神經重癥監護室護士對患者身體約束知識、態度及行為的調查分析

聶丹,張小培,劉竹韻,陳嬌,林鳳燕,李靜（廣東省中醫院,廣東 廣州 510120）

身體約束指的是干預患者做出某種決定或限制其身體自由活動的行為[1]，是一種保護性措施，用以預防患者跌倒與非計劃性拔管的發生，保證患者安全[2]。神經科監護室收治的患者常伴有精神異常等癥狀，多見于重癥腦卒中、癲癇持續狀態、腦炎和缺血缺氧性腦病等病人[3]，這些病人臨床治療使用身體約束的頻次普遍較高，這也導致了決策困難和身體約束的風險增加。近年來，有關不適當的身體約束引起不良后果的相關報道[4]早已有之，例如神經功能損傷、束縛部位并發癥、創傷后應激障礙、住院時間延長等。如何準確評估患者身體約束的必要性，權衡利弊，做出相應管理決策是NICU臨床護理實踐的重點問題之一。為了解我院NICU護士對患者身體約束管理現狀，本研究調查了NICU護士對患者身體約束管理的認知、態度和行為的現狀，找出NICU護士對患者身體約束管理過程中的薄弱點，有的放矢地提升護理水平，并對身體約束的規范使用及教育培訓提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法，于2020年8月-10月對NICU的護理人員進行問卷調查，為增加樣本量，同時借助網絡平臺進行問卷發放。納入標準：①在神經科工作≥0.5年；②持有護士執業資格證書；③知情同意。排除標準：外院進修者，實習生，規范化培訓者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 一般資料包括年齡、性別、職稱、學歷、所屬科室、醫院名稱、醫院級別、總工作年限、NICU工作年限、是否為NICU專科護士、在校期間是否學過身體約束知識、是否接受過身體約束相關培訓等。

1.2.2 護士身體約束知信行問卷 本研究在參考楊春鳳[5]編制的“ICU護士身體約束患者知信行的現狀調查”基礎上進行修改設計，并征求了4位專家的建議再進行修改，形成最終版問卷。此問卷Cronbach's α系數為0.926，問卷包括以下3個模塊。

①護士身體約束的知識問卷。本模塊共有26項內容，主要內容分為6個維度，4個條目為身體約束患者的目的、4個條目為適應證、5個條目為護理原則、4個條目為替代措施、5個條目為預防并發癥的措施及4個條目為對身體約束縮減行動的認識。問卷采用Likert 5級計分法，分為非常不同意、比較不同意、不確定、比較同意、非常同意5個等級，分別記為0、0、0、1、2分，反向陳述的條目則反向計分。問卷總得分越高代表其身體約束綜合水平最高。經統計所得總分最高分為52分，最低分為4分。

②護士身體約束的態度問卷。本模塊問卷共分為4個維度，分別為倫理法律、行為傾向、約束的影響、學科發展動態。其中倫理法律維度包括4個條目，行為傾向維度包括12個條目，約束的影響維度包括4個條目，學科發展動態維度包括5個條目，總計25個條目。問卷采用Likert 5級評分方式，分為非常同意、比較同意、不確定、比較不同意及非常不同意5個等級，分別記為1、1、0、0、0分，反向陳述的條目則反向計分。問卷總得分越高表明其對身體約束的態度越積極越正面。經統計所得總分最高分為73分，最低分為0分。

③護士身體約束的行為問卷。本模塊問卷共分為5個維度，包括33條目，其中6個條目為約束知情同意及評估，9個條目為約束替代執行，4個條目為實施約束，5個條目為解除約束相關指征，9個條目為記錄解除約束后的持續評估。采用Likert 5級評分方式，分為從未、很少、有時、大部分、絕大部分5個等級，分別評為0、0、0、1、2分。問卷總得分越高表明對身體約束的實踐情況越好。經統計所得總分最高分為66分，最低分為0分。

1.3 調查方法 充分利用線上平臺和論壇會議，邀請管理者在NICU網絡工作群、護理學術會議等平臺上廣泛動員，發布調查招募信息，號召大家積極參與，并詳細闡述本次問卷調查的主要目的及方式，使用統一指導語解釋填寫調查問卷。對于有疑問的條目，由護理管理者反饋給研究人員，研究人員作出修改或解釋。問卷發放方式采用問卷星系統統一發放，調查者可通過電腦端或手機端填寫問卷。本次研究共收回調查問卷118份，其中有效問卷117份，有效回收率為99.1%。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析。采用描述性統計、均數、構成比等描述NICU護士的知識、態度、行為得分和一般資料。采用獨立樣本t檢驗對兩組間均數進行比較，對多組間均數比較采用單因素方差分析的方法；采用多重線性回歸分析法分析NICU護士實踐行為的影響因素。檢驗水準α納入=0.05，α排除=0.10，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NICU護士一般資料 118名調查對象年齡為21-47歲，NICU工作平均年限為8年；排除1名不合格者后，共納入117名，其中110名（94.02%）來自三級甲等醫院，7名（5.98%）來自二級醫院，其他一般資料見表1。

表1 接受調查護士的基本資料(n=117)

2.2 NICU護士對身體約束管理的知信行得分狀況 117名護士身體約束的知識、態度、行為三個方面的百分比（得分/總分）為75.01%（39.01/52）、38.92%（19.46/50）、53.96%（36.61/68），說明NICU護士對約束知識的認知相對較好，但對約束態度方面認知較差。具體分布情況詳見表2-4。

表2 NICU護士對身體約束管理知識分布(n=117)

表3 NICU護士對身體約束管理態度分布(n=117)

表4 NICU護士對身體約束管理行為分布(n=117)

2.3 NICU護士對身體約束管理實踐行為的單因素分析 采用獨立樣本t檢驗得出：不同醫院級別的護士的實踐行為得分比較，差異具有統計學意義（P＜0.01），其中三級醫院工作的護士實踐行為得分相對較高。通過單因素方差分析得出：不同工作年限、是否參與約束培訓的護士約束實踐行為得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），在控制了相關變量后，工作年限、職稱對行為有影響，表現為工作年限越久、職稱越高、參與過約束培訓的護士行為得分越高，詳見表5。

表5 不同特征NICU護士身體約束實踐行為的單因素分析(n=117)

2.4 NICU護士身體約束管理知信行影響因素分析 別以NICU護士身體約束知識、態度及行為為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行多元線性回歸分析，行為的多元線性回歸分析增加知識及態度維度得分（α納入=0.05，α排除=0.10）。自變量賦值如表6所示。多元線性逐步回歸分析結果如表7所示。

表6 自變量賦值表

表7 NICU護士身體約束知信行多元線性逐步回歸分析結果

3 討論

3.1 NICU護士身體約束管理知識、態度和行為的現狀

3.1.1 NICU護士身體約束知識掌握較好 本研究中身體約束知識總體得分為39.01分，得分率為75.01%。與許萍[6]、王亞婷[7]等的研究結果相似，可能與我國在校專業教育中此方面的知識內容增加、繼續教育培訓力度的增強、從事護理工作的護士知識水平的提高有關。而在身體約束的替代措施方面的正確率低于楊春鳳[5]的研究結果，百分比（得分/總分）為44.44%（30/68），說明護士應正確認識約束替代的作用，工作中應加大身體約束替代措施的培訓力度。在知識水平方面，本研究顯示工作年限越久、職稱越高的護士得分越高，可能與低年資護士缺乏經驗，知識相對薄弱，而高年資護士經驗相對豐富、受過相關培訓有關。因此醫院可針對NICU護士對病人身體約束組織開展專題培訓，豐富學習形式，創新教學方法，使護士熟練掌握身體約束的相關知識，以積極的態度對待患者約束，充分掌握正確的約束行為和約束替代措施帶來的益處，減少約束行為。

3.1.2 NICU護士對身體約束持依賴態度 本研究中身體約束態度總體得分為19.46分，得分率僅為38.92%，處于較低水平。低于夏春紅[8]、陳巧玲[9]等的研究結果，對于常有精神異常興奮、躁動、譫妄等癥狀的額葉腫瘤和顱腦損傷病人，可能存在自傷和傷害他人情況，使用身體約束利大于弊[10]，由于神經科重癥患者存在腦部病變，與其他專科ICU患者相比，更易出現意識障礙和行為紊亂等癥狀，因此護士更多實施約束操作[11]。67.52%（79/117）的護士表示被約束患者越躁動，越感到緊張和不安，表明護士一方面承受著可能發生非計劃拔管的心理壓力，另一方面也被患者的負面情緒所影響。其中在倫理與法律條目方面，39.31%（46/117）的護士表明身體約束沒有傷害患者人身權利和尊嚴，可能與所有需要約束的患者都已簽署知情同意書有關，說明在約束過程中護士應加強同理心，不斷提高法律道德意識。

3.2 NICU護士身體約束的實踐行為急需加強

3.2.1 約束評估量表使用率較低，評估標準不統一 本研究中神經科護士身體約束的實踐行為得分較低，為36.61分，占行為滿分的53.96%。神經科護士使用身體約束評估工具的使用率（使用人數/總人數）分別為55.56%（65/117）、11.97%（14/117）、4.27%（5/117），常用的評估工具分別是楊晶[12]等設計的住院患者身體約束評估量表、治療干預計劃以及決策輪。有25.64%（30/117）的護士在約束前不使用約束評估工具，與張念娜[13]等研究中的24.3%結果相似，可能與目前臨床應用的評估工具多樣不統一、約束指征尚未統一有關。

3.2.2 約束使用替代措施的執行率低及約束護理記錄待加強 本研究中有28.21%（33/117）的NICU護士不會在身體約束之前先嘗試其他替代措施，一方面可能是因為護士對約束替代措施的知識掌握不熟練，另一方面也可能是因為護士對某些約束替代措施的實際效用存疑，與相關研究[14]相似。因此，身體約束小組成員應積極尋找有效的約束替代措施，每日對身體約束替代措施進行質控，評價干預措施的有效性[15]。同時管理者進行隨機抽查，身體約束團隊每周對身體約束替代措施實施過程中出現的問題進行討論、分析并進行改進，以提高約束使用替代措施的有效執行。

4 小結

本研究結果反映NICU護士對身體約束的了解現況及知識需求。調查顯示，NICU護士對相關理論知識掌握情況良好，但態度較為消極，實踐行為急需加強，因此管理者需強化規范NICU護士身體約束方面的相關培訓及操作，特別是約束評估、約束記錄、約束替代措施和減少保護性約束等方面，提高身體約束管理水平。本研究存在以下局限性：參與調查的科室分布不均，NICU人數較多，不能很好地反映各科室的實際約束情況。本研究采用便利抽樣法，樣本代表性可能存在不足。研究采用自行設計的問卷，為首次使用，其效度有待進一步驗證。