六味地黃丸“三瀉”藥辨疑?

張慧康， 于 淼， 周計春

(河北中醫學院基礎醫學院， 石家莊 050200)

六味地黃丸是宋·錢乙在張仲景《金匱要略》腎氣丸基礎上變化而來，對其配伍多以“三補三瀉”來解釋，熟地、山茱萸、山藥三藥腎肝脾三陰并補，益腎填精，這點基本無爭議，但對茯苓、澤瀉、丹皮三藥存有爭議。多認為是防止補陰太過的“反佐藥”，稱作“三瀉”也叫“三開”。也有認為茯苓、澤瀉之屬乃滲利之品，是補陰劑的配伍禁忌，會影響補陰藥的藥效。張景岳則徑去三藥，加味組方左歸丸、右歸丸。到底如何理解“三瀉”藥的作用，何時應去掉，何時當保留，茲予以辨析。

1 腎氣丸中“茯苓、澤瀉、丹皮”三藥功用分析

想了解方中6種藥物的配伍意義，須從腎氣丸原方的證治和配伍情況入手。腎氣丸在《金匱要略》中凡五見，分別用治腳氣、虛勞、痰飲、消渴、婦人轉胞等，雖病證不一但都有水液代謝異常的癥狀表現，或小便不利或尿頻量多。腎的功能眾多，這里是“腎主水”功能異常，出現水液代謝紊亂表現為小便不利或尿頻量多。

從體用解釋此方配伍更為清楚。“體”指物質基礎，“用”指功能，五臟皆是“體陰用陽”，不只是肝[1]。腎為五臟之一，腎屬陰，主藏精，陰中有陽，化精為氣。腎之用是多方面的，主水、主生長發育、主生殖、主骨生髓、主納氣等均為其用。

腎氣丸五證均有水液代謝異常的表現，病機當為腎之體虛用弱，致水液代謝不利，出現水濕停聚。方中重用干地黃八兩益腎填精；山茱萸四兩入肝腎，乙癸同源，補肝益腎；山藥四兩補脾益腎，以后天補先天，并可實脾消水，三藥或直接或間接地補腎，補的是腎體之陰。配桂枝、附子各一兩，少量應用溫陽藥意在溫陽化氣，使腎精轉化為腎氣，通過三焦布散全身。腎氣充其功能自復，既然有水液代謝不利則以茯苓、澤瀉淡以滲之。至于丹皮，腎氣丸所治5種病證中，虛火證候不明顯，而水液代謝失調證候較著，從張仲景“血不利則為水”的學術思想出發，丹皮主要作用是活血利水而非用以“清瀉相火”[2]，這樣茯苓、澤瀉、丹皮三藥功在通利水液、祛水邪以助“腎主水”之用，使其復常當屬“佐助藥”。全方補陰化氣利水，配伍嚴謹，正如張山雷所言：“抑知仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽，而小水不利者設法……立方大旨，無一味不從利水著想。[3]”

2 錢乙地黃丸中“三瀉”藥當刪誤留，后世誤解為反佐藥

錢乙用地黃丸所治的小兒發育遲緩之證，與腎氣丸證同屬腎之“體”虛，但“用”之不同。地黃丸是腎主生長發育之“用”異常，補體三藥保留，以益腎填精，合情合理。若嫌藥力不足，可加菟絲子、枸杞子等同類藥物增強補腎作用。所治病證中沒有水液代謝方面的癥狀，也沒有虛中有熱的表現，本應將茯苓、澤瀉、丹皮三藥刪除，錢乙錯誤地將三藥保留在治療腎虛生長發育遲緩之證的處方中。后世因襲沿用，此方成為滋陰補腎之名方。可是，在養陰藥中配伍利水滲濕藥只能使養陰作用減弱，對于三藥在方中的作用，解釋起來并不那么通順，于是就有了“三補三瀉”的牽強說法。

如明·龔居中在《紅爐點雪·六味丸方論》中說：“蓋茯苓、澤瀉，皆取其瀉膀胱之邪。古人用補藥，則必兼瀉邪，邪去則補藥得力，一辟一闔，此乃玄妙。后世不知此理，專一于補，所以久服必致偏勝之害。[5]”清·汪昂《醫方集解·補養之劑·六味地黃丸》云：“熟地溫而丹皮涼，山藥澀而茯苓滲，山萸收而澤瀉瀉，補腎而兼補脾，有補而必有瀉，相和相濟，以成平補之功。[6]”張秉成《成方便讀·補養之劑》云：“此方大補肝脾腎三臟、真陰不足、精血虧損等證。古人用補，必兼瀉邪，邪去則補乃得力。故以熟地大補腎臟之精血為君，必以澤瀉分導腎與膀胱之邪濁為佐；山萸之補肝固精，即以丹皮能清泄厥陰、少陽血分相火者繼之；山藥養脾陰，茯苓滲脾濕，相和相濟，不燥不寒，乃王道之方也。[7]”“三補三瀉”的說法，逐漸形成并深入人心。

錢乙地黃丸以補腎陰、助發育為目的，“丹皮、澤瀉、茯苓”當刪誤留，被誤解為以利濕藥防止補陰太過不合情理。有當代學者也認識到，補陰時不宜加滲利藥，但拘于前代“三瀉”的解釋，只是說用量不宜偏大，并沒有認識到對補陰而言，即使少用也是有害無益的。如金鈺[8]認為，“六味地黃丸所治諸證，不過是肝腎陰虛失于滋養；或肝腎陰虛、虛火內生之證，無明顯的水液代謝障礙而水濕停滯的病癥。六味地黃丸中的茯苓、澤瀉、丹皮用量偏大，導致傷陰。”張尊如[9]認為，“盡管六味地黃丸仍是以補藥為主，瀉藥為次，但僅作為‘防補斂邪’之用的茯苓、澤瀉、丹皮，其用量仍然顯得偏大，這就必然導致因無端滲利而傷陰。此乃利水滲濕藥之一弊，也是補腎滋陰方之大忌，這樣全方雖重在補陰，但有的藥物卻有傷陰之弊，必然使全方的滋陰之力有所減弱。”林麗佳[10]則強調“三補”藥的核心作用，認為“熟地黃、山茱萸、山藥作為六味地黃丸的‘三補’藥，具有核心地位，它決定了六味地黃丸的主要功效和主治證型，在本方與類方中不可隨意分割”。動物研究亦表明，對L-甲狀腺素動物模型的血漿環核苷酸，六味地黃湯全方及“三瀉”方對升高cAMP含量無明顯作用，而“三補”方則能較好地對抗cAMP含量上升，使之接近正常。由此表明，對cAMP的作用可能與3味補藥較強的滋陰作用有關。

3 “茯苓、澤瀉、丹皮”三藥的去留標準

3.1 腎之體虛但不伴水濕痰瘀者，三藥當刪

六味地黃丸中熟地黃為益水主味，重用為君；山茱萸補肝益腎，乙癸同補；山藥補脾益腎，后天補先天，三藥并用均可直接補腎，并通過補肝益脾而補腎，三陰并補是非常經典的補腎之體藥物組合。《吳醫匯講·六味地黃丸方解》云：“將熟地、萸肉、山藥三味總看，既能五臟兼入，不致偏倚，又能將諸臟之氣，盡行納入腎臟，以為統攝藏陰之主，而不致兩歧。[11]”腎的功能眾多，凡體虛用弱，不論是表現在主水、主生長發育、主生殖、主骨生髓、主納氣哪個方面，均可以“三補”藥補其體，再據其不同表現配伍相關助用之藥。茯苓、澤瀉、丹皮功在利水滲濕，若無水液代謝障礙所致水邪停聚，則不需配伍使用。

張景岳的左歸丸“治真陰腎水不足，不能滋養營衛，漸至衰弱，或虛熱往來，自汗盜汗，或神不守舍，血不歸源，或虛損傷陰，或遺淋不禁，或氣虛昏運，或眼花耳聾，或口燥舌干，或腰酸腿軟。凡精髓內虧，津液枯涸等證”，并沒有水液、痰濕停聚之癥，故在六味地黃丸基礎上去掉“三瀉”藥，加龜板膠、菟絲子、枸杞子等合力補陰填精，“壯水之主，以培左腎之元陰，而自充精血矣”[12]1283。張景岳在《景岳全書·本草正》“地黃”條下，專門闡述了滲利藥會影響補陰藥的功效：“今之人即欲用之補陰，而必兼以滲利，則焉知補陰不利水，利水不補陰，而補陰之法不宜滲。[12]1212”并指出若病人確屬陰虛，如久旱之燥土望云霓，枯竭之陽極喜滋，這時應放膽滋陰，因為身體需要，有病病受，不必慮其滋膩。不明此理，滋陰藥用量不足再兼之以利，就不能達到治療效果。

全國名中醫劉亞嫻治療腫瘤化療后骨髓抑制的經驗方“調營飲”，就是在六味地黃丸“三補”藥物的基礎上，加黃芪、人參、白術、甘草、當歸、白芍、黃精、何首烏益精生血，氣血雙補，加雞血藤、丹參防其滯，加雞內金防其膩，寓“補而兼運”之意。沒有水濕停聚之癥，宜將“三瀉”藥去掉。其臨床療效肯定，實驗結果表明，調營飲具有改善環磷酰胺所致骨髓抑制小鼠外周血白細胞的作用，并具有免疫增強及促進髓外和骨髓造血功能[13]。

3.2 虛中挾實，伴水濕痰瘀者，三藥當留

“三瀉”藥利水作用明顯，同時也具有化痰化瘀的作用。茯苓功能滲濕化痰利水，張仲景方中凡有停痰宿水、飲邪內阻則茯苓必用之，為消痰飲水濕之主藥。丹皮為通瘀散熱、涼血活血之品。《神農本草經》謂其能“除癥堅瘀血”。蔣能英[14]認為“‘扶正祛邪，痰瘀同治’也是六味地黃丸的組方原則”。這樣臨床中腎陰虛兼有水濕停聚或痰瘀互阻者，正是六味地黃丸全方的適應癥。此時的“三瀉”藥功在祛邪，自當保留，全方“養陰祛邪、補攻兼施”。

自六味地黃丸出現，后世醫家視其為滋陰補腎之祖劑，并將其應用大大擴展。一是異病同治，廣泛用于各科。從宋迄清，六味地黃丸的主治病種已經發生了明顯改變，早已超越了原有的兒科范圍，涵蓋內、外、婦、兒、口腔、眼、耳鼻喉、皮膚、老年病等多個學科，其應用之廣，以薛己和趙獻可為甚。薛己認為“無有不可用者”，趙獻可認為一切“腎虛不能制火”的病證都可以本方治療；二是隨證加減，變化衍生出諸多方劑，如嚴用和的加味腎氣丸、李杲的益陰腎氣丸、傅仁宇的明目地黃丸等[15]。從歷代對六味地黃丸擴展應用來看，受錢乙和“三補三瀉”說法的影響，存在“三瀉”藥誤留誤用現象，但由于用量較小，“相惡”之影響可能并不明顯。其間也有醫家突破了錢乙的束縛，將此方認作是“扶正祛邪”之方，用于“虛中挾實”之證。如薛己在《外科樞要·治瘡瘍各證附方》中認為，六味丸是腎虛“水泛為痰之圣藥”。《醫宗金鑒·刪補名醫方論·六味地黃丸》云：“治腎精不足……小便淋秘或不禁，遺精夢泄，水泛為痰。[16]”這樣，茯苓、澤瀉、丹皮就作為“佐助藥”行使其滲濕化痰之功，與“三補”藥攻補兼施，補腎之體，助腎之用，極好地體現了對腎氣丸原方中茯苓、澤瀉、丹皮三藥作用的理解，不再被誤作“反佐藥”。

綜上所述，結合腎氣丸所治之證，從腎之體、用對其理、法、方、藥進行解釋，較為順情合理。全方補腎體、化腎氣、利水助用，8味藥均從利水著想。“三補”藥補腎陰，桂、附化氣，“三瀉”藥利水滲濕，祛邪以助腎主水之用，屬“佐助藥”。錢乙去桂、附成地黃丸，用于小兒以發育遲緩為表現的腎虛證，并無水濕停聚的癥狀，“三瀉”藥當刪誤留。后世因襲，此方成為滋陰補腎之名方。對其配伍，多以“三補三瀉”為解，將“三瀉”藥誤解為防補太過的“反佐藥”，這不符合原方配伍本義，且違背滋陰藥配伍規律。對于“三瀉”藥的去留，視證中有無水濕痰瘀之邪，有則保留無則刪去。