癌癥患者放射性直腸炎預防和管理的最佳證據總結

侯 睿，岳延濤，王 彬，唐愛英，費曉燕

（1. 河南科技大學附屬許昌市中心醫院，河南 許昌 461000；2. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

放射性直腸炎（radiation proctitis，RP）是指放療引起直腸上皮損傷，伴或不伴有輕度炎癥，是盆腔惡性腫瘤患者放療后的常見并發癥[1]。RP根據癥狀出現的時間及病程情況，可分為急性放射性直腸炎（acute radiation proctitis，ARP）和慢性放射性直腸炎（chronic radiation proctitis，CRP）。ARP 通常在放療期間或治療開始后3 個月內發生，發病率超過75%，主要臨床癥狀包括腹瀉、排黏液便、排便緊迫感、里急后重，少數情況下可出現出血[2-3]。CRP 發病較晚，首發癥狀一般出現在放射暴露后9～14 個月，但也可發生于放射暴露后長達30年中的任何時間，發病率約為2%～20%。CRP 的癥狀與ARP 相似，但出血往往更嚴重[4-5]。此外，RP 患者可能會因腸道狹窄而出現排便梗阻癥狀，尤其是便秘、直腸疼痛、排便緊迫感和罕見情況下的充溢性大便失禁；如合并有泌尿生殖道或小腸損傷，患者可能出現瘺管、小腸梗阻、小腸細菌過度生長、尿道狹窄和膀胱炎[6-7]。相關并發癥不僅嚴重影響患者的生活質量，而且會導致放射治療中斷，嚴重者需手術干預，給患者和社會帶來巨大的經濟負擔。目前，國內外尚缺少有效的RP 預防和管理規范，且各醫療機構對RP 的重視程度和診治水平也參差不齊。本研究旨在通過檢索國內外相關研究，總結RP 預防及管理的最佳證據，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立研究問題采用PICOS 模式構建結構化的循證問題。P（population）：行盆腔放療的成人癌癥患者；I（intervention）：預防及管理RP 的系列干預措施；O（outcome）：RP 發生率、嚴重程度、臨床改善比例、患者生活質量改善情況、醫護人員對RP預防和管理的重視程度等；S（study design）：臨床實踐指南、專家共識、最佳實踐、臨床決策、系統評價和證據總結。

1.2 文獻檢索策略以(“neoplasms”OR“cancer”OR“tumor”) AND (“radiotherapy*”OR“radiation treatment”OR“radiation therapy”) AND (“proctitis”OR“rectitis”OR“enteritis”OR“proctopathy”OR“proctocolitis”OR“rectal mucositis”OR“injur*”) AND (“manage*”OR“prevent*”OR“treat*”OR“nurs*”OR“care”)為英文檢索式；以(“癌癥”OR“腫瘤”)AND(“放療”OR“放射治療”OR“放射療法”) AND (“直腸炎”OR“腸炎”OR“直腸病”OR“直腸黏膜炎”OR“腸損傷”) AND (“管理”OR“預防”OR“治療”OR“護理”OR“防治”)為中文檢索式，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心數據庫、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、美國國家指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南 網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會網（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、Cochrane Library、PubMed、美國國家綜合癌癥網絡、中國臨床指南文庫、萬方數據庫、中國知網、維普期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時限為2010年1月至2020年7月。

1.3 文獻納入與排除標準納入標準：①研究對象為行盆腔放射治療的癌癥患者，年齡≥18 歲；②涉及RP預防、管理、護理的研究；③結局指標包括RP 發生率、RP嚴重程度、臨床改善患者的比例、患者生活質量等；④研究類型為指南、專家共識、最佳實踐、證據總結及系統評價；⑤語言限定為中文或英文。排除標準：①文獻類型僅為摘要、草案或研究計劃書；②重復發表、內容不全、無法獲取全文或文獻質量評價較低的研究。

1.4 文獻質量評價標準①指南評價采用由AGREE協作網2009年制定并發布的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)，并評定推薦級別；②系統評價采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心系統評價標準（2016）；③專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的專家共識評價標準（2016）進行評價；④證據總結文獻的質量評價追溯其原始文獻，根據文獻類型選擇JBI 循證衛生保健中心（2016）相對應的評價標準進行評價。

1.5 文獻質量評價過程由2 名評價者（均接受過系統循證醫學培訓）獨立評價每篇文獻，當出現分歧時與小組其他成員一起討論，討論后對該文獻做出納入或排除的決定。當不同來源的證據結論不一致時，遵循高等級證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先原則。

1.6 證據分級本研究采用JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）對納入的證據進行評價及等級劃分，根據所納入文獻的研究設計類型，將證據等級劃分為Level 1～5 的5 個等級（Level 1為最高級別，Level 5為最低級別）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況初步檢索獲得文獻4 365篇，根據納入和排除標準，經剔除重復文獻，閱讀標題、摘要和全文進行初篩和質量評價，最終納入文獻15篇，其中臨床決策2 篇、指南2 篇、專家共識3 篇、系統評價8篇。具體篩選和納入流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 15篇納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選和納入流程圖

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 臨床決策的質量評價結果本研究納入2 篇臨床決策，追溯原始文獻獲得2 篇指南[10-11]、3 篇系統評價[15-17]和3 篇綜述[23-25]。因該2 篇指南和3 篇系統評價與后續納入的文獻有所重復，故不再重復進行評價。

2.2.2 指南的質量評價結果本研究納入2 篇指南，均為循證指南，分別由美國結直腸外科醫師學會和美國消化內鏡學會制定。2 篇指南的總體得分均較高，評價者均推薦使用。具體質量評價結果見表2。

表2 2篇指南的質量評價結果

2.2.3 專家共識的質量評價結果本研究納入3 篇專家共識，均來自中國。3 篇專家共識的整體質量較高，均納入。具體質量評價結果見表3。

表3 3篇專家共識的質量評價結果

2.2.4 系統評價的質量評價結果本研究共篩選出9篇系統評價，其中1 篇質量評價結果較低，予以排除，最終納入8篇。具體質量評價結果見表4。

表4 系統評價的質量評價結果

2.3 證據總結結果本研究對最終納入的15 篇文獻相關內容進行提取、總結、合并、評價和分級，經過嚴格遴選和整理后，歸納出包含8 個方面（診斷與評估、預防、藥物治療、非藥物治療、手術治療、營養治療、中醫治療和調護）的39條證據，見表5。

表5 癌癥患者RP預防與管理的最佳證據匯總

3 討論

3.1 證據總結過程的總體評價該證據總結通過科學檢索、嚴格篩選和質量評價，共提取出39 條證據，涵蓋了RP 的診斷與評估、預防、藥物治療、非藥物治療、手術治療、營養治療、中醫治療和調護8 個維度，其中證據等級在Level 3及以上的證據22條，證據的可信度較高，對臨床實踐具有較好的指導意義。

3.2 癌癥患者RP 預防和管理最佳證據分析RP 的管理應首先從診斷與評估開始，通過患者臨床癥狀的分級以及內鏡、影像學或病理檢查來評估疾病的范圍和嚴重程度，同時要結合患者的心理狀態、營養狀況和肛門功能等情況，制訂相應的診療策略[27]。①RP 的預防。對于RP的預防，目前尚缺乏有效的藥物和非藥物方法，只有通過提高放療技術，采用精準放療和適形放療技術來減少正常組織受照射的劑量，從而降低RP的發生率[28]。②RP 的治療：包括藥物治療、非藥物治療和手術治療。RP 患者的治療方案應根據癥狀類型和嚴重程度及醫療機構的診治經驗來決定。對于嚴重里急后重或直腸疼痛的患者，可以采用硫糖鋁或糖皮質激素灌腸劑治療；對于嚴重或持續出血的患者，可以先嘗試使用硫糖鋁灌腸劑治療，治療4 周無效后改用內鏡下氬離子凝固術進行治療。福爾馬林治療RP 出血癥狀有一定的療效，但研究報道其并發癥較多，不作為治療出血癥狀的首選方法。非藥物治療方面，高壓氧艙治療由于需要專門的設備、治療療程較長、醫療花費較高，且并未廣泛普及，在很多醫療機構使用該方法尚不切實際[29]。短鏈脂肪酸、非甾體抗炎藥、抗氧化劑和抗生素治療RP，由于缺乏高質量的研究證據，不做常規推薦[30]。對于出現腹瀉或輕度梗阻癥狀的RP患者，推薦使用止瀉藥（洛哌丁胺、生長抑素、益生菌、抗生素）或糞便軟化劑來改善相關癥狀。在以上藥物和非藥物治療措施無效時，可通過轉流性造口手術進行治療，對于出現嚴重腸梗阻、腸壞死、腸瘺、腸穿孔以及經造口轉流及保守治療后仍難以控制的重度直腸出血RP患者需要手術切除病變腸管，并且建議在圍手術期對患者行口服營養補充，術后繼續口服營養補充2 周至數月。根據臨床表現和古代醫籍的描述，RP歸屬于中醫學“腸澼”“便血”“腸風”等范疇；中醫治療方法包括單純口服中藥湯劑、單純中藥灌腸，或口服與灌腸并用，以兩者并用效果最好，且中藥灌腸以肛滴保留灌腸法為最優方案[31]。常用的方劑主要有葛根芩連湯、錫類散、駐車丸、地榆湯、白頭翁湯等，主要為清熱解毒、活血化瘀類方劑。此外，對RP患者進行針對性的護理和健康指導同樣很重要，宣教內容主要包括飲食指導、心理護理、保留灌腸的護理、肛周皮膚護理和提肛運動5 個方面。雖然該方面相關證據主要來源于專家意見，缺乏研究數據支持，但對患者的后期治療和恢復具有實踐意義，故推薦使用[32]。

3.3 對后續研究的思考及建議目前對RP 的治療尚缺少大型隨機對照試驗研究，大部分治療經驗來自病例報告和小型臨床試驗，需要更多大型的、前瞻性的、雙盲的隨機對照試驗來研究藥物治療和內鏡治療的短期及長期療效。對于硫糖鋁灌腸和靜脈注射氨磷汀預防RP 的作用，現有研究尚未顯示其對RP 的發生率有影響或隨訪時間較短尚未得出相關結論，后期可開展相關藥物和其他方法預防RP 的隨機雙盲對照試驗研究。目前，中醫治療RP 的相關研究樣本量較小，研究質量較低，研究中采用的中藥方劑種類繁多，其有效性和安全性尚需進一步開展高質量研究加以驗證。綜上，中藥治療RP 的研究還有待進一步擴大樣本量、提高研究質量，采用規范統一的療效評價標準，并針對臨床癥狀增加研究指標，以提供更可靠的療效證據。

4 小結

本研究匯總了癌癥患者RP預防與管理的8個方面的39 條最佳證據，可為醫護人員相關實踐提供循證依據。但由于一些證據的運用存在一定局限性，不能直接復制于臨床。具體應用時，需結合各醫院的具體資源和環境、患者的意愿及經濟狀況等，分析相關證據應用的促進因素和阻礙因素，考慮每一條證據是否適宜和可行，并從中提取出適宜的證據用于臨床實踐，以減少RP的發生，提高其治愈率，提升護理質量。雖然本研究證據總結嚴格按照循證方法學進行，但仍有部分推薦意見來源于專家共識及低質量的證據。隨著放射治療在盆腔惡性腫瘤治療中發揮作用的增大，RP將持續成為需重點關注的重要并發癥。因此，未來有必要開展更多高質量的研究，以進一步闡明RP 的病理生理、改善預防策略及治療方法，為臨床提供更可靠的實踐依據。