口腔神經肌肉訓練法對社區老年衰弱患者吞咽障礙功能康復的效果

我國目前已全面進入老齡化社會，2020年第七次全國人口普查結果顯示：我國60歲及以上老年人口為26402萬人，占18.7%，其中65歲及以上老年人口為19064萬人，占13.5%

，而社區老年人衰弱的發生率為6.9%～14.9%

，衰弱不僅嚴重影響的老年人生活自理能力，還會給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。隨著年齡的增加，老年衰弱患者唇部閉合不完全、口腔及舌部肌肉力量進行性下降、進食和咀嚼運動受到影響，再加上疾病和藥物等因素的影響容易導致吞咽障礙的發生。吞咽障礙分為口咽吞咽障礙和食管吞咽障礙，兩者相比口咽障礙發生率更高，其并發癥更嚴重。據調查顯示：社區老年人吞咽障礙的發生率高達13～22%

。吞咽障礙引起營養不良、吸入性肺炎、窒息等嚴重并發癥是最常見的死亡原因

?？谇簧窠浖∪庥柧毷腔跈C體中樞神經系統可塑性與修復能力，通過刺激口腔內膜向腦干和大腦皮層輸入感覺信號，促使相關的感覺-運動神經元和病變神經末梢形成新的傳導通路，重新建立起運動反射弧，以促進患者唇部閉合、增強舌肌推動力

。國外學者將此康復方法應用于老年吞咽困難和腦卒中吞咽障礙患者中，可促進其吞咽功能，改善生活質量

。在國內尚未發現此康復方法的相關研究。因此，本研究采用口腔神經肌肉訓練法對衰弱合并吞咽功能障礙的社區老年人進行干預，并取得良好效果，報道如下。

中國在農業支持與保護的法治化建設上與發達國家相比仍舊顯得不足，主要表現在兩個方面：第一，在法律支持上明顯不足。中國制定的一些農業保護政策和支持制度并沒有相應的法律法規保障，而歐美等發達國家在這方面卻具有完善的法規作為支持。第二，國外等發達國家在政策制定上較為精細，對支持資金的管理較為規范，而中國在資金的管理上仍舊顯得較為粗狂，影響到農業支持資金的落實。因此中國應當從這兩方面入手，借鑒國外經驗，不斷對農業支持與保護政策做出改進和完善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6～12月本社區因衰弱后首次出現吞咽障礙的老年患者285例納入本研究。納入標準：年齡≥65歲；Fried量表評估為衰弱狀態

；洼田飲水試驗分級在3級及以上，能夠咽下食物者

；神志清楚，理解并知情同意者。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全者；有中、重度認知障礙者；不愿參加研究者。剔除標準：干預期間同時接受其他吞咽障礙治療方法者；干預中途自行退出、失訪或死亡的患者。將符合納入標準的116例老年患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各58例，在獲得我院醫學倫理委員會的批準下，均簽署知情同意書。2組研究對象大部分可經口腔進食，其中，觀察組重度吞咽障礙2例，中度吞咽障礙48例，輕度吞咽障礙8例；對照組重度吞咽障礙3例，中度吞咽障礙50例，輕度吞咽障礙5例；2組患者在年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 本醫院下屬設置了31家社康中心(站)，其中有15家社康中心配置了數字減影X線拍片機。在完成老年患者所有常規體檢項目后，通過數字減影X線拍片機進行吞咽造影檢查，判斷患者吞咽障礙發生在哪個時期，有無誤吸的風險，同時也可用于評價康復訓練后吞咽功能恢復情況。吞咽造影檢查考慮到患者的配合度，此檢查只用于干預后2組患者吞咽功能恢復情況比較。采用Fried衰弱量表進行評估老年衰弱狀態；采用洼田飲水試驗進行評估吞咽障礙嚴重程度，3級為輕度；4級為中度；5級為重度。觀察組采用口腔神經肌肉訓練法進行干預，對照組采用常規的吞咽功能康復訓練法進行干預，時間共6個月。

1.2.1 對照組 采用常規吞咽功能康復訓練法，包括基礎訓練和攝食訓練，由社區護士對患者及家屬進行統一培訓和指導。①基礎訓練：a.腮部訓練：囑患者閉嘴、鼓腮，持續5s后松弛，重復5～10次：b.唇部訓練：指導患者縮唇吹氣球，吸氣后法“wu”、“yi”等音；c.舌部訓練：作伸、縮、上下、左右擺動等練習，各維持5s，重復5～10次；d.下頜、面部及頰部運動：囑患者張大嘴，維持5s，放松，將下頜左右移動，維持5s后放松，重復5～10次，或做夸張咀嚼動作，重復5～10次，每日3次。②攝食訓練：a,攝食體位：進食時根據病情選擇坐位或半臥位，可有效預防誤吸的發生

；b.食物選擇：根據患者飲食習慣和吞咽障礙嚴重程度，選擇合適的食物；c.喂食方法：將食團放在患者健側舌后部或頰部，從1～4ml開始，成人每次最大進食量不超過300ml；空吞咽：每次進食完后，再做幾次空吞咽動作，使食團完全吞下。③定期隨訪：干預時間共6個月，社區護士在干預1～3個月后，每2周定期隨訪1次；干預4～6個月后，每月定期隨訪1次。了解患者訓練情況和飲食情況。

1.2.2 觀察組 在對照組干預的基礎上，進行口腔神經肌肉訓練，具體實施方法如下：①準備階段：社區護士先與患者及家屬建立良好的信任關系，預約每天干預的具體時間及地點；向他們講解并演示口腔神經肌肉訓練的目的和具體方法；發放口腔神經肌肉訓練手冊，采用圖文并茂，便于患者居家練習。②實施階段：由社區護士一對一個性化指導患者訓練，囑患者取坐位，身體和頭部保持直立，將唇肌訓練器外形置于其緊閉的嘴唇后面，指導患者水平方向拉動帶繩，頂住唇檔逐漸增加的水平拉力，堅持5～10s，同時保持嘴唇緊閉，每天在飯前鍛煉，每次鍛煉3遍，每次10～15min。在訓練過程中，嚴密觀察患者的意識狀態，囑其頭和軀干要保持直立，嘴唇閉合，若患者在訓練期間出現意識不清或不自主地咳嗽時，可暫停訓練，必要時聯系醫院進行上門評估。若患者不能自行握住唇肌訓練裝置，可指導其家屬協助進行。具體操作方法見圖1。③隨訪階段：干預時間共6個月，其中干預1～3個月，每2周定期隨訪1次；干預4～6個月后，每月定期隨訪1次。了解患者訓練情況，并告知患者和家屬可隨時電話或微信咨詢，以便及時解決出現的問題。鼓勵患者堅持訓練，并做好訓練記錄，對參與訓練次數多的患者給予獎勵。

最后，相關部門分工協作、緊密配合，全盤掌管課題資金的使用。應由科管科負責監督檢查課題實施執行情況；項目負責人每季度召開會議，向財務科、科管科匯報項目經費使用情況及項目進展情況；財務科根據課題預算表和決算表、財務項目支出表、財務原始憑證、固定資產臺賬、公共實驗室的實物資產、科管科的課題結題驗收材料，全程監管課題經費使用情況。

2.2 干預前后2組患者營養狀況評分的比較 干預前2組患者營養狀況比較差異無統計學意義，干預6個月后，2組營養正常率均較治療前明顯提高(

<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.01)。見表3。

2 結果

2.3 干預前后3組老年患者Fried評分比較 干預前2組Fried評分比較差異無統計學意義，干預6個月后，觀察組Fried評分較治療前及對照組明顯降低(

<0.05)，對照組僅體重下降及疲乏評分明顯低于治療前(

<0.05)。見表4。

1.3 評定標準 干預前后分別對2組患者的吞咽功能、營養狀況、衰弱狀態和生活質量進行比較，具體評價方法如下。①吞咽障礙程度評分(VGF)

：比較2組治療前后的VGF評分，該評分表由口腔期、咽喉期、誤咽程度3個維度組成，共13個條目，滿分10分，分數越高說明吞咽功能恢復越好。②微營養評定量表(Mini Nutritional Assessment short form,MNA-SF)

：該量表包含7個條目，共14分；12～14分表示營養正常，8～11分表示營養不良風險，0～7分表示營養不良。③Fried衰弱量表

：該量表包括：非自主體量下降、行走速度減慢、握力下降、軀體活動降低、自訴疲乏5項指標，每項為1分，其中Fried評分=0分為無衰弱；1分≤Fried 評分≤2分為衰弱前期；Fried 評分≥3分為衰弱。④吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing-related quality of life ,SWAL-QOL)

：該量表由心理負擔、癥狀頻率、食物選擇、進食時間、進食意愿、恐懼、語言交流、社會功能、心理健康、疲勞、睡眠11個維度，44 個條目組成，采用Likert 5級評分，得分越高代表生活質量越好。

2.1 干預前后2組患者VGF評分的比較 干預前2組患者VGF評分比較差異無統計學意義，干預6個月后，2組VGF評分均較治療前明顯提高(

<0.01)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.01)。見表2。

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內的過程

。隨著年齡的增加，老年人易發生肌肉組織減少和結締組織彈性下降，吞咽速度下降，咀嚼功能降低、唾液分泌減少、口腔黏膜萎縮、神經末梢反射減弱等退行性改變，再加上疾病、藥物、食物性狀、精神心理等因素更容易發生吞咽障礙

。有研究表明

：年齡大于65歲老年人群中吞咽障礙發生率為30%～40%，而社區衰弱老年人中吞咽障礙的發生率高達25.82%，衰弱是一種重要的老年綜合征，其特征是生理儲備能力下降，導致機體易損性增加和抗應激能力減退

。充足的營養是維持人體正常機能運行的基本條件，隨著年齡的增長，老年人的肌肉質量和功能喪失易發生肌少癥，從而影響口腔咀嚼運動能力；營養不良是衰弱發生、發展的重要生物學機制。老年人25-羥維生素D<50nmol/L可增加衰弱的發生率。國內外多項研究均表明

：營養不良與吞咽障礙及衰弱具有密切相關性，改善吞咽功能，補充充足的營養可延緩老年人衰弱狀態，降低死亡率。

3 討論

2.4 干預前后2組患者SWAL-QOL評分比較 干預前2組患者SWAL-QOL評分比較差異無統計學意義，干預6個月后，2組SWAL-QOL評分均較治療前明顯提高(

<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.01)。見表5。

很快就開學了，扒鍋街的孩子只有那一座學校可去，劉佳他爸在學校門口教育他不要跟同學學壞了，我知道他這是在拐彎末角地說我呢，不過我不怕，等他一走，我立刻拉著劉佳去玩了。

第二個步驟則在全班進行交流與展示。經過各小組相繼進行匯報各自探究成果的前提下，結合全班學生的探究成果進行分析、整理、討論，得出全面科學的結論或解釋，讓大家獲得更為豐富多樣的科學研究成果，使得成果共享、資源共享。

中樞神經系統通過突觸的調整與功能重組，具有一定的可塑性與修復能力?？谇簧窠浖∪庥柧毞ㄊ且环N新型的吞咽康復方法，可提高中樞神經系統的興奮性，其機制將唇肌訓練器械放在嘴唇后面，通過刺激口腔內膜向腦干和大腦皮層輸入感覺信號，促使相關的感覺-運動神經元和病變神經末梢形成新的傳導通路，重新建立起運動反射弧，以促進患者吞咽功能的恢復

。本研究運用此康復方法進行干預6個月后，結果顯示：觀察組患者吞咽功能改善情況，營養狀況改善率，Fried衰弱評分和SWAL-QOL總分以及各維度評分均顯著高于對照組。說明口腔神經肌肉訓練法和傳統的吞咽康復訓練方法均可促進老年吞咽障礙功能恢復，但口腔神經肌肉訓練法對社區衰弱老年吞咽障礙患者的生活質量更具有優越性?？谇簧窠浖∪庥柧毞ú粌H促進老年吞咽障礙患者的吞咽功能康復，改善營養不良狀況，還可改善衰弱狀態，提高其生活質量。本研究與Patricia等

研究結果相似?？谇簧窠浖∪庥柧毞ㄍㄟ^刺激大腦吞咽中樞神經系統，促使吞咽相關的運動神經元，促進患者吞咽功能的恢復等

。另外，唇肌訓練器置于患者緊閉的嘴唇后面，指導頂住逐漸增加水平拉力，保持訓練器不被拉出嘴唇，此訓練方法可加強面部、口腔、舌部等肌肉協調作用，預防吞咽運動相關肌群的萎縮，提高吞咽反射的靈活性，進而改善衰弱老年患者吞咽功能。

吞咽障礙是老年綜合征之一，衰弱與吞咽障礙和營養不良有一定的相關性。隨著年齡的增加，社區老年衰弱人群康復需求及任務會更加迫切，亟待社區護理人員積極參與和發揮作用，對社區老年人早期進行衰弱篩查，對存在吞咽障礙的老年衰弱患者，及時進行康復干預和延續性護理。建議采用一種安全、方便、快捷的康復治療方法，不僅提高其治療依從性，還可有效改善吞咽功能和營養狀況，延緩衰弱狀態，提高其生活質量。

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