逆行帶蒂皮瓣和游離微型皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的臨床比較

高華（江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 常州 213300）

手是人們主要的勞動(dòng)器官，為了適應(yīng)各種不同功能的需求，手部的皮膚在結(jié)構(gòu)、厚度和質(zhì)地上均與身體上的其他部位皮膚有所差異。如果手部皮膚受到損傷，容易出現(xiàn)骨、肌腱、血管神經(jīng)外露，臨床上常需皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面[1]。但應(yīng)用何種皮瓣修復(fù)，如何獲得良好收益，一直是臨床醫(yī)師面臨的難題[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的修復(fù)方式應(yīng)用于手部皮膚缺損，目前臨床研究顯示游離微型皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的效果較好。因此，本文以手部皮膚缺損患者作為對(duì)象展開研究，探討逆行帶蒂皮瓣和游離微型皮瓣修復(fù)在手部皮膚缺損中的臨床比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2017年10月-2019年12月期間我院手足外科診治的手部皮膚缺損25例患者作為研究對(duì)象，均為除拇指外的手指皮膚缺損，排除手指末梢血運(yùn)差需再植手術(shù)者。將研究對(duì)象隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組15例，男性9例，女性6例，年齡20-60歲，平均（36.34±2.56）歲；入院時(shí)間為傷后1.0-4.5h，平均（2.67±0.33）h；皮膚缺損面積3.0cm×1.5cm-6.0cm×4.5cm。觀察組10例，男性6例，女性4例，年齡22-59歲，平均（36.25±3.25）歲；入院時(shí)間為傷后1.0-5.0h，平均（2.71±0.30）h；皮膚缺損面積2.5cm×5.0cm-6.0cm×4.5cm。兩組研究對(duì)象臨床基線資料經(jīng)比較無差異（P＞0.05），術(shù)前均向患者告知并獲取知情同意書，且獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予逆行帶蒂皮瓣修復(fù)治療：包括指動(dòng)脈背側(cè)支血管鏈皮瓣及逆行掌背動(dòng)脈皮瓣。指動(dòng)脈背側(cè)支血管鏈皮瓣切取時(shí)，以指動(dòng)脈背側(cè)支穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，手指?jìng)?cè)方正中為軸線，在近中節(jié)指體背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。在深筋膜下切取皮瓣及血管筋膜蒂部至血管旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留筋膜血管蒂寬約0.5cm，保留伸指肌腱腱周膜，將切取皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，進(jìn)行縫合覆蓋，皮瓣供區(qū)植皮[3]。掌背動(dòng)脈皮瓣切取時(shí)，以掌背動(dòng)脈與指蹼動(dòng)脈吻合處為蒂，以掌背動(dòng)脈投影為軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最遠(yuǎn)可達(dá)指蹼游離緣約0.5cm，在深筋膜下切取皮瓣，保留血管蒂約1.5cm寬，將切取皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，進(jìn)行縫合覆蓋，皮瓣供區(qū)可直接縫合。

觀察組給予游離微型皮瓣修復(fù)治療：包括游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣及尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣。橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣以橈動(dòng)脈掌淺支走行為軸線，可設(shè)計(jì)為腕橫紋皮瓣或縱行的魚際區(qū)皮瓣。尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣以尺側(cè)屈腕肌與尺骨間隙為軸線。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取的面積放大2.0-3.0mm2，從皮瓣的一側(cè)開始切開皮膚及深筋膜，根據(jù)術(shù)中橈動(dòng)脈掌淺支及尺動(dòng)脈腕上皮支的位置適當(dāng)調(diào)整皮瓣切取位置，保留皮神經(jīng)及2條皮膚淺靜脈，皮瓣切取后置于創(chuàng)面，血管神經(jīng)分別和指固有動(dòng)脈、指固有神經(jīng)及指背靜脈吻合。皮瓣供區(qū)可以直接縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①手功能評(píng)分：采取我院自擬的手功能量表，分別從運(yùn)動(dòng)功能（2項(xiàng)）、日常生活活動(dòng)（10項(xiàng)）、感覺恢復(fù)（6項(xiàng)）、血運(yùn)恢復(fù)情況方面來評(píng)估手功能評(píng)分，共90分，分值越高表示手功能恢復(fù)越好。②臨床療效：隨訪3個(gè)月，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)臨床療效，其中≥13分為優(yōu)，9-12分為良，5-8分為可，≤4分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，手功能評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；優(yōu)良率以率[n(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 兩組25例皮瓣均完全成活，均無切口感染、皮瓣壞死、瘢痕攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組手功能評(píng)分比較 術(shù)后觀察組的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)、感覺恢復(fù)、血運(yùn)恢復(fù)情況評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組手功能評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組手功能評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)功能 日常生活活動(dòng) 感覺恢復(fù) 血運(yùn)恢復(fù)情況觀察組 10 36.43±2.16 17.62±1.32 16.41±2.11 7.23±1.35對(duì)照組 15 28.14±3.27 11.13±1.86 10.76±3.09 5.11±1.12 t 7.034 9.521 5.035 4.273 P 0.000 0.000 0.000 0.0004

2.3 兩組臨床療效比較 術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月臨床療效比較[n(%)]

3 討論

在日常生活中，手部皮膚破損極為常見，臨床修復(fù)方式諸多，但真要做到外形與功能俱佳的臨床效果尚略欠滿意，且常伴有神經(jīng)、肌腱復(fù)合損傷，治療亦比較棘手[5]。目前臨床皮瓣種類較多，其中逆行帶蒂皮瓣與游離微型皮瓣最為常見。前者優(yōu)點(diǎn)在于：①皮瓣受區(qū)與供區(qū)接近，質(zhì)地、顏色相近，厚薄適宜；②可同時(shí)對(duì)各種復(fù)合組織移植，一并修復(fù)肌腱、神經(jīng)、骨骼等組織缺損[6]；③不需吻合血管，僅需旋轉(zhuǎn)180°，在無顯微外科條件的基層醫(yī)院亦可順利開展。該修復(fù)方式供區(qū)不能直接關(guān)閉，需植皮，創(chuàng)傷較大；且不攜帶感覺神經(jīng)，皮瓣區(qū)功能恢復(fù)較差[7]；皮瓣切取面積有限，無法修復(fù)大面積皮膚缺損創(chuàng)面。后者優(yōu)點(diǎn)在于：①解剖位置恒定，變異少，質(zhì)地優(yōu)良，修復(fù)后外觀滿意；②無需斷蒂，并可攜帶神經(jīng)皮支一并移植，利于功能恢復(fù)[8-9]；③皮瓣供區(qū)隱蔽，可直接縫合，必要時(shí)全厚皮片移植，可推廣性強(qiáng)；④可滿足任意形狀和缺損面積的修復(fù)。該修復(fù)缺點(diǎn)是顯微技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較長，風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，但兩組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示這兩種皮瓣修復(fù)方法在手部皮膚缺損中療效相當(dāng)。經(jīng)手功能評(píng)分比較，術(shù)后觀察組運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)、感覺恢復(fù)、血運(yùn)恢復(fù)情況評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01），表明游離微型皮瓣修復(fù)在手部皮膚缺損中，會(huì)更好地促進(jìn)患者手功能恢復(fù)，可能與游離微型皮瓣供區(qū)隱秘，直接縫合，口徑合適，利于血管吻合或橋接，兼以神經(jīng)皮支一并移植，促進(jìn)恢復(fù)感覺功能，利于肌腱營養(yǎng)、愈合有關(guān)，且術(shù)后外形令人滿意。

綜上所述，逆行帶蒂皮瓣與游離微型皮瓣修復(fù)在手部皮膚缺損中均有效，且各有優(yōu)缺點(diǎn)。逆行帶蒂皮瓣操作相對(duì)來說較簡捷，易于推廣，但同樣存在缺點(diǎn)，受到各條件的限制；游離微型皮瓣修復(fù)效果較佳，有助于患者手功能恢復(fù)，非常值得推廣。