外剝內扎術與小V型切口Treitz肌保存術治療混合痔的效果比較

胡鵬，邱文龍，劉磊

（南昌大學第四附屬醫院普外科，江西 南昌 330003）

混合痔屬于肛腸科常見病，患者多以脫垂、疼痛及出血等表現為主，嚴重影響患者的生活質量及身心健康。混合痔患者采用保守治療極易反復發作，無法有效解除患者臨床癥狀，臨床應用局限性較大[1-2]。外剝內扎術作為治療混合痔的傳統術式，術中能完全切除痔核，但未合理保護肛墊，嚴重破壞患者肛墊正常解剖結構，術后極易出現肛門狹窄等并發癥[3-4]。近年來，小V型切口Treitz肌保存術逐漸應用于混合痔治療中，利于改善患者臨床癥狀，保護急性腎小管壞死（acute tubular mecrosis，ATN）上皮、Treitz肌及肛墊。基于此，本研究選取2018年1月至2020年12月本院收治的86例混合痔患者作為研究對象，旨在探究外剝內扎術與小V型切口Treitz肌保存術治療混合痔的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月本院收治的86例混合痔患者作為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，每組43例。觀察組男27例，女16例；年齡23～68歲，平均年齡（46.28±5.67）歲；病程7～41 d，平均病程（18.09±3.12）d；混合痔分度：Ⅲ度20例，Ⅳ度23例。對照組男23例，女20例；年齡23～69歲，平均年齡（46.33±5.671）歲；病程7～42 d，平均病程（18.12±3.15）d；混合痔分度：Ⅲ度24例，Ⅳ度19例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者簽署知情同意書；患者均經病史、肛門鏡檢、肛管直腸指檢及肛門物理檢查確診；具有手術治療適應證；交流及溝通能力無異常，治療依從性較高。排除標準：合并腦血管等嚴重的原發疾病；妊娠期或哺乳期女性；患有肛乳頭瘤、直腸息肉；合并肛周膿腫及肛瘺；患有精神疾病；存在炎癥性腸病。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前囑患者排空大便并清潔灌腸，清洗肛周局部皮膚，患者均取膀胱截石或側臥位，采用局麻或腰麻。

1.3.2 對照組采用外剝內扎術治療 采用肛門鏡觀察病變位置情況，外痔采用鉗夾牽拉，顯露內痔，鉗夾內痔基底部，合并提起兩鉗，于外痔兩側取V型切口，于皮下靜脈叢與內括約肌層間剝離至齒線上3 mm，采用10號絲線結扎內痔基底部鉗夾部位下方，完成內痔根部結扎，其他痔核采取相同的方法完成剝離結扎處理，未見活動性出血后，填塞油紗布，加壓包扎傷口。

1.3.3 觀察組采用小V型切口Treitz肌保存術治療采用肛門鏡觀察病變位置情況，于沿外痔皮膚隆起邊緣與頂部中點取小V型切口，上達齒線3 mm，提起V型切口尖端皮膚，皮下剪開，于外痔竇狀血管團及外括約肌淺層肌間頓性分離外痔底部，皮下潛行分離外痔兩側，游離時在齒線部位能清晰看見環狀內括約肌及其上致密纖維組織，于其淺面向上分離至內痔基底部，鉗夾內痔蒂部，鉗中僅包含黏膜及黏膜下痔血管團，鉗下黏膜無明顯張力，鉗下4號絲線雙線單扎兩次，于V型切口兩底端齒線下緣3 mm以上縫合1針，切除殘端。

1.3.4 術后處理 術后采取常規抗感染治療，術后當天患者臥床休息，并控制排便1～3 d，指導患者進食半流食食物，并多食水果及蔬菜，保持大便通暢，便后清潔傷口并換藥。

1.4 觀察指標 ①臨床療效[5]：術后30 d評估療效，臨床癥狀及體征消失為治愈；體征基本消失，臨床癥狀明顯改善為顯效；臨床癥狀改善輕微為有效；癥狀及體征均無改變為無效。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②疼痛程度：術后3 d時采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估，總分10分，評分越高表明疼痛越劇烈。③比較兩組住院時間及創口愈合時間。④并發癥：肛門狹窄、出血及水腫。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組VAS評分、住院時間、創口愈合時間比較觀察組VAS評分低于對照組，住院時間、創口愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分、住院時間、創口愈合時間比較（±s）

表2 兩組VAS評分、住院時間、創口愈合時間比較（±s）

注：VAS，視覺模擬評分法

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2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

混合痔具有外痔及內痔臨床特征，若未能及時治療會導致大出血、貧血等，嚴重影響患者的身心健康。外剝內扎術是治療混合痔的經典術式，手術操作簡便，術中剝離切除外痔區、結扎內痔區，不縫合創口，僅開放引流，但術中一次最多只能切除3個痔塊，術后存在復發風險[7-8]；且術中對肛門正常解剖功能影響較大，損傷肛門正常生理功能，術后患者疼痛明顯，創面愈合慢，會伴有不同程度的肛門狹窄現象，延長患者術后恢復時間，降低患者生活質量[9-10]。

1975年，Thomsonu提出“肛墊”學說，人們對痔本質有了新的認識，對于傳統的改變痔體大小、消滅痔體治療理念而言，消除痔的癥狀具有重要意義[11]。基于“肛墊”學說，并依據多年臨床經驗的積累，小V型切口Treitz肌保存術逐漸應用于臨床，與外剝內扎術相比，該術式更符合生理解剖，損傷小，能減輕對患者肛門括約功能及排便能力的影響，保留肛管皮膚及Treitz肌，保護肛墊完整性，減少對肛門正常解剖功能的破壞，降低術后肛門狹窄等發生率[12]。該術式僅剝離結扎病變痔組織，不損傷肌肉層，利于減輕患者疼痛，促進患者術后恢復。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，VAS評分低于對照組，住院及創口愈合時間均短于對照組，并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。提示與外剝內扎術相比，小V型切口Treitz肌保存術利于促進肛墊生理功能的恢復，具有操作簡便、愈合快及痛苦輕等優點，有助于消除患者癥狀，減少并發癥的發生，加快患者機體恢復。小V型切口Treitz肌保存術操作簡便，易于臨床推廣運用，能增強混合痔治療效果，但本研究樣本量較少且未能展開長期的隨訪觀察，缺少對遠期療效的探討，因此，未來仍需長期隨訪觀察、增加樣本量深入研究以進一步證實小V型切口Treitz肌保存術在混合痔治療中的安全性及有效性，為混合痔的臨床治療術式選取提供確切依據。

綜上所述，混合痔患者采用小V型切口Treitz肌保存術治療效果優于外剝內扎術，創面愈合快、并發癥少且疼痛輕微，能減輕對患者肛門功能的影響，值得臨床推廣應用。