氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)老年患者肺部感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)測模型構(gòu)建*

譙 瞧，宋平義，官 彬，關(guān) 正

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 710061)

氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)后患者并發(fā)肺部感染較為多見，并且氣管插管全身麻醉是臨床較為常用的1種手術(shù)麻醉方式，這種麻醉方式會增大術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的概率[1-3]。據(jù)報(bào)道，腹部手術(shù)后患者易發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎[4]，概率高達(dá)10%。因此，術(shù)后并發(fā)肺部感染已成為術(shù)后危及患者生命安全的1個(gè)重要原因。患者術(shù)后一旦發(fā)生肺部感染，不僅會對患者的恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響、延長患者住院時(shí)間，甚至?xí)苯訉?dǎo)致患者死亡[5-6]。

老年人的呼吸及免疫功能均低下，行腹部手術(shù)后更易發(fā)生肺部感染[7]，加上氣管插管全身麻醉更易引發(fā)老年患者呼吸功能衰竭、心力衰竭等多臟器功能衰竭。因此，對于術(shù)后肺部感染進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防和控制是降低氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)老年患者術(shù)后死亡率的重要措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年1月在本院就診的氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)的老年患者190例，其中男109例，女81例，年齡60～75歲，平均(67.35±11.2)歲。根據(jù)術(shù)后患者是否發(fā)生肺部感染，分為感染組(80例)和未感染組(110例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]；(2)隨訪時(shí)間大于或等于3個(gè)月；(3)年齡超過60歲；(4)支氣管分泌物標(biāo)本培養(yǎng)找到病原菌；(5)術(shù)后2 d，患者發(fā)生咳嗽或原有咳嗽次數(shù)增多、加重；(6)痰量增多或增濃。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉手術(shù)前已確診為肺炎的患者；(2)口咽部、氣管外傷或手術(shù)的患者；(3)近期有心肺復(fù)蘇史或曾建立人工氣道的患者；(4)術(shù)后帶管并轉(zhuǎn)入ICU的患者。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集

確定研究對象后，對患者一般資料與臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行收集：包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、手術(shù)全身麻醉時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、術(shù)后抗菌藥物使用情況、有無侵襲性操作(包含深靜脈穿刺置管、胃腸減壓)、術(shù)后鎮(zhèn)痛；下呼吸道分泌物病原學(xué)檢查結(jié)果。

1.2.2隨訪

對已選擇進(jìn)行研究的患者進(jìn)行電話查詢、門診復(fù)查、病歷查詢等方式隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月。根據(jù)術(shù)后患者是否發(fā)生肺部感染將其分為感染組和未感染組。

1.2.3列線圖預(yù)測模型的驗(yàn)證

內(nèi)部驗(yàn)證：通過Bootstrap法對患者進(jìn)行抽樣，重復(fù)500次，將預(yù)測值校準(zhǔn)后與實(shí)際值進(jìn)行比較，差值越接近0，表明預(yù)測模型的符合度越好。外部驗(yàn)證：選取2018年10月至2020年10月本院收治的氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)的50例老年患者，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)與本研究相同，模型的準(zhǔn)確度評價(jià)通過計(jì)算一致性指數(shù)(C-index指數(shù))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后肺部感染發(fā)生率及病原菌分布情況

本次研究的190例患者中有80例患者術(shù)后發(fā)生了肺部感染，發(fā)生率為42.11%。本次研究中，共培養(yǎng)出50株病原菌。革蘭陰性菌33株(41.25%)，分別為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌；革蘭陽性菌14株(17.50%)，分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血鏈球菌；真菌3株(3.75%)，為白假絲酵母菌。其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌是主要的病原菌，分別占21.25%、16.25%和12.50%，見表1。

表1 患者術(shù)后發(fā)生肺部感染病原菌分布及構(gòu)成比(n=80)

2.2 2組患者臨床資料比較與單因素分析

與未感染組比較，感染組年齡大于或等于65歲、COPD、吸煙、手術(shù)全身麻醉時(shí)間大于或等于4 h、無術(shù)后鎮(zhèn)痛、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間大于或等于2 h及有侵襲性操作的患者比例更高(P<0.05)，其余臨床資料2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 2組患者臨床資料多因素logistic回歸分析

以患者術(shù)后發(fā)生肺部感染為因變量，以經(jīng)過單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，對患者術(shù)后發(fā)生肺部感染進(jìn)行多因素logistic回歸分析。排除其他混雜因素后，分析結(jié)果顯示，年齡大于或等于65歲、吸煙、手術(shù)全身麻醉時(shí)間大于或等于4 h、無術(shù)后鎮(zhèn)痛、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間大于或等于2 h及有侵襲性操作均為患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

2.4 患者手術(shù)全身麻醉時(shí)間與術(shù)后發(fā)生肺部感染的相關(guān)性

手術(shù)全身麻醉時(shí)間大于或等于4 h的患者有89例，其中發(fā)生肺部感染的患者有70例(78.65%)，而手術(shù)全身麻醉時(shí)間小于4 h的患者有101例，其中發(fā)生肺部感染的患者有10例(9.90%)，結(jié)果顯示，通過手術(shù)全身麻醉時(shí)間的長短能較好地預(yù)測術(shù)后患者是否發(fā)生肺部感染，見表1。患者手術(shù)全身麻醉時(shí)間與術(shù)后發(fā)生肺部感染的ROC AUC為0.793(95%CI:1.233～1.992,P<0.01)，當(dāng)截?cái)帱c(diǎn)為4 h時(shí)，其靈敏度為96.71%，特異度為61.52%，見圖1。

表2 2組患者臨床資料比較與單因素分析[n(%)]

表3 患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的logistic多因素回歸分析

圖1 患者手術(shù)全身麻醉時(shí)間與術(shù)后發(fā)生肺部感染的ROC曲線分析

2.5 建立預(yù)測模型

基于患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖模型，見圖2。

圖2 預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的列線圖模型

2.6 列線圖預(yù)測模型的評價(jià)

本研究所建立的預(yù)測氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)老年患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的列線圖模型的C-index指數(shù)為0.821，見圖3A。進(jìn)一步通過Bootstrap法對患者重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果C-index指數(shù)為0.814，僅下降0.007，見圖3B；而外部驗(yàn)證的結(jié)果顯示，C-index指數(shù)為0.803。

A：內(nèi)部校正前；B：內(nèi)部校正后。

3 討 論

氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)患者發(fā)生肺部感染會對患者病情產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重時(shí)可造成患者多臟器功能衰竭，甚至死亡[9-10]。而氣管插管全身麻醉是我國行外科手術(shù)時(shí)最常使用的麻醉方式，其也是導(dǎo)致術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的重要原因[11]。氣管插管全身麻醉患者術(shù)后發(fā)生肺部感染概率明顯高于非全身麻醉患者，且氣管插管的患者術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染是未進(jìn)行氣管插管患者的2.9倍[12]。這是因?yàn)椋瑲夤懿骞苁沟没颊吆粑篱_放，鼻腔和口咽部失去阻擋細(xì)菌的防御作用，進(jìn)而上呼吸道屏障功能減弱，同時(shí)導(dǎo)管經(jīng)口腔后會受到一定程度的污染，細(xì)菌隨之進(jìn)入下呼吸道，在肺部生長繁殖，并且全身麻醉狀態(tài)下，麻醉藥物對氣管纖毛的運(yùn)動有一定的抑制作用，減少了痰液的有效排出，增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

老年患者呼吸系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，肺功能減弱，免疫功能下降，更易發(fā)生肺部感染[14]。柯瑋瑋等[15]發(fā)現(xiàn)全身麻醉后發(fā)生下呼吸道感染的患者中，≥65歲的老年患者其發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他年齡段患者。張麥玲等[16]研究也發(fā)現(xiàn)高齡為腹部手術(shù)老年患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，一旦手術(shù)全身麻醉時(shí)間越長，病菌就越容易通過口腔進(jìn)入呼吸道，增加了感染的發(fā)生概率；劉禎慶等[17]報(bào)道有吸煙史的患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的概率明顯提高；患者術(shù)后進(jìn)行了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者痰液的有效排出，并且能降低患者發(fā)生肺部感染的概率[18]；陳曉麗等[19]發(fā)現(xiàn)術(shù)后氣管導(dǎo)管留置時(shí)間大于或等于2 h的患者發(fā)生肺部感染的概率明顯提高；侵襲性操作是監(jiān)護(hù)、保障患者術(shù)中生命安全的重要手段，也是導(dǎo)致感染的重要危險(xiǎn)因素。因此，對氣管插管全身麻醉老年患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究具有重要的社會意義和價(jià)值。

本研究中，年齡、吸煙、手術(shù)全身麻醉時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間及有無侵襲性操作均為患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立影響因素。其中手術(shù)全身麻醉時(shí)間大于或等于4 h的患者有89例，發(fā)生肺部感染的患者有70例(78.65%)；手術(shù)全身麻醉時(shí)間小于4 h的患者有101例，發(fā)生肺部感染的患者有10例(9.90%)。因此，通過手術(shù)全身麻醉時(shí)間的長短能較好地預(yù)測術(shù)后患者是否發(fā)生肺部感染。手術(shù)全身麻醉時(shí)間的ROC曲線分析結(jié)果顯示，其預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的最佳截?cái)嘀禐? h，AUC>0.7，預(yù)測的靈敏度和特異度均較好。并且基于影響患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究建立了列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，C-index指數(shù)為0.821，通過Bootstrap法重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，C-index指數(shù)為0.814，僅降低0.007；且外部驗(yàn)證結(jié)果顯示，C-index指數(shù)為0.803。表明該預(yù)測模型具有較高的準(zhǔn)確性，可準(zhǔn)確預(yù)測氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)老年患者術(shù)后是否發(fā)生肺部感染。

綜上所述，全身麻醉的時(shí)間是氣管插管全身麻醉行腹部手術(shù)老年患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立影響因素，對該類患者術(shù)后是否發(fā)生肺部感染有較好的預(yù)測價(jià)值。