頸臂穴針刺意外1則報告

樊軍利，杜元灝，周奕珩

（天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部，天津 300381）

頸臂穴，乃經外奇穴，出自《芒針療法》，其作用機制的物質基礎是臂叢神經干，針刺得氣，以有多方位放射樣觸電感而起到治療作用。有文獻研究[1]表明，該穴治療病癥范圍廣，因上肢經絡痹阻不通出現的上肢疼痛、麻木、運動及感覺障礙等癥皆可應用，適用于多種骨骼肌肉系統及神經系統疾病，如神經根型頸椎病、中風后遺癥、肩周炎、臂叢神經損傷、帶狀皰疹后遺神經痛等，其中以神經根型頸椎病中的應用最多，占比38.2%，其次為中風后遺癥，占19.1%。頸臂穴的臨床操作效益與風險并存，其安全性值得思考，較常見的意外是氣胸，可引發胸悶、憋氣等癥，但只要注意臨床操作規范，不難避免。而本次意外所導致的短暫性腦缺血發作（TIA）卻從未有過記載，故報道如下。

1 典型病案

患者女性，25歲，醫學生，2018年10月15日于天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科門診跟診學習，自訴其左手中指、環指、小指麻木間斷發作半年余，欲嘗試針刺頸臂穴治療體驗及效果。現癥：患者左上肢無明顯麻木感，未訴頭暈、頸部強痛等不適，納可，寐安，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。既往頸部不適8年，4年前查頸椎正側位X線片示“頸椎生理曲度變直”，間斷針刺治療。考慮神經根型頸椎病，筆者為其行針刺左側頸臂穴治療。

頸臂穴定位眾醫家取穴略有不同，傳統定位在“鎖骨內1/3與外2/3交點上1寸，胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣處”，現代研究標準化定位描述為“鎖骨中點稍內側直上2～3 cm處”[2]。此處取傳統定位，操作手法：患者坐位，于左側鎖骨中點內上方找到鎖骨下動脈，在動脈上方垂直皮膚指切進針，分別在垂直皮膚方向向后、向外施以小幅度、高頻率提插手法。進針深度：0.5～0.8寸。施術時間：約30 s。施針過程中，患者針刺部位有明顯脹感，并放射至同側天宗穴附近，脹感強烈；留針約1 min后起針退至淺層時，患者訴頭暈，起針后，眼前出現暗點，繼而全身乏力，四肢末端有酥麻感，頭暈持續約1 min后消失，眼前暗點及四肢末端酥麻感持續約3～4 min后相繼消失，患者自覺右上肢癱軟無力，上臂、前臂、腕部抬舉不能，握力較對側肢體輕度減弱，右上肢近端肌力2級，遠端肌力4級，未訴左上肢不適，無心慌胸悶、惡心嘔吐、頭痛、汗出等癥。即刻測血壓118/86mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），心率 68 次/min，自訴平素血壓90～105/60～75mmHg，心率約60次/min，囑平臥休息，適量飲水，分別于天宗穴、右上肢局部行按揉等推拿手法及心理疏導治療。約10 min后，患者右上肢肌力開始逐漸恢復；1 h后，肌力恢復正常；2 h后，天宗穴附近脹感消失。次日、1周、1個月后回訪，患者未訴右上肢不適。

按語：針刺患者左側頸臂穴，出現對側上肢短暫性單癱，因此，從神經系統定位診斷來看應屬于上單位神經元性癱。從出現的短暫性對側上肢單癱分析，類屬于“TIA”。根據2009年6月AHA/ASA提出的至今仍在使用的TIA定義[3]:腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、未伴發急性腦梗死的短暫性神經功能障礙。目前TIA發作的病因和發病原理還存在分歧和爭論，大部分學者認為多與腦動脈粥樣硬化、微栓塞、心臟疾病、血流動力學改變和血液成分改變相關，從而衍生出“微栓子學說”“血流動力學改變學說”“炎癥學說”“盜血綜合征學說”等發病機制理論；而根據顱內不同的動脈系統，TIA又被分為頸內動脈系統短暫性腦缺血發作和椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發作[4-5]。頸內動脈系統短暫性腦缺血發作以單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等為主要表現；椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發作以頭暈、眩暈、構音障礙、吞咽困難、共濟失調、復視、眼球震顫、交叉性癱、偏癱等為主要表現。案例中患者為年輕女性，既往體健，在針刺左側頸臂穴時突發右上肢單癱，考慮為血流動力學改變所致，系針刺頸臂穴引發的頸內動脈系統發生短暫性血液供應不足所致，1 h后患者肌力恢復正常，屬短暫性、可逆性神經功能障礙，符合TIA定義。

頸臂穴，作為經外奇穴，有活血化瘀、通經止痛之效，尤擅疏通頸肩部及上肢經絡之氣血，是治療臂厥的重要經驗效穴，臨床應用廣泛。其針刺定位素來爭議較多，總結大致有以下3種：1）傳統定位在“鎖骨內1/3與外2/3交點上1寸，胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣處”。2）武連仲教授定位[6]在“平第四頸椎棘突，斜方肌前緣和喉結的后緣連線的中1/3和后1/3的交界處”。3）現代研究標準化定位[2]描述為“鎖骨中點稍內側直上2～3 cm處”。其現代解剖學定位，在鎖骨上三角處，該穴所刺激的臂叢神經[7]由第5～8頸神經和第1胸神經前支的大部分組成臂叢的5個根，經斜角肌間隙進入此三角，臂叢在鎖骨下動脈后上方合成3個干，各干再分為前、后兩股，根、干、股組成臂叢鎖骨上部，在鎖骨中點上方，為鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉處；在該三角內，臂叢發出肩胛背神經、肩胛上神經及胸長神經。臂叢鎖骨下部位于腋窩內，由內側束、外側束及后束3束構成。肩胛下神經和胸背神經是后束的分支。臂叢神經5根、3干、6股、3束的復雜結構，解釋了針刺頸臂穴時的多種針感現象，如：1）放射至上肢小海穴附近、第一、二指或小指乃至整個手掌及五指的觸電感。2）放射至后背天宗穴附近的酸脹感。3）放射至前胸部的針感等。可以認為，頸臂穴不是某個固定的點，而是一小片臂叢神經的分布區域，而這片區域哪個點能取得更大的針感與療效，及更高的安全性，就是現代研究的熱點，即頸臂穴現代標準化定位描述[5]。（3Dbody軟件自頸臂穴定位圖。)見圖1。

圖1 頸臂穴定位圖Fig.1 Location of JingbiPoint

在頸臂穴附近與臂叢神經相關的肌肉有胸鎖乳突肌、前斜角肌及中斜角肌，其前下方依次是鎖骨下動、靜脈，前內側由內到外依次是縱行的頸總動脈、迷走神經和頸內靜脈，其下方是胸膜頂，前斜角肌前方分布有縱行的膈神經[8-9]。若刺激到迷走神經，引起迷走神經反射，會導致血管擴張、心動過緩、血壓下降等癥；刺激到膈神經會誘發呃逆。在本次病案中，針刺及留針過程中極有可能刺激了頸總動脈，致使頸總動脈血管壁上的交感神經興奮，導致其自身及分支血管一過性痙攣，從而發生頭暈、乏力、雙眼暗點等癥。針刺左側頸臂穴導致右側上肢單癱為針刺部位同側的大腦皮質上肢運動區局部缺血所致，椎-基底動脈系統的TIA以交叉性感覺障礙、腦神經交叉性癱瘓為特征性癥狀，且常見眩暈、惡心、嘔吐，故可推斷本次意外是刺激到頸總動脈所引發的頸內動脈系統的TIA，而非刺激到鎖骨下動脈所引發的椎-基底動脈系統的TIA[10-12]。至于為何本案的頸內動脈痙攣僅造成右上肢單癱，而并無下肢體征，筆者詢問，患者平素喜好籃球及體育鍛煉，右上肢肌肉發育較左上肢發達，根據用進廢退原則，猜測經后天適應性改變，患者分布于左側大腦中央前回中部的大腦前動脈皮質支的分支小動脈血管適應性增生，血液供應豐富，故一旦發生血管痙攣，該區域受累較他處顯著，受其血液供給的腦組織缺血缺氧，故而可能導致對側上肢發生一過性的中樞性單癱[13-14]。

2 小結

此次頸臂穴針刺意外可能為TIA，并在此提醒諸位醫家針刺頸臂穴有誘發TIA的風險，為避免類似情況發生，針刺頸臂穴時需定位準確，與傳統定位相比，在此推薦現代標準化定位，其位置距胸膜頂更高，離頸總動脈更遠，安全性更高；針刺時應盡量避開動脈血管，必要時可用手將動脈輕輕撥開；此穴宜予快針，不宜留針。如在醫療過程中遇此類似情況，亦可以此為鑒。