示與該成語語境相關的彩色圖片，增加刺激強度，助力患者讀出或復述該成語。患者成功朗讀出成語后，請其再帶感情地大聲復述一遍以鞏固。如經(jīng)上述努力，患者仍無法完成成語朗讀，則先跳過該項成語，進入下一個成語的朗讀訓練，不要過長時間糾纏于一個成語，以防患者訓練信心受挫。

1.3 評價指標

1.3.1 患者失語恢復情況采用漢語標準失語癥檢查（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE）[7]于干預前后對兩組患者進行測試。CRRCAE 由中國康復研究中心研發(fā)，已應用于國內(nèi)多家康復中心及醫(yī)院，并獲得良好反饋。CRRCAE 共包括9 個測試部分，結合本研究需要，選擇其中的5 個測評部分，即聽理解能力（4 維度）、復述能力（3維度）、說能力（5 維度）、出聲讀能力（3 維度）及閱讀能力（4 維度）。各維度多數(shù)條目以1～6 分計分，測試對象經(jīng)提示后回答錯誤計1分，規(guī)定時間內(nèi)正確作答計6分。其中，“說能力”測試項目中，漫畫說明維度總分6分；水果列舉測評維度中，每說出一個水果名稱計1分。出聲讀能力測評部分，句子維度總分值30 分。除上述之外，其余各測評項目維度總分均為60 分，分值越高提示該項言語功能越好。有研究報道，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.941，內(nèi)容效度為0.948。具體實施中，由2 名經(jīng)培訓的護士進行測評，每次測評時間約為60 min。

1.3.2 護理滿意度測評問卷研究組成員結合失語癥的特點與康復護理要求，在文獻研究及咨詢專家的基礎上自行設計“非流暢性失語患者言語康復訓練護理滿意度測評問卷”。問卷包含言語訓練的科學性（理論支持）、言語訓練素材、言語訓練方式3 個方面，共6 個條目，各條目從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計為0～10 分，各維度分值為其所含條目評分的均值，總分值為0～30 分，分值愈高提示該非流暢性失語患者對言語康復訓練護理的滿意度愈高。責任護士于干預10 d 后，向患者發(fā)放紙質(zhì)問卷進行調(diào)查。共發(fā)出問卷80份，回收有效問卷80份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05 視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者CRRCAE 檢查結果比較干預前，兩組患者的聽理解、復述、說、出聲讀及閱讀能力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預10 d后，兩組患者5 個方面的語言能力均較干預前有所提高（P＜0.05），且 觀 察 組 評 分 優(yōu) 于 對 照 組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 干預后兩組患者言語能力測評項目評分比較 （分，xˉ±s）

2.2 兩組患者對言語康復訓練護理的滿意度比較觀察組患者對言語康復訓練的科學性、訓練素材及訓練方法的滿意度評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對言語康復訓練護理的滿意度評分比較（分，x±s）

3 討論

3.1 積極成語朗讀訓練用于腦卒中患者言語康復的背景與機制失語癥系一類可嚴重影響腦卒中幸存者生活質(zhì)量的并發(fā)癥。計劃性針對式言語功能訓練有助于促進腦卒中后失語癥患者改善或恢復言語功能[8]。素材的選擇對言語訓練而言十分重要。腦卒中失語癥的早期言語訓練，宜選擇易被患者讀出的訓練素材，以便提升其言語康復信心，推進其步入長期、復雜、艱巨的言語功能康復通道[9]。基于旋律語調(diào)治療法在失語癥言語功能恢復中已取得的效果，本研究選擇成語作為腦卒中后非流暢性失語患者的言語康復訓練素材，主要是綜合考量了成語本身朗朗上口、精短達意、節(jié)奏韻律感強、內(nèi)含豐富的故事背景、具有廣泛化的大眾語言屬性等言語訓練素材優(yōu)勢[10]。成語的聲調(diào)自然形成平仄韻律，與音樂曲目音調(diào)所形成的旋律具有異曲同工之妙。之所以選擇疊字四字成語作為訓練素材，主要是考慮到朗讀時疊字音節(jié)可獲自然延長與重復發(fā)音，可減慢與緩沖患者的朗讀發(fā)音速度，增強其吐字清晰度，使患者獲得有效分辨各音節(jié)的機會，降低對左側大腦的依賴度。且成語朗讀極富節(jié)奏性，兩字成一節(jié)拍，患者在完成前兩字朗讀后會自然出現(xiàn)一個短暫停留期，使其有較為充裕的時間做好讀取下一字所需發(fā)音器官的啟動及語音提取的準備工作，可主動調(diào)節(jié)患者的朗讀速度，緩解其因任務壓迫所致的內(nèi)心緊張[11]。與此同時，成語本身蘊含相應的背景故事，患者在朗讀成語時還可自然回顧其背后的故事情境，趣味性較高。成語相關性彩色圖片的播放，也可幫助患者通過圖片所示主動開展成語內(nèi)涵理解活動，使其理解能力及聯(lián)想能力得到一定訓練。本研究特意選取蘊含積極語義的成語素材，使患者在朗讀過程中投入感情、獲得積極信息滲透，有助于增強患者的訓練信心與訓練愉悅感受。除此之外，成語具有大眾化語言使用習慣的廣泛性基礎，會使人在頭腦中形成穩(wěn)定編碼信息源。非流暢性失語患者主要是語音編碼的提取能力受損及口語輸出障礙，而其頭腦中仍保留有一定的語音編碼信息。積極成語朗讀訓練正是針對語音編碼提取能力恢復而設計，且因其與患者頭腦中已有信息編碼存在相合性，故更易被患者所接受。

3.2 積極成語朗讀訓練在腦卒中言語康復中的實施效果表2顯示，觀察組患者干預后的5項言語能力測評分值均高于對照組（P＜0.05）。可見，選取具有積極語義的疊字四字成語作為訓練素材，對提升非流暢性失語患者的言語功能康復訓練效果有積極促進作用。同時，表3 顯示，觀察組患者對于積極成語朗讀康復訓練的滿意度較對照組更高（P＜0.05）。積極成語朗讀訓練是基于旋律語調(diào)治療理論設計而成，理論基礎扎實；且精心選擇大眾語言習慣體系中常用的具有積極語義的疊字四字式成語作為言語訓練素材，可充分發(fā)揮疊字、積極語義成語素材的優(yōu)勢。合理訓練素材的選擇、強調(diào)循序漸進及回饋鞏固的訓練方式，可有效激發(fā)與維護患者的訓練信心，提升其訓練依從性，進而可增加患者在訓練活動中的受益度、提高滿意度。

4 小結

腦卒中并發(fā)失語癥可對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大負面影響。積極成語朗讀訓練簡單易行，且可使腦卒中非流暢性失語患者獲得良好的言語功能康復訓練效果，提升其滿意度，不失為一種可推廣的腦卒中失語癥患者康復護理方案。