紐扣電池致兒童鼻腔損害的文獻分析研究*

雷鳳萍,徐庶欽,蓋敬慈,陳雯雯,宋琦睿,呂 毅,嚴小鵬△

(1.西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科 710061；2.西安交通大學精準外科與再生醫學國家地方聯合工程研究中心 710061；3.西安交通大學宗濂書院 710061；4.西安交通大學啟德書院 710061)

紐扣電池體積小、外觀光亮誘人，對兒童極具吸引力[1]。近年來，鼻腔紐扣電池異物已成為小兒耳鼻咽喉科門診的常見疾病之一。兒童多難以向家長自訴塞入異物史，電池滯留時間較長，且鼻腔黏膜薄弱，由此造成鼻腔嚴重損傷。與其他普通鼻腔異物比較，紐扣電池發生并發癥的概率更高且更嚴重[2]。本研究通過分析兒童鼻腔紐扣電池異物病例報道的相關信息，希望引起家長和臨床醫生對紐扣電池危害的重視，加強家長對兒童的監護，為兒童鼻腔紐扣電池異物的防治提供有效指導。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索方法

本研究選擇中國知網(CNKI)數據庫、萬方數據知識服務平臺及維普期刊資源整合系統作為數據統計來源，時間檢索范圍為2002年6月至2020年12月，以“呼吸道異物”“鼻腔紐扣電池”“紐扣電池異物”等為檢索詞進行模糊檢索。通過閱讀文獻題目和摘要，確定是否符合納入標準。對于不能確定的文獻通過閱讀全文，然后根據納入、排除標準進一步篩選文獻。文獻篩選流程見圖1。文獻納入標準：所有與鼻腔紐扣電池異物相關的中文文獻。排除標準：重復發表的病例報道；與兒童鼻腔紐扣電池異物主題不符的文獻；部分相關統計信息缺失的文獻。按照以上文獻納入排除標準，最終納入文獻23篇[1-23]。

圖1 文獻排除和納入流程圖

1.2 統計學處理

采用 Excel 軟件整理統計文獻相關信息，包括病例地區分布、病例總數、患兒性別、年齡、紐扣電池位置、存留時間、臨床表現、診斷和治療方法，并繪圖分析。運用SPSS18.0軟件分析電池存留時間與鼻中隔穿孔的相關性，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病例來源及一般情況

病例來源于廣東省127例(37.90%)[2]、湖北省49例(14.62%)[3-5]、湖南省47例(14.03%)[6-7]、廣西壯族自治區30例(8.96%)[8-9]、河南省21例(6.27%)[10-12]、上海市16例(4.78%)[13]、重慶市16例(4.78%)[14-15]、陜西省13例(3.88%)[16]、福建省6例(1.79%)[17]、浙江省4例(1.19%)[18-19]、江蘇省2例(0.60%)[20]、四川省1例(0.30%)[21]、山西省1例(0.30%)[22]、江西省1例(0.30%)[23]、海南省1例(0.30%)[1]，共計15個省市自治區。患兒的地區和性別分布如圖2所示，病例來源占前3位的是廣東省、湖北省和湖南省，共223例病例，占病例總數的66.57%。各省報道病例中，除了四川省僅報道1例女孩外，其余各省病例數量均為男孩多于女孩，與普通鼻腔異物發生率的男女比例不同[24-26]。此數據雖存在文獻來源的發表偏倚，尚不足以說明不同地區兒童鼻腔紐扣電池異物發生率的差異，但一定程度上仍能反映總體的性別差異。

圖2 患兒地區和性別分布

本研究納入有效文獻23篇，共計335例病例，其中男223例(66.57%)，女112例(33.43%)，男女比例為1.99∶1.00。患兒年齡1～6歲，平均3歲8個月。10例病例具有明確年齡，其中6歲3例，5歲2例，4歲2例，3歲、2歲10個月、1歲10個月各1例，好發年齡為6歲，平均年齡約為4歲4個月[1,18-23]。右側鼻腔紐扣電池異物117例(34.92%)，左側鼻腔紐扣電池異物90例(26.87%)，128例(38.21%)未說明鼻腔具體位置，右側發生率高于左側。電池存留時間最短為30 min，最長為1個月。

2.2 臨床表現

1歲以下的兒童尚不具備語言功能，無法準確描述病史和癥狀，早期僅出現哭鬧、鼻塞、鼻出血、流清涕等癥狀，家長誤以“感冒”就診，臨床醫生若不仔細檢查鼻腔，漏診、誤診率較高[9]。年齡較大的兒童可自訴塞入異物史，或者在家長發現后，即使無明顯不適，也可及時就診。陜西省1例病例從發現塞入電池到取出電池的時間在30 min以內，紐扣電池負極邊緣已有少量黑色物質滲出，鼻腔局部黏膜發黑[16]。隨著滯留時間延長，紐扣電池破潰，鼻腔黏膜糜爛、粘連、肉芽組織形成，臨床多表現為發熱、疼痛、患側鼻腔鼻塞、下鼻甲腫脹、流涕、黃褐色分泌物、鼻腔異味及患側面部腫脹等[2,9,15,17]。其中大部分病例發生鼻腔粘連、鼻出血，并發鼻炎、鼻竇炎，嚴重者發生鼻中隔穿孔[10,18,20-21]。如表1所示，有9例患兒明確性別、年齡和存留時間，其中6例患兒并發鼻中隔穿孔，穿孔最大可達1 cm。1例6歲男孩由于紐扣電池取出后未做特殊處理，且家長未遵醫囑，擅自停用抗生素并未進行鼻腔局部清理，導致1周后鼻中隔穿孔從0.6 cm擴大至1.0 cm[18]。將紐扣電池存留時間作為自變量，鼻中隔是否穿孔作為因變量，研究紐扣電池存留時間與鼻中隔穿孔的關系，結果顯示F=0.719，P>0.01，表明所建立的模型差異無統計學意義，紐扣電池存留時間與鼻中隔穿孔不存在線性關系。

表1 性別、年齡和存留時間明確的9例患兒基本情況

2.3 診斷和治療文獻復習

所有病例向家長詳細詢問病史和癥狀后，先行常規鼻腔檢查。大部分病例可通過前鼻鏡檢查直接確診，但有時由于鼻腔黏膜高度水腫，鼻腔分泌物較多，壞死組織和分泌物包裹異物，檢查時難以直接看見異物[1,9]。因此，臨床醫生后續多直接采用鼻內鏡檢查，然而鼻內鏡檢查過程中使用的鼻用減充血劑和局部麻醉藥物等溶液含有電解質，有加重鼻腔組織壞死的風險。現普遍認為，結合患兒突然出現的癥狀和特征性黃褐色分泌物，懷疑為紐扣電池等金屬異物者不進行鼻內鏡檢查，直接行頭顱X線片檢查，通過特征性的“雙環征”，進一步確定異物性質和位置，以防漏診和誤診[27]。

一般門診、急診可用異物鉤將紐扣電池直接取出，無法取出者需行鼻內鏡下鼻腔異物取出術。術后全身應用抗生素靜脈滴注，患側鼻腔局部使用減充血劑等對癥治療，并涂布抗生素軟膏或用生理鹽水沖洗繼續鞏固治療[11-12]。紐扣電池取出之后，殘留的紐扣電池內容物仍會繼續腐蝕鼻腔黏膜，導致鼻中隔穿孔或穿孔擴大[20]。因此，應注意查看紐扣電池是否有泄漏，鼻中隔是否有糜爛、穿孔，術后需密切隨訪觀察，注意遲發性鼻中隔穿孔的可能。其中浙江省1例5歲患兒在48 h內即發生鼻腔黏膜、鼻甲、鼻中隔軟骨的嚴重腐蝕,出現高熱、疼痛、血白細胞升高等全身化學毒性反應，急診入院治療取出電池后予以積極抗炎治療，體溫恢復正常，后期復查發現鼻腔黏膜恢復良好，全身無明顯毒性反應[19]。1例6歲男孩因發熱、鼻塞、流膿涕、鼻面部腫脹、血常規示中性粒細胞升高誤診為“急性鼻竇炎”，收治入院后及時行鼻竇瓦氏位拍片發現鼻腔紐扣電池異物，局部麻醉下將紐扣電池取出，術后復診發現鼻中隔黏膜糜爛，輕度凹陷，但尚未穿孔，隨訪半年無復發[22]。部分病例術后出現鼻腔粘連，定期隨訪并充分干預后未發生反復粘連和鼻腔狹窄，預后較好[28]。TONG等[29]認為，紐扣電池負極面的鼻黏膜損傷最嚴重，若負極面緊貼鼻中隔，長時間不處理極有可能導致鼻中隔穿孔。

3 討 論

紐扣電池為高能強堿性電池，可使組織液化壞死，對鼻腔造成的損傷比其他異物更嚴重，主要機制為[3,9]：(1)電灼傷，紐扣電池正負極首先在鼻腔分泌物和黏膜作用下接通，釋放出的電能刺激局部血管收縮，導致黏膜缺血、壞死、糜爛；(2)化學性損傷，紐扣電池的內容物為強堿性化合物(pH值在13.5左右)和鎘、鉻、鎳、汞等多種重金屬，具有很強的腐蝕性。電池破損后內容物泄漏，可使鼻黏膜進一步缺血、滲出、粘連、糜爛，形成潰瘍，最終導致鼻甲壞死、鼻中隔穿孔等；(3)紐扣電池異物對鼻腔黏膜的局部機械性壓迫，導致黏膜壞死。以上機制中，電灼傷是導致鼻腔組織損傷的主要因素[30]。

本組研究中男孩鼻腔紐扣電池異物發生率高于女孩(1.99∶1.00)，可能原因是一般情況男孩好奇心更強、更調皮，接觸電動玩具中紐扣電池的概率更大；右側鼻腔紐扣電池異物發生率(34.92%)高于左側(26.87%)，與以往相關研究結果一致[24-25]，可能為兒童右利手居多，導致右側鼻腔紐扣電池異物發生率高于左側[2]。年齡較小的患兒無法自訴塞入異物史，早期癥狀不具特異性，家長需警惕紐扣電池異物的可能，及時發現并送診。與其他普通異物比較，紐扣電池的主要并發癥為鼻中隔穿孔和鼻腔狹窄，對于遺留的永久性的鼻中隔穿孔，則需要手術修復[12,31-32]。一般認為紐扣電池存留時間越長，發生嚴重并發癥如鼻中隔穿孔的可能性越大。但有臨床資料顯示，電池滯留2 h，術后隨訪也出現了鼻中隔穿孔，并有學者提出鼻中隔穿孔與電池滯留時間無直接關系，可能與紐扣電池的堿性損傷有關[10]。但本研究并未發現紐扣電池殘留時間與鼻中隔穿孔的線性關系，這進一步驗證了上述觀點，原因可能為以下幾方面：(1)除了電池存留時間外，還有其他因素影響鼻中隔是否穿孔，比如電池的大小、電量、患兒的鼻黏膜薄弱程度；(2)術后發生的鼻中隔穿孔擴大與遲發性鼻中隔穿孔還與術后的規范鞏固治療有關；(3)納入的統計病例數較少。

紐扣電池通過電灼傷、化學性損傷、局部壓迫等機制共同造成鼻中隔穿孔，在鼻腔內滯留時間越長，損傷可能越嚴重。若紐扣電池負極面緊貼鼻中隔面，則更易造成鼻中隔穿孔，治療上應盡快取出異物、沖洗鼻腔、促進黏膜恢復，防治并發癥。

年齡較小的患兒往往配合不佳，難以將紐扣電池順利取出，此時切勿強行取出，以免將紐扣電池推入鼻腔深部。配合欠佳和鼻腔黏膜損傷明顯的患兒建議在全身麻醉下行鼻內鏡下鼻腔異物取出術，不僅可減少患兒疼痛、緩解患兒恐懼心理，還可以在鼻內鏡探查下明確鼻腔黏膜損傷范圍與損傷程度，并在術中充分沖洗鼻腔創面，緩解紐扣電池造成的繼發性損傷[2,17,28]。術后需全身抗炎治療，輔以局部對癥治療。有研究人員提出對于食管內的紐扣電池異物，在醫院取出紐扣電池之前最佳的處理方法是定期食用蜂蜜[33]，提示有必要去探索鼻腔紐扣電池異物的院前急救處理措施。且有報道指出，用弱酸溶液沖洗可中和電池的強堿性物質，恢復黏膜正常的酸堿環境，增加網狀內皮的功能[23-34]，術后抗炎的同時用弱酸溶液進行鼻腔沖洗可促進鼻腔局部黏膜的恢復，因此筆者認為院前也可采用鼻腔局部沖洗或噴灑滴鼻液的方法減輕紐扣電池對鼻腔黏膜的損傷。出院后仍需門診隨訪，觀察鼻腔恢復情況，警惕遲發性鼻中隔穿孔的發生。

綜上所述，兒童鼻腔紐扣電池異物在臨床上比較常見，可造成兒童鼻腔嚴重損傷，早發現、早治療比后期的任何處理都重要[5]。家長發現鼻腔紐扣電池異物后，在黃金窗口期內采用鼻腔局部沖洗或噴灑滴鼻液將可能減少或阻止紐扣電池對鼻腔的損傷進展，起到二級預防作用；并降低臨床手術難度和風險，從而改善患兒的預后。紐扣電池屬于小兒特殊類型呼吸道異物，應根據紐扣電池的嵌入特點及患兒的臨床表現采用適當的手術及技巧取出異物，避免將紐扣電池推入下呼吸道[35]。本研究可以起到衛生健康宣傳作用，提高全民對鼻腔紐扣電池異物危害的認識，教育小兒遠離紐扣電池等異物，盡可能避免誤塞異物的發生，防患于未然，尤其對于醫療條件相對不完善的偏遠農村地區兒童來說，更應掌握黃金窗口期內的院前急救處理。