老年肺結核患者營養狀況調查及影響因素分析

陳丹萍，毛燕君，李 敏，陳 薇，丁 芹

（1. 同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433；2. 海軍軍醫大學，上海 200433）

肺結核是由結核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性肺部疾病，在全球廣泛流行。WHO 發布的2020年全球結核病報告[1]顯示，中國肺結核患者數約83.3萬，在30個疾病高負擔國家中位居第三。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，活動性肺結核患病率隨年齡的增長有逐漸上升趨勢，75～80 歲達到高峰，為2 450/10 萬[2]。由于長期的疾病消耗，肺結核患者大多伴有營養不良，而結核病與機體的營養狀況之間相互影響。有研究顯示，老年住院肺結核患者營養風險和營養不足發生率均遠高于年輕患者[3]；隨著患者年齡的增加，營養風險也有所增高[4-5]。營養不良或營養風險往往可導致患者產生不良的臨床結局，如復發率及并發癥發生風率增加、生活質量降低、住院時間延長、住院費用增加等。本研究通過調查老年肺結核患者的營養狀況，并分析其營養不良風險及影響因素，以期為改善患者營養狀況、設計合理的營養干預方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018年3-8月收治于我院結核科確診為肺結核的老年患者作為調查對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②肺結核診斷符合原國家衛生和計劃生育委員會2017年發布的肺結核診斷（WS288-2017）；③對本研究知情同意，并自愿參加；④意識清楚。排除標準：①伴有大面積燒傷、惡性腫瘤、慢性失血、風濕病、肺部感染、肝臟疾病、嚴重胃腸道疾病、精神疾病，以及人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性的患者；②中途退出未能完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 調查指標及工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷研究者在文獻回顧的基礎上，選取可能影響老年肺結核患者營養狀況的人口社會學資料及疾病相關特征變量，自行編制一般資料調查問卷。問卷包括兩部分內容。①人口社會學資料：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經濟來源、月收入、月醫藥費用、醫療付費方式、居住情況；②疾病相關信息：包括結核病病程、患病情況、服藥狀況和耐藥狀況。

1.2.1.2 營養狀況評價采用微型營養評定法[6]（Mini Nutritional Assessment，MNA）進行營養評估。評估內容包括體質量指數（body mass index，BMI）、整體評定、膳食問卷、主觀評定4 部分，滿分30 分?？偟梅?7～23.5 分判定為存在營養不良的風險，總得分＜17 分判定為營養不良。國際上推薦將MNA 作為老年住院患者的營養篩查工具[7-8]。

1.2.1.3 膳食攝入量計算及評價方法①24 h 膳食回顧問卷調查：通過詢問受試者，了解其前一天的食物消耗情況。營養素攝入量根據中國居民膳食營養素參考攝入量（dietary reference intakes，DRIs）[9]進行計算，得出的營養素攝入量與參考推薦量相比，攝入量符合要求為達標，不符合要求為不達標。只要有一種營養素攝入不符合要求就按不達標計。②食物頻率問卷調查：詢問受試者調查前3 個月內吃某些食物的頻率，根據每日、每周、每月及每年所食用各種食物的次數或食物的種類來評價其膳食結構。膳食結構由中國疾病預防控制中心營養與健康所的食物成分數據庫進行計算分析，并將患者膳食結構與中國居民膳食指南[10]相比，與推薦量相符為合理，不相符為不合理。

1.2.1.4 焦慮狀況采用Zung 于1971年編制的焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）。SAS 包含20個反映焦慮主觀感受的項目，其中15個正向評分，5個反向評分。每個項目按癥狀出現的頻度進行4 級評分，“沒有或很少時間有”計1 分；“小部分時間有”計2分；“相當多時間有”計3 分；“絕大部分或全部時間都有”計4分。20個項目得分相加即得粗分，經公式換算（粗分乘以1.25后取整）得到標準分。按照中國常模結果，SAS 標準分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮[11]。

1.2.1.5 社會支持度采用肖水源1986年編制的社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）。該量表包含客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3 個維度，共10個條目，總分66分；得分越高說明被測試者的社會支持水平越高。SSRS 量表具有良好的信效度，Cronbach’s α 系數為0.896，3 個維度與總量表的相關系數為0.724～0.835[12]。

1.2.1.6 家庭功能評價采用家庭功能評定量表（Family Assessment Device，FAD）對患者的社會功能進行評價。FAD包括問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制、總的功能7個方面，共60個條目，各條目均采用Likert 4級評分：非常同意（或很像我家）=1，同意（或像我家）=2，不同意（或不像我家）=3，完全不同意（或完全不像我家）=4。量表總分60～240 分，分值越低表明家庭功能越健康。報道顯示，該量表具有良好的信效度[13]。

1.2.2 資料收集方法采用問卷調查法，收集老年肺結核患者的一般資料、疾病情況、MNA 微型營養評估狀況、焦慮狀況、社會支持度、家庭功能情況等。研究經醫院倫理審查委員會審查和批準（編號K18-120），并獲得醫院相關部門同意后，對符合納入標準的患者進行現場調查。調查人員為經統一培訓的結核科專業護理小組成員，調查時采用統一的指導語介紹研究目的及意義，征得患者同意后簽署知情同意書。對不能閱讀者，研究者逐條為其朗讀以協助完成調查。研究者全程不得使用暗示性語言。所有問卷均現場發放并收回，并及時檢查問卷的完整性。此次研究共發放調查問卷140 份，回收有效問卷134 份，有效回收率為95.7%。

1.2.3 統計學方法將收集的有效數據經雙人錄入電腦，經檢查無誤后采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析；影響因素分析采用多元線性回歸；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年肺結核患者MNA 營養評估結果134 例老年肺結核患者的MNA 營養評估得分為（19.79±4.89）分。其中，營養狀態良好50 例，占37.3%，得分（24.19±0.85）分；存在營養不良風險41 例，占30.6%，得分（21.10±0.96）分；營養不良43 例，占32.1%，得分為（13.42±2.75）分。

2.2 不同特征老年肺結核患者的MNA 評分比較單因素分析顯示，不同性別、居住情況、患病情況、服藥情況、耐藥狀況患者的MNA 評分存在差異（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同特征老年肺結核患者的MNA評分比較（N=134）

2.3 老年肺結核患者營養素攝入量及膳食結構情況134 例老年肺結核患者每日總能量、蛋白質、脂肪和碳水化合物攝入量均低于參考攝入量；除維生素E外，每日維生素A、D、C、B1、B2和B6攝入量均低于DRIs；礦物質攝入量除鐵、鋅外，每日鈣、磷、碘和硒攝入量均低于DRIs。每日谷類、豆類及豆制品攝入量基本符合要求，其中蔬菜、水果、蛋類、奶類及奶制品攝入量偏低；肉禽水產類攝入量偏高。134 患者中，營養素攝入量達標15 例，占11.20%，不達標119 例，占88.80%；飲食結構合理12例，占8.96%；不合理122例，占91.04%。詳見表2。

表2 老年肺結核患者營養素攝入量及參考攝入量（分，x±s）

2.4 老年肺結核患者焦慮、社會支持及家庭功能評分情況調查結果顯示，134例老年肺結核患者的SAS評分為（49.70±3.14）分（焦慮分界值為50 分）；社會支持狀況總均分為（33.60±11.24）分（中位數為33 分）；家庭功能狀況總均分為（103.80±61.39）分（中位數為120分）。

2.5 老年肺結核患者營養狀況影響因素的多元線性回歸分析以患者的MNA 營養評估總分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行回歸分析。自變量賦值表詳見表3。結果顯示，患者的服藥狀況、耐藥狀況、家庭功能狀況、營養素攝入量及膳食結構納入方差，累積可解釋總變異的61.3%。詳見表4。

表3 自變量賦值表

表4 影響老年肺結核患者營養狀況的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年肺結核患者的營養狀況不容樂觀結果顯示，134 例老年肺結核患者中，營養不良的發生率為32.1%，存在營養不良風險者占30.6%，營養狀態良好者僅占37.3%。一方面，老年肺結核患者本身抵抗力下降；另一方面，肺結核是一種慢性消耗性疾病，長期的藥物攝入可導致患者食欲減退、營養攝入減少，進一步增加了營養不良的風險。隨著年齡增長，老年患者需面對各種生理變化，加之多數老年人有牙齒脫落、安裝假牙等問題，均會影響其咀嚼功能和對食物的選擇。因此，很多老人不愿意選擇蔬菜、水果、瘦肉等食物，這也限制了攝入食物的種類。此外，老年患者由于消化吸收功能減弱，攝入的營養素往往不能很好地被吸收，這也會導其營養不良的發生風險增加[14]。

3.2 不同特征老年肺結核患者的營養狀況存有差異表1 單因素分析結果顯示，不同性別、居住情況、患病情況、服藥狀況、耐藥狀況患者的MNA 評分存在差異（P＜0.05）。家庭是社會最基本、最重要的生活單位。肺結核作為一種傳染性疾病，患者的主要活動場所多局限于家中，家庭成員成為其經濟支持、生活照料和精神慰藉的主要來源?；颊叩木幼∏闆r可在一定程度上反映其家庭成員的支持和照料程度，而患者的被照料程度又可直接影響其飲食攝入及疾病康復。同時，由于傳統觀念的影響，女性相對男性往往會承擔更多的照顧者角色，女性患者的自我照顧能力也更強。這也可能是性別對患者營養狀況評分產生一定影響的主要原因。此外，長期服用抗結核藥物的患者多會出現兩類主要不良反應，一是胃腸道反應，可出現惡心嘔吐、胃口不佳，嚴重影響其進食；二是肝功能異常，可間接導致患者出現胃腸道反應，如惡心嘔吐、食欲不振等，進而影響患者進食。肺結核是慢性消耗性疾病，病程長；耐藥結核患者所需的治療時間更長，服用的抗結核藥物種類更多，產生的不良反應也更多[15]。而其中的胃腸道反直接應影響患者食欲，使其攝入量受限。

3.3 老年肺結核患者存在多種膳食營養素攝入不足，且膳食結構欠合理膳食營養素攝入不足是導致老年患者營養不足的重要因素之一[16]。表4 顯示，老年肺結核患者大多膳食營養素攝入量都低于DRIs。這可能與老年人牙齒功能不全、食欲功能減退、自理能力受限等有關；加之多數老年人營養知識匱乏，且無法獨自烹飪制作多樣的食物，均可能增加其食物選擇的局限性。而營養攝入不足又可增加老年患者相關并發癥發生風險，影響疾病的臨床結局[14]。因此，臨床醫護人員及營養師應關注老年肺結核患者的膳食營養攝入狀況和飲食結構，協助其制訂個體化的營養干預方案，并提供多種營養支持治療途徑（首選經口膳食補充，高齡患者可補充腸內營養制劑）[17]，以改善其營養狀況。

3.4 老年肺結核患者營養狀況受多種因素影響

3.4.1 服藥及耐藥狀況異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗結核藥物均可引起胃腸道反應，導致患者食欲不佳。此外，藥物本身也可干擾營養物質的吸收、代謝和排泄；再加之老年患者免疫力下降，也增加了其營養不良的風險。因此，醫護人員需為患者制訂長期、有效的營養支持計劃，及時補充能量和蛋白質，以改善其營養狀況。

3.4.2 家庭功能狀況對于老年肺結核患者而言，居住環境是其主要活動場所，是經濟支持、生活照料和精神慰藉的主要來源；家庭功能對患者的疾病康復有著重要影響。結果顯示，此次調查的134 例患者焦慮得分為（49.70±3.14）分，焦慮程度尚可。這與部分研究結果[18]一致。老年肺結核患者的心理狀況與其家庭功能休戚相關。結果顯示，134 例患者的家庭功能得分為（103.80±61.39）分，處于中等偏下水平。而家庭功能狀況可直接影響患者的治療及康復?；颊呷缥茨芙邮芎芎玫恼樟?，一方面可直接影響其生活起居，另一方面可能使患者心理狀況欠佳，進而影響服藥依從性和治療效果，間接增加了疾病消耗，進而對其營養狀況產生不良影響。

3.4.3 營養素攝入量及飲食結構每日足夠的膳食營養素攝入量以及合理的膳食結構，是促進患者康復的重要因素。表2 顯示，老年肺結核患者膳食營養素攝入不足，且膳食結構欠合理。醫護人員應及早對患者進行營養評估及膳食調查，并根據其營養不良的特點，制訂具有針對性的、合理的、個性化食譜，盡早糾正其營養不良狀況。

3.5 改善老年肺結核患者營養狀況的對策與建議醫護人員可通過成立營養支持小組，并明確各成員職責，加強老年肺結核患者的營養管理?；颊呷朐簳r及住院期間，護士應落實營養篩查。推薦應用營養風險篩查量表（Nutritional Risk Score-2002，NRS-2002）或MNA。NRS-2002 的營養不良篩查敏感度較高，而MNA 更適用于老年肺結核住院患者[19]。在營養管理過程中，護士應加強對患者的營養宣教；通過編制并發放個體化宣教材料、一對一進行健康教育、集中培訓授課、座談會等多種宣教形式，讓患者深入了解營養知識?；颊叱鲈汉?，護士可定期進行電話隨訪，以了解患者的飲食營養情況，鞏固宣教效果，及時反饋指導。同時，醫護人員需做好患者的營養監測工作，每月監測患者的BMI、白蛋白、血紅蛋白和前白蛋白水平等指標，以及患者營養素攝入量、家庭功能、心理狀況等，以便及時調整營養護理方案。

4 小結

對134 例老年肺結核患者的調查結果顯示，其營養狀況整體不容樂觀，不同特征患者的營養狀況存在差異；服藥狀況、耐藥狀況、家庭功能狀況、營養素攝入量以及膳食結構對患者的營養狀況有一定影響。臨床醫護人員需在科學評估的基礎上，為患者設計個性化的營養干預方案，并通過加強營養知識宣教提高患者的重視程度，使其養成良好的飲食習慣，進一步促進老年肺結核患者的營養狀況提升和疾病恢復。