器械輔助軟組織松解技術對于偏癱肩痛的療效觀察

偏癱肩痛(Hemiplegic shoulder pain, HSP)是腦卒中后常見并發癥之一，約35%的患者在發病的72h內出現肩痛，在發病8～10周后約有44%的患者并發肩痛

。臨床上通常表現為患側肩關節一個或多個活動方向上的疼痛，部分患者疼痛持續存在，常伴有肩關節活動受限以及肩胛骨動力障礙

。HSP發病機制復雜，治療手段繁多，但尚未形成統一的治療標準，從而導致治療效果不理想

。現階段針對HSP的研究大多集中于半脫位，肩手綜合征，肩袖損傷，復雜性區域疼痛綜合征以及肱二頭長頭肌肌腱炎等方面

，而治療方案大多圍繞健康教育、肩部評估、軀體活動、藥物治療以及輔助治療等5個方面展開，且被證實對于HSP有一定的治療作用

。軀體活動是HSP的重要治療內容之一，目前主要包含康復治療師早期的被動活動訓練，患者主動的力量訓練，活動度訓練，高張力肌群的徒手松解以及關節黏連松解

。HSP患者因其患側上肢肌肉癱瘓，感覺減退以及疼痛等相關性原因，往往對于徒手松解會存在耐受性差，治療反饋不準確等一系列問題，從而導致手法治療效果不理想

。本研究將器械輔助軟組織松解技術(Instrument-assisted soft tissue mobilization，IASTM)應用到HSP中，國外已有大量研究證實IASTM對于減輕肌骨系統疼痛，改善關節活動范圍以及提高患者功能有較好的療效

，但將其應用到HSP治療中還未見相關報導，本研究嘗試尋求一種患者接受度更高，治療精度更精準，療效更好的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年6月在常州市德安醫院康復科住院的符合納入和排除標準的49例腦卒中患者。納入標準：符合中國各類主要腦血管病診斷要點2019

，并且經頭顱CT或MRI檢查證實的；首次發病，病情穩定，年齡≥18周歲；查體合作；嚴重的肩痛，可放射到前臂及手，主被動活動可疼痛加重，伴或不伴有肩關節半脫位，前臂以及手的腫脹

；可簽署知情同意書。排除標準：有心臟起搏器，嚴重心肺肝腎功能不全；嚴重認知障礙，精神類疾病患者；嚴重骨質疏松；發病前有肩袖損傷，肩周炎，肩關節手術等；嚴重的上肢痙攣，上肢改良Ashworth≥3級

；3個月內有肩關節注射史；患有頸椎病，甲狀腺疾病以及心臟疾病等可能引起肩痛類的疾病；嚴重的肩關節不穩；嚴重的感覺障礙。中途因轉院，出院以及費用等相關問題脫落6例，實際完成43例。本研究經過常州市德安醫院倫理委員會批準。將43例患者隨機分為觀察組(IASTM組)23例和對照組(手法組)20例，2組患者一般資料無顯著性差異，見表1。

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1.2 方法 治療人員：經過系統培訓的物理治療師4名，2組患者治療均有4名治療師完成，培訓內容包括肩周肌群手法松解，IASTM操作方法以及常規康復訓練流程及方法。常規康復訓練包括良肢位擺放，床上翻身坐起以及坐站轉移訓練，患側肩關節磁熱療法，呼吸訓練，肩關節穩定性訓練，日常生活活動能力訓練(Activities of daily living，ADL)等

，患者每周治療5d，每天1次，每次45min，共進行4周治療。對患側大小菱形肌，斜方肌，肩胛提肌，胸鎖乳突肌，肩袖肌群，大圓肌，胸大肌，胸小肌，三角肌，喙肱肌，肱二頭肌等肌肉進行觸診檢查，與患者健側做對比，評估肌肉形態、結構、形狀、張力以及緊張度

，按照評估嚴重程度選擇3組肌肉，優先選擇有壓痛，觸痛以及和HSP疼痛方向相關的肌肉。對照組對評估選擇的肌肉進行手法松解，包括橫向彈撥，滾法，揉法以及筋膜松解

，患者每周治療3次，隔天1次，每次20min，共進行4周治療。觀察組每天進行和對照組相同的常規康復訓練，運用IASTM對評估選擇的肌肉進行處理。IASTM是一種符合人體工程學設計，用于處理軟組織相關疾病的一種治療技術，由一套治療工具所組成

，本研究采用美國生產的Smart tools(Smart Tools Plus LLC)，如圖1，包含了探掃刀(SCANNER)，鯊魚刀(SHARK)，蝙蝠刀(BATMAN)，鉤子船長刀(CAPTAIIN KOOK)以及手把刀(HANDLE BAR)，探掃刀只用來評估，其他四把刀根據治療部位大小以及治療技術做出選擇

。處理流程是運用探掃刀評估治療區域，找出黏連部位，選擇合適的治療刀進行清掃，定點拉伸，勾拉，提升以及肌間隔松解，治療過程中可多次使用探掃刀進行再評估來確定治療效果，評估以及治療角度都小于30°。患者每周治療3次，隔天1次，每次20min，共進行4周治療。

1.3 評定標準 評估人員：物理治療師和護士各一名。評估時間：基線評估和治療4周后。評定內容：①患者上肢運動功能評估采用上肢簡化Fugl-Meyer量表評分(Fugl-Meyer assessment of upper extremity, FMA-UE)進行評估：FMA-UE最低分0分，滿分66分，分數越高功能越好

。②肩關節被動活動度(Passive range of motion，PROM)采用通用量角器進行測量：測量肩關節前屈，后伸，外展，內旋以及外旋的被動活動度。③疼痛采用視覺模擬評分法 ( visual analogue scale, VAS) 進行評估：VAS是指使用一條配有可移動游標長10cm的標尺，正面標有0～10分的刻度，反面標有0～10cm，精確到毫米，讓患者根據其疼痛程度移動游標，0分代表無痛，10分代表無法忍受的疼痛，評估者根據讀數記錄患者疼痛程度

。④ADL評定：采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)進行評定，0～20分完全依賴，21～60分嚴重依賴，61～90分中度依賴，91～99分輕度依賴，100分自理

。

治療前，2組患者FMA-UE評分、肩關節PROM、VAS評分以及MBI均無顯著差異，治療4周后，2組FMA-UE評分、肩關節PROM及MBI評分均較治療前明顯提高(

<0.05)，且觀察組均優于對照組(

<0.05)。2組VAS評分均較治療前明顯降低(

<0.05)，且觀察組低于對照組(

<0.05)。見表2～4。

Synergy of Marine Clean Energy with Route Optimization

2 結果

本研究的結果顯示，在為期4周的治療后，常規治療配合手法治療(對照組)或者IASTM(觀察組)均能改善患者上肢運動功能，PROM，疼痛程度以及ADL能力，且觀察組FMA-UE評分、肩關節PROM、VAS評分以及MBI均優于對照組，具有統計學意義。

3 討論

抗真菌藥 如灰黃霉素、酮康唑、伊曲康唑等容易引起光敏性皮疹。另外，還有氨基糖苷類的抗生素如慶大霉素以及氯霉素類抗生素。

卒中后約有80%患者會出現上肢運動功能障礙，其中約有66%的患者上肢功能會出現永久性缺損

。HSP是卒中后上肢最常見的并發癥，且常發生在上功能恢復最為關鍵的階段

，導致患者畏懼治療，焦慮以及睡眠障礙等相關問題，長遠來看，更會影響患者上肢運動功能恢復，降低ADL能力，增加患者的醫療支出

。HSP發病原因較多，難以形成較為統一的治療方案。由于絕大多數HSP都與長期制動，高張力，異常姿勢以及損傷相關

，所以手法維持肩周肌群延展性，松解黏連肩周軟組織，抑制異常肌張力是治療的關鍵

。此外，Perei-Palomares等

認為，偏癱后患者常發生患側肌群張力失調，制動，異常姿勢以及抑郁等相關問題，導致肌筋膜扳機點的產生，從而導致HSP的發生。肌筋膜扳機點的產生會導致局部筋膜層之間的透明質酸分泌減少，從而出現筋膜滑動功能出現障礙，局部代謝產物堆積，持續刺激肌筋膜上的游離神經末梢，提高了HSP的治療難度

。肌筋膜手法可以顯著改善HSP患者的疼痛程度，肌肉力量以及關節活動度

。對肩周軟組織的手法處理，有助于增加感覺輸入，降低局部高張力，從而促進局部血液循環，加速局部新陳代謝，減少代謝產物堆積，減輕疼痛

。手法治療因為其對操作者要求較高，且HSP患者大多合并有認知障礙，感覺障礙等相關問題，無法即時準確的給予正確的治療反饋，從而影響最終治療效果。

IASTM是基于肌筋膜限制理論以及軟組織處理手法的一種新興的非侵入性軟組織處理工具，近些年逐漸被手法治療師運用到臨床中來，它能夠放大組織的異常感，使治療師更容易發現軟組織功能障礙處

。其次IASTM可以將操作者較小的壓力轉化為滲透更深的剪切力，使患者耐受度更高

。區別于傳統軟組織的手法松解，IASTM精度高，滲透深，有助于減輕治療師的操作難度。本研究中，IASTM作用于肩周高張力肌群，刺激肌梭以及肌腱處的高爾基腱器官，增加中樞神經系統的感覺輸入，調節異常肌張力，改善局部組織纖維的排列順序，松解黏連，增加組織延展性，進而增加主被動活動度

。HSP常伴有局部慢性炎癥，IASTM的剪切力會引起治療部位毛細血管微出血，增加局部血液循環，使炎癥得到控制，加強局部成纖維細胞分泌透明質酸，改善局部筋膜層之間的相對滑動，從而減輕疼痛

。此外，還有研究表明，IASTM可以提高治療區域的痛閾，刺激結締組織修復

。由此可見，IASTM相較于手法治療來說，能夠有效提升患者的治療耐受度，增加治療深度，可以更好地改善HSP患者上肢的運動功能，疼痛情況以及ADL能力。

綜上所述，IASTM針對HSP患者上肢運動功能、PROM、疼痛程度以及ADL能力的治療效果要優于手法治療，是一種患者接受度更高，治療精度更精準，療效更好更為優化的治療方案。此外，本研究缺乏對于上肢運動功能以及疼痛程度的量化評估，而且研究周期偏短，缺乏療效的長期跟蹤，還有待進一步研究完善。

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