一起變電站誤操作事故原因分析與預防措施探討

孫皓文，孫 雪

（廣東省能源集團天生橋一級水電開發有限責任公司水力發電廠，貴州 興義 562400）

1 概述

發生在變電站的事故絕大多都來源于人為的誤操作,而目前國內的變電站多引進了一些通信技術、電子與計算機技術,在一定程度上實現了自動化,可作為非常復雜的變電系統,其中一些關鍵重要的操作還是需要人為進行。但是變電站運行人員可能會因為業務技能不夠嫻熟或操作中的一點馬虎失誤造成巨大的變電事故,顯然這樣的損失稱得上龐大又不是不可以避免的。文中基于此出發點就一起變電站帶電合接地刀閘導致母線失壓的事件進行分析并有針對性地提出一些預防措施。

2 事件經過

國內某500 kV變電站共有九條出線，接線方式為3/2接線。事發前500 kV 1號母線、AB甲線、AB丙線、AF線、AD甲線、AC乙線正常運行；500 kV AC甲線、AB乙線、AE線、AD乙線處于檢修狀態；500 kV 2號母線處于運行轉檢修操作過程中。

該站值班人員在將500 kV 2號母線轉檢修的操作過程中，準備去操作該母線編號為1001的接地刀閘。卻走錯間隔，誤入500 kV 1號母線接地刀1002的間隔，同時該值班員未經許可使用五防鑰匙進行解鎖，誤合了500 kV 1號母接地刀閘1002。

最終導致500 kV 1號母線差動保護動作,相關的500 kV開關跳開，500 kV AC乙線及其所帶的機組(1×120萬kW)停運。

圖1 該變電站接線示意圖

3 原因分析

直接原因:當事人誤入設備間隔，擅自合上運行的500 kV 1號母線的接地刀閘1002，造成了帶電合接地刀閘導致設備停運。

間接原因:操作的運行人員違反了安全生產與操作的規定,走錯設備間隔雖攜帶操作票但實際未按票操作,即未核實設備名稱、編號即立刻進行操作。監護人的工作也未落實流于形式,操作中絲毫未起到監護作用,對于違章作業的情況沒有及時制止,對設備狀態不明確最終才導致操作人誤合接地刀閘引起事故。

設備安裝調試完成后未及時清除調試功能,未落實對"五防"鑰匙使用的審批要求;工作負責人對工作中涉及的操作未能起到提醒作用;安全生產教育培訓力度不夠;生產管理人員對培訓工作重視程度不足,對操規、安規及兩票制度的認識不夠;管理人員對現場工作和人員狀況管控不到位,對當班人員監護操作的風險管控不全面,對員工行為習慣問題不夠重視,且違章管控和安全教育力度不足。

4 暴露問題

首先表現出該站領導人員在安全生產方面的監管不力,以及相關的工作人員和領導干部未能嚴格落實好到崗到位的工作,以致現場安全失控。電力行業的安全工作不是一個人的,它來源于各部門的共同管理,發生誤操作事故除開暴露的直接原因外,還有更值得深刻反思的核心問題,即與之相關安全生產上不足之處。

其次現場作業也是存在較嚴重的違章情況,變電站運維人員沒有責任心工作隨性,監護人在自身工作中流于形式未起到實際的作用。操作人未按照運行規程和安全規程的要求,誤入間隔誤操作最終導致錯合了運行母線的接地刀閘,造成了巨大的事故。當值人員的經驗欠缺,對設備狀態不夠清楚明確,也是造成此次重大事故的一個重要原因。

最后,該變電站防誤裝置管理混亂。防誤裝置利用自身既定的程序閉鎖,該操作人員卻擅自使用五防解鎖鑰匙進行防誤裝置解鎖,該操作嚴重違反了"安規"和"電氣操作規則"的基本要求。同時也反映出該站密碼管理不嚴格,在設備安裝調試完成后,并未及時地清除調試功能,存在重大安全隱患。

5 反思總結

電力從業人員經常可以遇到各種因誤操作而引發的安全問題,這個行業對于安全的要求大家可想而知,因為其引發的事故會對人身以及發配電等設備造成嚴重不可逆的惡果。所以我們在日常的工作中要盡量避免因個人誤操作而引發的電氣事故發生。電氣誤操作有很多類型,比如操作時隔離開關、斷路器的誤操作,由于疏忽誤入其他電氣間隔等。雖然其種類不盡相同,但導致誤操作的原因卻大同小異,操作人員業務能力較低不達標、安全意識不到位、對安全制度的實施敷衍了事等。

要避免電氣誤操作事件,還是要從根本的組織措施和技術措施兩個方面嚴格把控。工作票、操作票制度是保障安全的基本措施,而工作票的許可、間斷、轉移和終結制度更是一定要嚴格要求。所有作業人員及管理者要認真執行“兩票三制”和“安規”的管理制度,嚴格遵守倒閘操作管理規范,認真做好檢修現場的接地線、刀閘、壓板等各種裝置的正常狀態管理工作,不得無命令作業和越權操作,并應保證操作的準確性。加強生產班組的安全教育管理工作,尤其是對事故通報的學習分析,讓員工在不斷的安全學習中進行反思,提高生產作業人員的責任心和現場的安全意識。

與此同時電力企業也應提高操作人員的基本技能和對于廠站內風險點的認知,落實責任到個人,從細微處抓好防誤工作。誤操作的原因很多,深究其根源,主要是違章。所以每次要從制度、思想、設備和管理4個方面全方位剖析違章的原因,然后找出解決的方法。結合本職工作來完善并制定反違章的辦法,明確非法操作內容,并盡量完整地介紹其形式使作業人員能對非法操作的內容有更清晰的認識,這樣才能在最大程度上有效降低平時作業過程中可能出現的事故,提供更安全的工作環境。此外也應切實加強防誤閉鎖的管理,因為在人為操作失誤的情況下,防誤閉鎖是安全生產的最后一道防線。及時進行全站防誤操作安全檢查,以檢查該站防誤裝置的投入情況并維護其安全可靠性,以保證主設備不在無防誤裝置狀況下工作;并核對全廠所有防誤設備的手動解鎖密碼設定狀況,且不得隨意使用手動解鎖密碼和解除閉鎖的鑰匙。要清醒地意識到防誤工作長期、艱巨的特點,一定要將設備和管理制度結合,以企業安全文化的教育為基礎,進而將防誤工作做到最好。

鑒于此次事故中暴露出的問題,所以我們也要對大型或者重要的操作進行嚴格把控。操作前可以開研討會,針對在各設備操作中易發生誤操作的環節做好預想,清楚危險源和風險點并制定完善的反措。作為班組長平時也要定期檢查工作組織,了解本班人員的工作狀態和思想情況,如發現有異常可及時地調整本次操作人員以確保工作的安全順利。另外還應嚴密檢查領導干部和工作人員的到崗責任落實情況,全面落實風險控制措施,對出現的違規現象及時進行通報處理,并嚴格貫徹四不放過原則,確保反違章高壓態勢下才能有效保證變電站的正常安全運轉。

我們篤信只要踏實地按相關規定開展工作,落實到位已制定好的安措,是可以完全杜絕和預防誤操作事故。千里之堤潰于蟻穴,任何一個漫不經心的疏忽都可能引發一場災禍,誤操作的原因也是息息相關相互影響。只要我們在日常工作中注意加強管理,就能最大程度上降低事故發生的可能性,把事故損失縮至最小化。如何防誤操作是電力安全的重要部分,也是電力企業不可推卸的責任。