醫(yī)保藥價(jià)怎么“砍”

尹潔

2022年3月，劉國恩在北京接受本刊記者采訪。（劉元亮/攝）

張勁妮：“請企業(yè)第一輪報(bào)價(jià)?！?/p>

企業(yè)代表：“我們總部授權(quán)的報(bào)價(jià)是5.368萬元每瓶。”

張勁妮：“我們希望企業(yè)第一輪報(bào)價(jià)就拿出最大的誠意。醫(yī)保一直考慮的問題就是每一個小群體都不應(yīng)該被放棄。這種藥品如果進(jìn)入（中國市場），（考慮到）中國的人口基數(shù)、中國政府為患者服務(wù)的決心，（企業(yè)）其實(shí)很難再找到這樣的市場?！?/p>

三輪談判后，企業(yè)降價(jià)到4.28萬元。

張勁妮：“我相信你們覺得很痛，但這個價(jià)格離我們的目標(biāo)還有一定距離……”

又經(jīng)過兩輪談判。

企業(yè)代表：“我們的新報(bào)價(jià)是3.78萬元?！?/p>

張勁妮：“其實(shí)我們談判組對底價(jià)可以調(diào)整的空間是零。我們就是按照底價(jià)（談判），你們踩進(jìn)來，我們相遇，踩不進(jìn)來，我們就是平行線。真的很艱難，我覺得我眼淚都要掉下來了。”

企業(yè)代表：“我們也是，我們也快掉眼淚了……你們給點(diǎn)提示?！?/p>

2021年國家醫(yī)保目錄藥品談判現(xiàn)場。（視頻截圖）

這是今年全國兩會期間引發(fā)熱議的一段視頻。視頻中的對話場景是2021年國家醫(yī)保目錄藥品談判現(xiàn)場。面對藥企代表一輪又一輪的報(bào)價(jià)，國家醫(yī)保局談判代表張勁妮也進(jìn)行了一輪又一輪的“靈魂砍價(jià)”。最終，經(jīng)過8輪報(bào)價(jià)、協(xié)商，這款治療脊髓性肌萎縮癥的藥品，價(jià)格定為每瓶3.3萬元。

“談判中提到的底價(jià)，是由多個領(lǐng)域的專家進(jìn)行測算，綜合之后形成的最終價(jià)格。但這個數(shù)字是多少，解封之前我也不知道?！北本┐髮W(xué)教授劉國恩對《環(huán)球人物》記者說。他曾連續(xù)兩年擔(dān)任國家醫(yī)保目錄調(diào)整藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組組長。

張勁妮所談判的藥品，名為諾西那生鈉注射液，因?yàn)榭梢灾委熀币姴〖顾栊约∥s癥，每瓶的價(jià)格曾經(jīng)高達(dá)70萬元人民幣。它被納入國家醫(yī)保藥品目錄的消息公布后，全國患者和家屬都激動萬分。有患兒家長表示，按3.3萬元價(jià)格計(jì)算，除去醫(yī)保報(bào)銷部分，每年自費(fèi)藥價(jià)約10萬元，比過去有大幅下降。

“這款藥的降價(jià)幅度確實(shí)很大，讓大家感到驚訝。但事實(shí)上，這是一個比較極端的例子，并非醫(yī)保藥品降價(jià)的普遍現(xiàn)象?！眲髡f。

根據(jù)國家醫(yī)療保障局公布的數(shù)據(jù)，截至2021年，國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品總數(shù)為2860種。據(jù)劉國恩介紹，在進(jìn)行藥價(jià)談判時，要根據(jù)藥品的競爭性、上市年限、市場規(guī)模等綜合考量。

“具體到諾西那生鈉注射液，它2016年就在美國上市了，企業(yè)的研發(fā)投資已經(jīng)獲得較好回報(bào)，所以能有較大的降價(jià)空間。另一方面，研發(fā)這款藥的企業(yè)希望進(jìn)入中國這個大市場，如果能被納入國家醫(yī)保，可以擴(kuò)大其市場份額，這就進(jìn)一步為降價(jià)提供了條件?！?/p>

諾西那生鈉注射液的價(jià)格曾經(jīng)高達(dá)70萬元一瓶。

總之，藥品的降價(jià)幅度是多方面因素共同作用的結(jié)果。這個結(jié)果來自3個專家組的意見：臨床醫(yī)生專家組對藥物進(jìn)行評價(jià)、打分，提供基礎(chǔ)參考信息;藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組根據(jù)藥品給病人帶來的獲益，提出測算價(jià)格;醫(yī)?；饘＜医M測算藥品對醫(yī)?；鸬挠绊懀岢鼋ㄗh價(jià)格。醫(yī)保管理部門在綜合測算價(jià)格和建議價(jià)格后，最終確定一個底價(jià)。

這個底價(jià)會被封入一個信封，直到談判開始前才打開。只有當(dāng)藥企報(bào)價(jià)不超過底價(jià)時，談判才能成功。

劉國恩告訴記者，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組由30多位中青年學(xué)者組成，在兩周左右的時間里，他們會進(jìn)行系統(tǒng)而細(xì)致的測算，主要從兩方面考量：第一，該藥品的治療效果如何，對患者生存率的提升、生活質(zhì)量的改善有多大幫助;第二，患者使用該藥品的綜合費(fèi)用，單位生命質(zhì)量的改善要花多少錢。

作為組長，劉國恩會將專家的意見與企業(yè)進(jìn)行交流，如果發(fā)現(xiàn)不夠精準(zhǔn)之處，還要進(jìn)一步糾正。

“藥企總是覺得專家建議的價(jià)格太低。這可以理解。賣家永遠(yuǎn)嫌價(jià)格低，買家永遠(yuǎn)嫌價(jià)格高。”劉國恩說，“但我們要把可能被納入醫(yī)保的藥品，與現(xiàn)有臨床上正在使用的醫(yī)保藥品相比較。企業(yè)在研發(fā)產(chǎn)品的時候，應(yīng)該考慮到競品的存在，因?yàn)橐环N藥品的最終價(jià)值，是要與現(xiàn)有臨床治療手段相比較，才能體現(xiàn)出來。你不能只談自己的價(jià)值，忽略競品的價(jià)值?！?/p>

2018年，反映特效藥價(jià)格問題的電影《我不是藥神》上映，引發(fā)了強(qiáng)烈的社會反響。多年來，藥價(jià)問題是社會高度關(guān)注的焦點(diǎn)之一。過去十幾年間，國家出臺了一輪又一輪醫(yī)改政策，最近幾年更是加大了力度。

2017年10月，十九大報(bào)告指出，要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。2020年，為了緩解看病貴問題，相關(guān)部門開展了第二、三批國家組織藥品集中采購，共87個品種中選，平均降價(jià)53%。此外，還開展了國家組織冠脈支架集中帶量采購，中選產(chǎn)品降價(jià)90%以上。

劉國恩認(rèn)為，國家近幾年對藥品價(jià)格的調(diào)整取得了不少進(jìn)展，包括國家醫(yī)保局與企業(yè)進(jìn)行的藥品談判、集中采購等，都是不斷完善和進(jìn)步的體現(xiàn)。

“總體來說，這幾年藥品的降價(jià)幅度要比過去大。但我個人以為，藥價(jià)問題只是醫(yī)療改革問題的一個方面。僅靠藥品價(jià)格的大幅調(diào)整是不夠的。未來，我們?nèi)孕鑼φ麄€醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行不斷完善，才可能更好地系統(tǒng)性解決問題。”

電影《我不是藥神》劇照。

對醫(yī)藥企業(yè)來說，每一款新藥的研發(fā)都面臨著不確定性：在成千上萬種化合物中，尋找到對某種疾病有效的成分，然后進(jìn)行長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年的持續(xù)投入，直到藥品成功上市，消除或緩解患者的痛苦，也有可能研發(fā)失敗，投資血本無歸。

因此有人擔(dān)心，“靈魂砍價(jià)”是否會影響藥企的研發(fā)積極性。劉國恩表示不必過度擔(dān)憂，因?yàn)楹芏鄤?chuàng)新藥還是具有價(jià)格競爭力的，而那些已經(jīng)過了專利保護(hù)期、有了仿制藥，或者市場上已經(jīng)有相當(dāng)收益的藥品，即使醫(yī)保部門不采取大幅降價(jià)的動作，市場競爭本身客觀上也會對它們形成下行壓力。

大眾總是希望被納入醫(yī)保的藥品越多越好，但醫(yī)?；鸬目偭渴怯邢薜?。劉國恩表示，國家醫(yī)保藥品目錄一定是有選擇、有取舍的，未來還是以常見病、慢性病為重點(diǎn)，這是中國醫(yī)療服務(wù)體系一個長期的、重要的任務(wù)。如果慢性病能夠得到更好的控制，會節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，從而更好地幫扶罕見病患者，這是一種高度相關(guān)、互補(bǔ)的關(guān)系。

劉國恩對中國醫(yī)療衛(wèi)生情況的了解和分析，源自從小的成長環(huán)境以及多年的實(shí)地調(diào)研。他出生于四川茂縣農(nóng)村，少年時代的夢想是當(dāng)一名醫(yī)生。1976年，他從茂縣一中畢業(yè)后，在農(nóng)村當(dāng)了一年多赤腳醫(yī)生?；謴?fù)高考的第一年，他被西南民族大學(xué)數(shù)學(xué)系錄取，本科期間開始自學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)，碩士考入西南財(cái)經(jīng)大學(xué)計(jì)量經(jīng)濟(jì)與統(tǒng)計(jì)專業(yè)，畢業(yè)后留校任教。

1986年，劉國恩得到國家公派留學(xué)的機(jī)會，赴美攻讀經(jīng)濟(jì)學(xué)博士。學(xué)成之后相繼受聘于南加州大學(xué)、北卡羅萊納大學(xué)教堂山分校，后獲得終身教授職位。

在美國生活了15年后，劉國恩的人生出現(xiàn)了另一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)。2001年，時任北京大學(xué)光華管理學(xué)院副院長的張維迎，專程前往美國勸說劉國恩回到中國發(fā)展。

見面的最后夜晚，兩人在美國校園的林蔭路上邊走邊談，張維迎一根接一根地抽著煙，反復(fù)做思想工作，劉國恩則以各種理由婉拒——家庭、事業(yè)……走到深夜，張維迎的一番話打動了劉國恩：“在中國，沒有經(jīng)濟(jì)學(xué)家搞衛(wèi)生領(lǐng)域的研究是不正常的。這是多么大的一個空白，我專程前來邀請你回國服務(wù)……這猶如一列為你特別發(fā)出的列車，要么你上來，要么錯過，以后也不會再有了。”

2006年，劉國恩辭掉美國北卡大學(xué)的終身教授，回國，在北大全職任教至今。

十幾年來，劉國恩見證了中國醫(yī)療服務(wù)體系的改革發(fā)展，也認(rèn)識到這個體系的復(fù)雜性以及深層次改革的艱巨性和長期性。

2019年，劉國恩到四川涼山地區(qū)的昭覺縣幫助脫貧，調(diào)研了當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民在看病就醫(yī)方面的很多問題。比如，農(nóng)村女性普遍存在婦科病，因?yàn)槿狈拘l(wèi)生常識和基礎(chǔ)醫(yī)療條件，導(dǎo)致病情非常嚴(yán)重，甚至把很多家庭拖入貧困泥潭。

這些問題往往是大城市里的專家學(xué)者難以了解的。由于偏遠(yuǎn)落后的村莊很難吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員，政府如果想將集中在城市里的醫(yī)療資源配置到貧困地區(qū)，挑戰(zhàn)是巨大的。

“僅靠行政支援或者志愿者服務(wù)，無法滿足當(dāng)?shù)亻L期需求。未來或許可以借助科技的力量，比如人工智能診療機(jī)器人，通過互聯(lián)網(wǎng)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。”劉國恩說。

與此同時，城市里的患者同樣在抱怨看病難。但劉國恩表示，僅從人均醫(yī)療資源數(shù)據(jù)看，中國并不比發(fā)達(dá)國家低多少。

根據(jù)公開數(shù)據(jù)，2019年，中國每千人擁有的醫(yī)生數(shù)為2.76人，美國是2.6人，日本是2.3人;2020年，中國每千人擁有的病床數(shù)為6.46張，美國、英國都在3張左右。

課堂上的劉國恩。他希望將理論與實(shí)踐相結(jié)合。

“僅從人均醫(yī)生數(shù)、人均床位數(shù)看，中國甚至領(lǐng)先于不少高收入國家。但我們?nèi)メt(yī)院看病的時候，一名大夫所能提供的服務(wù)時間確實(shí)也只有幾分鐘?？梢娊y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和現(xiàn)實(shí)情況并不一致?！?/p>

劉國恩認(rèn)為，問題出在中國的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)上。由于基層醫(yī)療服務(wù)體系不夠健全，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所能提供的服務(wù)資源有限，導(dǎo)致百姓無論大病小病都往綜合醫(yī)院跑，而很多社區(qū)診所門可羅雀。

“最好的解決辦法是分級診療。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)普通門診服務(wù)以及健康管理，如果發(fā)現(xiàn)問題嚴(yán)重，再轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)行專科診療或住院服務(wù)。大醫(yī)院的主要服務(wù)對象應(yīng)該是住院患者和急診患者?！?/p>

解決目標(biāo)似乎簡單明了，但落實(shí)起來困難重重。目前，中國的醫(yī)護(hù)人員大多集中在公立醫(yī)院，而且有事業(yè)編制。要鼓勵他們到基層服務(wù)，需要各級政府出臺具體的措施，從編制到待遇，到社會的接受程度，還有很長的路要走。

“還是那句話，要為廣大醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展機(jī)會和空間，既有利于社會，也有利于個人，更有利于廣大患者。這不是一個簡單問題，解決起來是一個系統(tǒng)工程?！眲髡f。

經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院長江學(xué)者特聘教授、學(xué)術(shù)委員會主任、北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長，國家衛(wèi)健委全國新冠肺炎專家組成員，國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員。