產后發生盆腔器官脫垂風險Nomogram圖的構建與驗證

周 明，孫 艷，李義菊，方翠蓮，張曉紅

(1.宣城市中心醫院婦產科，安徽 宣城 42000；2.宣城市人民醫院婦產科，安徽 宣城 242000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是由多種因素引起盆底支持力減弱所致的婦科常見疾病，主要包括子宮脫垂、陰道后壁脫垂、陰道前壁脫垂[1-3]。流行病學研究顯示，隨著人口老齡化的日趨嚴重，POP的發病率將顯著增加，嚴重影響婦女的身心健康[4]。此外，研究表明產后POP的發生率顯著增加[5]。因此，尋找影響產后發生POP的相關危險因素，針對高危產婦進行早期干預，對于產后POP的防治具有重要意義。列線圖作為一種統計學工具，可結合多個相關影響因素，個性化預測不良預后發生風險，已在多種疾病及預后的評估中取得滿意效果[6-7]。鑒于此，本研究旨在探討產婦產后發生POP的危險因素，建立個體化預測產后發生POP風險的列線圖模型，以輔助臨床篩選高危患者，制定有效的預防策略，為臨床降低產婦產后發生POP提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年11月在本院建檔并分娩的340例產婦為研究對象，于產后7周采用盆腔器官脫垂定量分度法對其子宮及陰道脫垂情況進行評定[8]，并根據產后是否出現POP將其分為POP組(59例)和非POP組(281例)。研究對象納入標準：①單胎妊娠；②產后惡露干凈；③自愿進行產后盆底功能檢查；④知情同意參加本項研究。排除標準：①產前有POP史；②同時合并哮喘、便秘等疾病；③患有嚴重精神疾病，依從性差，不能配合進行本項研究。

1.2 調查方法

調查開展前挑選本院具有多年護理經驗的2名護士，對其進行專業培訓，明確研究目的，掌握具體調查方案。所有研究對象的相關資料均由其進行整理收集，而后對數據進行雙錄入并認真核對，確保數據的準確性。收集的數據資料主要包括：①產婦資料：年齡、吸煙史、飲酒史、產前是否患有糖尿病、孕前體質量指數(body mass index，BMI)、孕周、分娩方式(自然分娩或剖宮產)、產次；②新生兒資料：新生兒體質量、新生兒性別。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 影響產婦產后發生POP的單因素分析

本研究共納入340例產婦，其中59例產后出現POP，發生率為17.35%。POP組和非POP組產婦在孕周、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、新生兒性別等方面的差異無統計學意義(P>0.05)。POP組產婦年齡、自然分娩比例、孕前BMI、產次、新生兒體質量均高于非POP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響產婦產后發生POP的單因素分析

2.2 影響產婦產后POP的多因素Logistic逐步回歸分析

以產后是否發生POP(1=發生，0=未發生)為因變量，以年齡、孕前BMI、分娩方式(自然分娩=1，剖宮產=0)、產次、新生兒體質量為自變量，建立多因素Logistic逐步回歸模型進行分析。結果發現，年齡、孕前BMI、自然分娩、產次、新生兒體質量是產婦產后POP發生的獨立危險因素(OR值分別是1.201、1.466、2.624、4.599、19.193，P<0.05)，見表2。

表2 影響產婦產后POP的多因素Logistic逐步回歸模型分析

2.3 個體化預測產后POP發生的列線圖模型

根據多因素Logistic分析結果，繪制預測產婦產后POP發生風險的列線圖模型。列線圖模型結果顯示：年齡每增加3歲，列線圖模型評分增加5.0分；孕前BMI每增加1.0kg/m2，列線圖模型評分增加3.8分；產次為2時，列線圖模型評分為11.1分，產次為3時，列線圖模型評分為35.8分；新生兒體質量每增加0.2kg，列線圖模型評分增加5.6分；分娩方式為自然分娩時，列線圖模型評分增加8.2分，詳見圖1。

圖1 預測產后發生POP的列線圖

2.4 列線圖模型的驗證與評估

ROC分析顯示，預測產婦產后POP發生風險的AUC為0.855(95%CI：0.799～0.911)，區分度較好(圖2)。校準曲線接近斜率為1的直線，表明該模型預測發生風險與實際一致性良好(圖3)。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示該模型校準度較好(χ2=16.428，P=0.377)。

圖2 列線圖模型預測產后POP發生的ROC曲線

圖3 列線圖模型預測產后POP發生風險的評估

3 討論

3.1 產后發生POP列線圖建立的目的及意義

POP是臨床上常見的一種盆底功能障礙性疾病，對女性的生活質量及身心健康造成嚴重影響[9-11]。目前，POP的病因及其發病機制并不完全清楚。因此，探究影響產后發生POP的相關因素，并對其實施早期干預，對降低POP的發生具有重要意義。列線圖因具有準確、簡便、直觀性強等特點，在個性化預測臨床不良事件及預后影響的研究中應用廣泛[12-14]。本研究通過建立多因素Logistic逐步回歸模型發現，年齡、孕前BMI、自然分娩、產次、新生兒體質量是產婦產后發生POP的獨立危險因素。基于上述5項因素，本研究進一步建立了預測產后POP發生的列線圖模型，可為醫護人員評估產婦產后POP發生風險提供有價值的參考依據，有利于對高風險患者進行早期干預，降低產后POP的發生率。

3.2 產后發生POP的危險因素分析

本研究發現，年齡是影響產后POP發生的高危因素，與既往研究較為一致[15]，且列線圖模型表明，年齡每增加3歲，其評分增加5.0分的權重，即產后POP的發生風險增加。這可能與隨著年齡的增加，產婦卵巢功能衰退，組織損傷的修復能力減弱有關。本研究表明，孕婦BMI是影響POP發生的獨立危險因素，孕婦BMI每增加1.0kg/m2，列線圖模型評分增加3.8分的權重。這可能因為肥胖導致患者腹內壓增加，長時間的高腹壓導致了POP的發生[16]。本研究發現，自然分娩是產后發生POP的獨立危險因素，可相應增加列線圖模型8.2分的權重。自然分娩時產道擴張，盆底組織被拉伸，造成一定程度的損傷，從而導致POP的發生。本研究結果顯示，產次是產后POP發生的獨立危險因素，且產次為2時，列線圖模型評分為11.1分的權重，產次為3時，列線圖模型評分為35.8分的權重。王麗惠等人研究發現，產次、孕次等對產后POP的發生影響較大[17]。隨著產次增加，盆底組織結構反復發生變化，受到損傷，進而增加POP的發生風險。陳璐璐等[18]通過對產后早期盆腔臟器脫垂的危險因素進行分析，發現新生兒體質量是影響產后POP發生的獨立危險因素。此外，本研究認為新生兒體質量是POP發生的獨立危險因素，與陳璐璐等人發現一致[18]，且新生兒體質量每增加0.2kg，列線圖模型相應增加5.6分權重。這與較大體重新生兒會加重對產婦盆底肌的壓迫有關。

綜上所述，本研究在多因素Logistic回歸分析的基礎上，建立了產婦年齡、孕前BMI、分娩方式、產次、新生兒體質量預測產婦產后POP發生風險的列線圖模型，具有較好的準確度與區分度。但是，本研究納入樣本量及收集臨床資料相對較少，可能會一定程度上影響預測模型的效果。因此，今后需納入更多的樣本量和更加豐富的臨床資料，進一步驗證并完善預測產婦產后發生POP的列線圖模型的構建。