兒科護士道德困境研究進展*

黎麗，唐夢琳，馮梅，周丹，宋錦平

（1 四川大學華西護理學院，四川成都，610041；2 四川大學華西醫院重癥醫學科，四川成都，610041）

護理作為醫學與人文學相結合的專業，其核心是減輕痛苦、促進健康，以實現職業道德。 隨著醫療技術進步、醫學模式轉變以及多元文化價值觀沖突，醫務人員不斷面臨愈來愈多的倫理問題［1］。 其中道德困境已證實普遍存在于醫療環境的各類醫務群體中，而護士群體發生道德困境的嚴重程度及頻率最高，尤其是工作于重癥監護室及兒科環境下的護士［2］。這不僅會負面影響護士身心健康發展及優質護理服務質量，甚至會導致護士職業倦怠及離職意愿的產生，最終影響護理隊伍穩定性［3］。 因此，降低護士道德困境水平是護理領域持續關注并急需解決的問題之一［4］。 目前，關于護士道德困境的研究現狀，大多集中于成人科室，聚焦兒童科室的研究相對較少。但近年來，兒科護士道德困境已引起國外學者廣泛關注，但國內尚未開展。 鑒于此，本文將從道德困境概述、評估測量工具及其在兒科護士中的研究進展進行梳理，并分析現有研究不足及未來可能的研究方向，以期提高我國兒科護理人員對道德困境的全面認知，為護理管理者建立健康倫理氛圍工作環境，提升臨床護理質量，減少護理人才流失提供理論依據。

1 道德困境相關概述

道德困境由JAMETON［5］于1984年首次提出，并定義為“當一個人知道該做正確的事情，但制度上的限制使他們幾乎不可能采取正確的行為”，但這一概念被認為是只關注了道德困境產生的原因（即護士做出道德判斷和制度上的限制是道德困境產生的兩個必要條件），未注重道德困境所帶來的心理反應，因此未被廣泛應用。1987年，WILKINSON［6］通過對24 名護士進行訪談后，明確了道德困境會產生憤怒、沮喪和內疚等不平衡的心理效應，并將其定義為“個體做出道德決策后，卻沒有按此決策實施道德行為，而經歷的一種消極情緒體驗”。該學者認為，護士未施行道德決策的原因不僅受到外部制度上的限制，同時也與個體內部的道德價值觀有關。1995年，COLERY［7］首次研發量性評估工具用于重癥監護室護士道德困境測量，進一步探索道德困境發生的情景來源。將道德困境定義補充為“個體知道正確的道德行為規范，但因缺乏時間、監督不足、醫療制度或法律的限制導致不能實施行為，引發的心理不平衡狀態”。 2002年，COLERY［8］提出道德困境理論（moral distress theory，MDT），此理論梳理了道德困境的發生前提及其對患者、護士和組織的影響，并將道德困境的研究關注點從客觀制度的外部限制轉為對主觀能動性上的探討，為減輕道德困境負面影響提供了可改善的思路，詳見圖1。 2004年，美國重癥護士協會（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）［9］發布的一項公共政策聲明指出，道德困境是醫學環境中經常被忽視的問題，并將其正式定義為“個體知道何種行為符合道德規范卻無法施行，或所采取的行為方式違背自身意愿及職業價值觀，使個體道德完整性和真實性受損”。與此同時，AACN 提出“4A”標準流程，包括詢問（Ask）、確認（Affirm）、評估（Access）、行動（Act）4 個步驟，以識別和處理道德困境。 經過近40年的研究，道德困境被認為是一個復雜的倫理、心理學現象，國際上雖未形成統一的定義，但其概念內涵仍在不斷深入拓展。

圖1 Colery 道德困境理論模型

2 臨床實踐中道德困境的測量工具

2.1 道德困境量表（moraldistress scale，MDS）

MDS 由COLERY 等［10］于2001年編制，用于評估重癥監護室中道德困境的發生頻率和強度，包括個人責任、未維護患者最大利益及欺騙3 個維度，共38 個條目。其平行版本，道德困境量表-新生兒兒童版（moraldistress scale neonatal pediatric version，MDSPV）在原量表上刪減18 個條目，剩下適用于新生兒及兒童情境下的20 個條目，每個條目包含道德困境發生頻率（0～4 分代表“從未發生”到“非常頻繁”）及嚴重程度（0～4 分代表“沒有困擾”到“嚴重困擾”）兩項，量表總分為各條目發生頻率與嚴重程度乘積的總和。 得分范圍為0～320 分，得分越高表示道德困境水平越高。 盡管該量表原作者未公開發表，但被意大利和荷蘭學者經授權后翻譯使用。 該量表在意大利版本中的Cronbach’s α 系數為0.959。

2.2 修訂版道德困境量表（revised moral distress scale，MDS-R）

MDS-R 由HAMRIC 等［11］在MDS 基礎上修訂形成，共6 套版本（兒童科室醫生版、兒童科室護士版、兒童科室其他版、成人科室醫生版、成人科室護士版、成人科室其他版），包括內部限制、外部限制及臨床情境3 個維度，21 個條目，總分為0～336 分（計分方式同MDS）。 該量表是目前國際上應用最為廣泛的量表。 2011年，我國學者孫霞［12］將修訂版道德困境量表-成人版（moral distress scale-revised：nurse questionnaire，ADULT） 進行漢化形成中文版護士道德困境量表，并增加了1 項適用于我國文化背景的條目，同時提取出個體責任、未能維護患者最大利益、價值沖突、損害患者利益4 個維度。 該量表總分為0～352 分，Cronbach’s α 系數為0.879，重測信度為0.80，已成為國內使用最多的中文版道德困境測量工具。 修訂版道德困境量表-兒科護士版(revised moral distress scale-nurse pediatric version，MDNPV)逐步在意大利、伊朗、加拿大、美國的兒童及新生兒重癥監護室應用［13-16］。2020年朱佳楠等［17］對該量表進行漢化和文化調試后刪除了與我國臨床情景不相符的2 個條目，剩余19 個條目組成的中文版量表，其總分為0～304 分，該量表各條目內容效度為0.80～1.00，Cronbach’s α 系數為0.92，重測信度系數為0.91，適合中國兒科護士使用。

2.3 醫療保健人員道德困境測量表（The measure of moral distress for health care professionals，MMD-HP）

MMD-HP 由EPSTEIN 等［18］于2019年將MDS-R的6 套版本整合修訂形成，用于評估重癥及急性護理環境下的所有衛生保健人員（成人和兒童科室）的道德困境水平。量表包括系統層面的根本原因、患者層面的臨床原因、團隊內部的完整性問題、團隊與患者及家屬互動的中斷4 個維度，共27 個條目。 量表總分0～432 分，得分越高表示道德困境水平越高。 量表Cronbach’s α 系數為0.93。 EPSTEIN 等［18］認為，MMD-HP 更能充分地測量團隊和系統層面中道德困境的來源，因此可將其作為醫療保健人員道德困境的通用測量工具，但該工具仍需在不同文化背景下廣泛驗證其有效性。

2.4 其他道德困境測量工具

2.4.1 道德困境風險量表（moral distress risk scale，MDRS） 該量表由SCHAEFER 等［19］于2019年研制，用于評估醫院及初級保健機構中護士的道德困境風險因素，該量表涵蓋了組織管理問題、不恰當的臨終關懷、專業自主性低、工作負荷過大、職業安全感缺乏、資源不足、臨床護理沖突在內的7 個風險因素，共30 個條目。 采用likert 4 級評分（1 分表示從不，4 分表示總是），并以測量結果的總體均值評估發生道德困境的風險程度（1～2 分表示低度風險，2～3 分表示中度風險，3～4 分表示高度風險）。 該量表的Cronbach’s α 系數為0.913，適合不同醫療機構的護士使用。

2.4.2 道德困境溫度計（moral distress thermometer，MDT） MDT 由WOCIAL 等［20］于2013年研發，用于實時測量過去2w 護士道德困境的發生情況。 MDT是一種單條目的視覺模擬量表，采用11 點數字評分法，評分范圍從0～10（“0”代表沒有發生道德困境，“10”表示發生了嚴重的道德困境）。目前，該工具已在學校護生及重癥監護室護士中得到驗證［21］。

3 兒科護士道德困境研究現狀

3.1 國外兒科護士道德困境研究現狀

3.1.1 兒科護士道德困境的普遍性及嚴重性 由于兒科環境中倫理問題的復雜性，發生道德困境被認為是不可避免的，只要存在道德限制和道德沖突就會產生的一種心理體驗［22］。 兒科護士在長期照護患兒的過程中，從患兒最佳利益的角度出發，面對患兒疾病的嚴重性、臨床結局的不確定性，需要做出的護理決策更為繁瑣、更具挑戰［23］，因此發生道德困境愈加普遍、愈加嚴重，尤其是在兒童重癥監護室［24］。 伊朗一項全國范圍內的調查結果顯示［14］，兒科護士道德困境水平波動在中重度不等，而在新生兒重癥監護室和急診工作的護士道德困境水平最高。 在澳大利亞的新生兒重癥監護室中，高達72%的護士每月至少經歷一次道德困境［25］。 在加拿大的兒童及新生兒重癥監護室中，58%的醫務人員感受過工作相關的道德困境，其中8%為重度道德困境，且護士的道德困境水平顯著高于醫生［15］。 由此可見，國外兒科護士發生道德困境較為普遍及嚴重。

3.1.2 造成兒科護士道德困境的主要原因不盡相同 兒科護理倫理實踐具有特殊性，主要的原因是涉及患兒自主權的倫理思考，如患兒身心發育暫未成熟，共同參與醫療護理決策并積極配合的能力有限，通常由父母等法定監護人代為行使決策權［26］。 值得關注的是，不同兒科環境下護士道德困境的來源不盡相同。在兒童及新生兒重癥監護室［24］，道德困境的根源可能來自于護士為患兒提供了“過度/無效護理”或“未滿足患兒的最大利益”，即遵從家屬的意愿不惜一切資源救治毫無希望的患兒，而未考慮維持生命支持的決定是否符合兒童的最大利益；在兒童腫瘤科室［27］，是否如實告知患兒病情及診療信息，如何取得其知情同意后開展相應護理措施是道德困境產生的首要情境來源。 除此之外，還有一些學者［14-16］的結果顯示，“團隊溝通不足”和“護理照護缺乏連續性”也是造成兒科護士道德困境的主要原因之一。 以上的研究，主要是采用橫斷面的研究方法對不同兒科環境下護士道德困境的情況進行調查，缺乏不同兒科執業環境差異性的研究。 未來可采用量性與質性相結合的混合研究方法分析影響兒科護士道德困境的來源。

3.1.3 影響兒科護士道德困境因素復雜和多樣 因體制上的限制使護士在臨床實踐中自主權及話語權不足，最終導致其職業道德完整性受損。護士被認為是道德困境的受害者，隨著研究范圍不斷擴大，學者們發現醫療衛生行業所有醫務群體均存在不同程度的道德困境［28］。 且如今醫護一體化觀念不斷深入，護士在臨床中的參與決策權有一定提升，使人們意識到道德困境的影響因素不僅只受外部體制的影響，同時也包括系統組織層面和個體的因素。 從系統組織層面分析，護士道德困境會受到組織倫理氛圍、醫護溝通協作能力及人力資源配置的影響。 CORLEY 等［29］提出，組織倫理氛圍越積極，護士發生道德困境的頻率會越低。 組織倫理氛圍作為個體處理工作場所倫理問題時的感知，會影響個體對倫理問題的態度和處理方式。KARANIKOLA 等［30］研究發現，醫護溝通協作不佳導致患者照護質量下降會直接造成護士產生道德困境。此外，BERHIE 等［31］強調，組織因素中人員配置不足，護患比或床護比較低導致患者照護缺乏連續性引發的道德困境也應引起重視。 從個體差異層面分析，不同年齡、性別、工作年限、職稱、婚姻狀況、是否有子女等人口學特征因素均會對道德困境水平產生影響［32］。 從個體認知心理層面分析，個體心理特征和職業態度也與道德困境存在聯系，如工作滿意度、職業認同感、心理授權水平越低的護士，道德困境水平越高［33］。目前，關于護士道德困境影響因素的研究多側重于成人重癥監護室，聚焦兒童科室的相對較少，僅部分學者在組織倫理氛圍、人口學特征及心理授權的自主性方面進行了分析，而針對系統組織和個體認知心理因素的其他方面有待進一步實證探討。與此同時，基于兒科環境的特殊性，未來應從職業角度對兒科護士道德困境影響因素進行重點關注。

3.1.4 兒科護士道德困境的消極影響與積極效應兒科護士在持續遭遇道德困境后，初始階段會導致個體在生理、心理、精神及行為方面的急性創傷［34］。生理方面表現為高血壓、頭痛、心悸、腹瀉、睡眠障礙等癥狀；心理方面表現為沮喪、焦慮、憤怒、怨恨、悲傷、不安全感和負罪感等情緒；精神方面表現為道德敏感性損害、自我價值感缺失、道德操守退化等；行為方面表現為逃避、孤立、強迫行為等，進而繼發影響護理隊伍穩定性。 HALLY 等［3］發現，41.5%的新生兒重癥監護室護士因道德困境考慮過離職，10%～38%的護士受到道德困境的負面影響而離職。GANZ等［35］研究結果發現，道德困境的發生頻率與護理技能水平、滿足患者需求和整體護理質量呈負相關。以上研究結果表明，道德困境帶給護士群體一系列的消極影響，最終影響護理質量。

目前，有的學者［25］對道德困境帶來的影響提出了新觀點，認為相關研究忽視了該現象所反映的積極益處。 雖然道德困境被視為會損害護士的職業道德觀和道德完整性，但不可否認該現象是建立在護理專業的關懷本質和以維護患者最佳利益為首要目標的職業道德觀基礎之上［36］。 道德困境是護理職業的重要組成部分，也可以成為一種促進個體成長的有益經驗，為增強個體道德韌性提供機會［37］。 因此，護理管理者不應該試圖消除該現象，而是提高護理人員有效應對道德困境消極影響的能力，并將其轉變為促進職業發展的積極動力。

3.1.5 干預方案 為減輕道德困境對兒科護士的消極影響，部分學者從組織倫理培訓和自身道德修養兩個層面構建干預方案。 BRANDON 等［38］采用兒科姑息治療專家咨詢服務模式，由2 名醫生和1 名護士擔任咨詢顧問，并與門診、住院部護理小組合作，共同解決兒科護士在重癥患兒病情溝通、 臨床決策及護理管理方面的道德困境問題。ALLEN 等［39］采用了涵蓋醫學倫理教育與小組焦點討論的混合培訓模型對兒科護士進行培訓，結果顯示該培訓模式能有效降低兒科護士道德困境水平。WOCIAL 等［40］認為，管理者需針對超過平均住院時長的危重患兒開展的多學科研討會，以改善患兒生存質量，減輕兒科護士道德困境嚴重程度。 DAVIS 等［41］基于循證實踐制定了一套增強兒科護士道德韌性的干預方案，以提升護士自身道德應激問題的承受能力，緩解道德困境引起的不適心理體驗。 以上研究結果表明，道德困境是一個可干預、可改善的實踐問題。我國學者可借鑒國外成熟的干預經驗，并結合國內實際情況探索兒科護士道德困境干預措施。

3.2 國內兒科護士道德困境研究現狀

2011年，孫霞［12］對道德困境修訂量表(成人版)進行漢化后，我國陸續展開了護士道德困境的相關研究。 姚秀鈺等［42］對北京市256 名急診科護士的調查結果顯示，道德困境是急診護士普遍存在的問題，其引起的負性體驗可導致護士產生職業倦怠。武寧等［43］分析了長沙市457 名急危重癥護士的道德困境現狀及影響因素，結果顯示，急危重癥護士道德困境水平較普通科室更高，護理工作環境特征對道德困境有一定預測性，未來可通過合理調整人力資源配置、適度授權護士參與醫院事務的方式改善工作環境，以緩解護士道德困境水平。郝楠等［44］對西安市232 名腫瘤科護士進行問卷調查，結果顯示，道德困境是組織倫理氛圍與工作投入之間的中介因素，護理管理者應從營造良好組織氛圍的角度出發，積極改善腫瘤科護士道德困境現狀，進而調動護士工作積極性、提升護理服務質量。 但以上研究其方法均局限于綜述總結和橫斷面調查，缺乏質性研究及干預性研究。 針對兒科護士群體，僅發現1 篇質性研究［45］，該研究調查新生兒重癥監護室護士道德困境的來源、心理體驗及應對方式，結果顯示，基于中國情境下的新生兒重癥監護室護士道德困境的來源特殊且復雜，主要包括“家屬決定放棄救治”“未維護患兒最佳利益”“團隊溝通合作不足”3 個方面。 道德困境易導致護士產生失落、難過、無力、淡漠等負性情緒，但現有的應對方式卻缺乏組織系統層面的支持。

4 展望

歷經幾十年的發展，道德困境仍是護理學、醫學與哲學領域的研究熱點。 盡管已有研究的研究對象涵蓋了醫療環境中的各個群體，但聚焦兒童科室醫務人員的研究仍相對較少。雖研究內容在不斷擴大，已從現象提出、定義形成、理論構建、量表研制發展到影響因素分析及干預方案的初步探索，但道德困境概念內涵的統一性及部分干預措施的有效性仍需不斷探討。自道德困境概念引進我國以來，部分研究［42-45］證實了道德困境會影響我國護士的身心健康，甚至造成護理人才的流失。 但我國護士道德困境的研究總體處于起步階段，無論是研究廣度和深度均有待提升，而針對兒科護士道德困境的研究較少。 因此，為促進兒科護理倫理研究發展，減少兒科護理人才流失，提升患兒臨床照護質量，護理管理者應高度重視、合理篩查兒科護士產生的工作相關道德困境，并結合我國實際文化背景分析影響因素、開展相應的干預措施。

5 小結

國內外兒科護士護士的道德困境問題普遍存在，目前已研發出多種成熟的測量工具用于其水平及來源的評估。近年來的研究結果發現，兒科護士群體的道德困境發生普遍、來源復雜、影響嚴重。 未來研究需重點分析其影響因素，深入探究基于我國特色的干預方案，以緩解道德困境帶來的負面影響，以提升患兒臨床照護質量。