竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯合丹梔逍遙散辨證治療青光眼視神經萎縮的療效分析

賈天琦，趙曉龍，郭雨佳

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

青光眼（glaucoma）是一組以視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的不可逆性高致盲眼病，其原因被認為是由病理性眼壓增高、視神經供血不足和視網膜神經節細胞凋亡（RGCs）所導致，可對患者身心健康造成嚴重的損害［1-2］。目前臨床主要的治療手段為控制眼壓，但大部分患者即便眼壓控制良好仍未能阻止視功能的損害，因此視神經保護治療亦很關鍵。

中醫學對青光眼視神經萎縮的認識由來已久，將其歸屬于“青盲”范疇，通過中醫藥聯合針刺治療對青光眼視神經的保護療效也獨具優勢，具有多靶點、多效性、多途徑的特點，身眼共調，身心同治，臨床療效顯著且未見明顯不良反應［3］。本研究旨在探討對青光眼視神經萎縮患者應用竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯合丹梔逍遙散辨證治療的臨床價值，以期更好地改善患者視神經功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年12月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院收治的青光眼視神經萎縮患者100 例（170 只眼），依據隨機數字表隨機分為對照組和研究組，各50 例。對照組（82 只眼）中，男23 例，女27 例；最小年齡40 歲，最大年齡65 歲，年齡（51.22 ±7.50）歲；最短病程5年，最長病程10年，病程（6.03 ±2.44）年。研究組（88 只眼）中，男22 例，女28 例；最小年齡40 歲，最大年齡64 歲，年齡（51.45±8.02）歲；最短病程4年，最長病程10年，病程（6.11 ± 2.79）年。對比兩組患者的基線資料，P＞0.05，具有可比性。本研究經黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照全國高等醫藥教材建設研究會規劃教材《眼科學》（第7 版）、《中華眼科學》（第2 版）及中華醫學會眼科學會青光眼組相關標準擬定。①單眼或雙眼視力障礙；②視野為周邊部或與生理盲點相連的相對、絕對性暗點；③視覺誘發電位波形的振幅降低、波峰延長或無誘發波形；④視神經乳頭顏色變淡或蒼白。

1.2.2 中醫診斷標準

參照全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《中醫眼科學》擬定青盲之肝氣郁結證的臨床診斷標準。主癥：視物模糊，視野縮窄，視盤色淡或蒼白，或視盤生理凹陷擴大加深如杯狀；兼癥：情志抑郁，胸脅脹痛，口干口苦，耳鳴，便秘；舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或弦細。主癥必備，兼癥符合2項以上，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②眼底檢查可見杯盤比擴大、視盤界清色蒼白；視野檢查可見弓形缺損、鼻側階梯狀暗點；③年齡30～65 歲；④患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①孕期、哺乳期患者；②存在白內障、黃斑病變、糖尿病視網膜病變等其他眼部器質性疾病；③合并肝腎功能不全者；④伴有嚴重全身性疾病者；⑤依從性較差、臨床資料不全者。

1.5 治療方法

對照組（82只眼）給予常規西醫治療，即口服維生素B12片（云鵬醫藥集團，國藥準字F211017），25 μg，1次/d；維生素B6片（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42020613），10 mg，3次/d；維生素B1片（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42020611），10 mg，3 次/d。持續治療30 d。

研究組（88 只眼）在對照組基礎上聯合竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺及丹梔逍遙散辨證治療。①針刺治療：取竅明、承泣、太陽、睛明穴，患者取坐位，穴位常規消毒后行針。選用華佗牌悅臻一次性使用針灸針，規格：0.25 mm × 0.25 mm、0.25 mm × 0.4 mm，采用常規針刺法，平補平瀉手法，每日針刺1 次，每次留針30 min，每治療6 d 后休息1 d，持續治療30 d 為1 個療程。②中藥治療：給予丹梔逍遙散辨證治療，組方：柴胡20 g，白芍20 g，當歸15 g，牡丹皮15 g，梔子10 g，茯苓20 g，白術15 g，女貞子15 g，甘草10 g。中藥材均來源于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院中藥房，每日1劑，水煎早晚飯后溫服，30 d為1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 視力

采用國際標準視力表，測量并記錄患者治療前和治療后的視力值。

1.6.2 視野采用全自動電腦視野計檢測治療前后視野平均光敏度、平均缺損積分情況。

1.6.3 血液流變學指標

采用全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后的血液流變學指標，包括纖維蛋白原、紅細胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度值。

1.6.4 生活質量評價

采用健康狀況調查簡表（SF-36）對患者進行生活質量評價，包括生理職能、心理功能、精神健康、社會功能四個項目，每項總分為100 分，分值越高生活質量越好，于治療前后各評價1次。

1.7 臨床療效判定標準

根據治療前后情況，參照《中醫病證診斷療效標準》［4］制定。顯效：最佳矯正視力增加≥2 行，視野擴大≥30%；有效：2行＞最佳矯正視力增加≥1行，30%＞視野擴大≥15%；無效：與上述情況均不符，病情無改善跡象。

1.8 統計學方法

所有數據應用SPSS 22.0 處理并進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

治療后，研究組的治療總有效率為89.77%，優于對照組的69.51%，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對比

2.2 兩組患者治療前后視力值對比

治療前，兩組患者的視力值經比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者視力值均得到改善（P＜0.05），且研究組患者的視力值高于對照組（P＜0.05）。表明竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯合丹梔逍遙散辨證治療可顯著提高視力矯正效果。見表2。

表2 兩組患者治療前后視力值對比（±s）

表2 兩組患者治療前后視力值對比（±s）

注：與對照組治療后比較，*P ＜0.05。

組別研究組對照組t值P值患眼數88 82治療前4.35±0.16 4.36±0.15 0.504 0.615治療后4.52±0.21*4.46±0.17 2.110 0.036

2.3 兩組患者治療前后視野指標對比

治療前，兩組患者的平均光敏度、平均缺損值經比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者平均光敏度和平均缺損值均得到改善（P＜0.05），且研究組的平均光敏度高于對照組，平均缺損值優于對照組（P＜0.01）。表明四穴針刺聯合丹梔逍遙散可以明顯改善青光眼視神經萎縮患者的視野情況。見表3。

表3 兩組患者治療前后視野指標對比（±s）

表3 兩組患者治療前后視野指標對比（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.01。

組別研究組對照組患眼數88 82時間治療前治療后治療前治療后平均光敏度（dB）15.15±3.04 21.07±4.17*#15.26±3.22 18.11±3.85平均缺損值（分）-15.85±1.74-10.46±0.96*#-15.63±1.59-12.77±0.86*

2.4 兩組患者血液流變學指標對比

治療前，兩組患者血液流變與指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血液流變學指標均得到改善（P＜0.05），且研究組患者的纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切、紅細胞壓積、血漿黏度值均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。提示竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯合丹梔逍遙散可優化血液流變學穩定性。見表4。

表4 兩組患者治療前后血液流變學指標對比（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，#P ＜0.01。

組別研究組對照組例數50 50時間治療前治療后治療前治療后纖維蛋白原（pg/L）3.43±0.18 3.09±0.24*△3.43±0.17 3.34±0.22*紅細胞壓積（%）46.74±2.12 42.68±1.91*△46.83±2.15 45.69±2.28*全血黏度高切（mPa·s）6.16±0.33 4.86±0.18*#6.17±0.35 5.21±0.32*全血黏度低切（mPa·s）11.13±1.52 9.24±1.24*#11.15±1.61 10.97±1.50*血漿黏度（mPa·s）2.35±0.45 1.73±0.13*#2.38±0.44 2.22±0.44*

2.5 兩組患者生活質量評分對比

治療前，兩組患者生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者生活質量評分均得到改善（P＜0.05），且研究組患者的生理職能、心理功能、精神健康、社會功能評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后生活質量評分對比（±s，分）

表5 兩組患者治療前后生活質量評分對比（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.01。

組別研究組對照組例數50 50時間治療前治療后治療前治療后生理職能79.08±3.56 93.03±3.22*#80.31±5.69 86.35±2.10*心理功能79.30±4.21 92.11±2.10*#77.13±3.07 86.29±3.08*精神健康74.65±3.69 90.40±2.67*#76.84±3.57 85.23±4.25*社會功能82.24±3.94 91.46±3.08*#81.91±2.98 85.89±2.77*

3 討論

青光眼是以視乳頭萎縮凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的綜合征，其致盲的主要原因是視網膜神經節細胞的死亡，青光眼的發生通常被認為是由機械性損傷、神經營養因子缺乏、視網膜缺血、谷氨酸興奮性毒素、血液流變學異常等引起［5］。當前對青光眼視神經萎縮的公認治療為控制眼壓，然而部分青光眼患者雖眼壓已控制在正常范圍內，但依然會出現持續性的視野缺損加重，因此神經保護治療近年來被眼科學界廣泛關注［6］。中醫學認為，青光眼視神經萎縮多由情志不暢、肝氣郁結、久瘀化熱，上擾清竅，以致氣血不暢、目中玄府閉塞、神水瘀滯而發病［7］。《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，肝郁致目失濡養是本病的主要病機。青光眼視神經萎縮患者多因郁而病，致肝失調達，氣機不暢，目系為患，而疾病又會反向影響患者的生活質量，患者憂思成疾，因病而郁，惡性循環，故本病應以疏肝調肝為法［8-9］。《素問·五臟生成篇》中記載：“肝受血而能視”，血虛則不潤養于目。丹梔逍遙散一方出自《內科摘要》，既可補肝腎陰，又能養肝經之血，具有疏肝解郁、調暢氣機、活血化瘀的作用。方中以柴胡為君，取其疏肝理氣之功，臣以補血養血之當歸、柔肝止痛之白芍，既可助柴胡疏肝解郁而宣暢氣血，又可斂肝氣之橫逆，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。同時佐以健脾益氣之茯苓、白術，涼血清肝之牡丹皮、梔子，使以調和諸藥之甘草，諸藥合用，可協同增效，共奏疏肝解郁、清肝瀉火、健脾養血之效，為治療青光眼視神經萎縮肝郁證型的有效方劑［10-12］。針刺療法可改善視網膜的血流灌注與局部血液循環，針刺眼周穴位可疏導眼目經氣，緩解眼動脈痙攣，為視神經纖維再生提供良好環境，促進視神經傳導功能恢復，進而達到改善青光眼視神經萎縮的作用［13］。現代臨床研究表明，針刺對患者視覺功能改善的作用機制涉及視網膜中央動脈血流、視覺電生理和視覺相關腦區功能狀態等多個方面［14］。竅明穴是孫河教授多年臨床實踐總結的經驗穴，取枕葉皮質視中樞所對應的頭皮區域，其位置在頭后枕骨粗隆0.5 cm 向上、左、右各2 cm 的區域，內有膀胱經、膽經、督脈三條經脈經過。針刺竅明穴能增強或喚醒視覺中樞的功能，通過改善視神經的傳導性，抑制視網膜神經節細胞及軸突的退行性改變，從而促進視神經損傷的自我修復，改善青光眼視神經萎縮患者視力、視野及P-VEP［15-16］。目系與多條經脈相連，其中與足太陽膀胱經最為密切［7］，睛明穴是足太陽膀胱經的起始穴，足太陽膀胱經與足陽明胃經于此處交會，足陽明經別上達于眼眶下，通過承泣穴聯系眼后目系并與腦相連，故目系疾病，多選睛明與承泣［17］。針刺睛明穴可促使椎基底動脈血流量增多，提高血流速度，改善眼部微循環；承泣位于眶下緣，針刺承泣穴能夠通過輕微刺激從而促使眼底血流改變。太陽穴為經外奇穴中治療目系疾病之要穴，為足少陽膽經循行所過，在頭顳部可良性刺激大腦，緩解眼部血管痙攣，控制眼壓［18］。

本研究結果顯示，竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯合丹梔逍遙散辨證治療可有效改善青光眼視神經萎縮的臨床癥狀，提高視力水平，最大化改善青光眼視神經萎縮患者的視野情況，確保血液流變學穩定，進而有效規避原發性青光眼視神經功能損害的危險因素，從而提高臨床治療效果，改善青光眼視神經萎縮患者的生活質量，確保其早日回歸正常生活。