膝關節骨性關節炎的康復治療新進展

隨著人們平均壽命的提高，骨關節炎(Osteoarthritis, OA)作為一種慢性退行性疾病在人群中的發病率越來越高，已成為全球第四大致殘原因

，OA甚至會引起腦卒中的發病率升高

。目前的治療以對癥處理為主，除了非甾體抗炎鎮痛藥和手術外，尚缺乏十分有效的干預手段

。尤其是膝關節骨關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)，病情常反復發作，嚴重時可導致關節畸形和肢體活動障礙

，對生活質量造成極大影響

。康復治療作為KOA治療的重要一環越來越受到關注，近幾年取得了很大的發展。本文主要介紹KOA的康復評定、物理治療、關節腔內注射、矯形器、針灸、干細胞療法等方面的最新研究進展。

1 康復評定

評定是為了準確了解膝關節的功能，在介紹康復治療進展前，有必要簡要介紹一下評定方面的內容。根據國際上最新的推薦

，評估膝關節功能至少應包含以下六個方面的內容：疼痛、運動功能、生活質量、全面的自我評估以及不良反應，在條件允許時，關節結構也應在評定范圍內。目前，最常用的依然是西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)以及其他膝關節功能自評量表。此外，疼痛評分、平衡和步態分析、生活質量評分等也可選用

。近兩年利用磁共振影像學技術評估膝關節結構及軟骨狀態的報道也越來越多

。基于磁共振圖像的人工智能影像分析和深度學習系統，可實現膝關節韌帶、半月板及髕骨軟骨損傷的自動識別

。

2 物理治療

由于藥物治療的效果有限，目前KOA的治療方式已逐漸從藥物向非藥物治療轉變

。物理治療(Physical Therapy，PT)作為非藥物治療的核心，在骨關節炎的治療中始終起著基礎性的作用。常規的PT包括運動療法、物理因子及手法治療

。PT中關于運動療法，是指南推薦的一線治療方法

，其方式和強度的選擇宜講究個體化，主要目的是增強膝關節周圍肌群力量、提高姿勢穩定性，改善步態

。其中：有氧跑步、平衡訓練、游泳等均是值得推薦的訓練方式，且中等強度的運動訓練(如每天步行一萬步)并不會加重KOA患者膝關節的損傷

。由于KOA患者容易發生運動后疼痛癥狀，采用減重下跑臺訓練可以減少患者的不適感，改善患者的膝關節功能并減輕疼痛，效果可持續至訓練后6個月

。傳統運動方面，太極拳和五禽戲亦可以減輕KOA患者的膝關節癥狀

，且對生活質量的提升和抑郁癥狀的改善效果較常規運動訓練更佳。各類指南中，PT運動訓練是KOA患者核心的治療手段，而在臨床實踐中，由于對運動的獲益認識不足以及疼痛對運動的限制，部分KOA患者甚至恐懼運動。運動療法在KOA患者中的使用嚴重不足，而非甾體類消炎鎮痛藥的使用比例越來越高

。一項流行病學報道顯示，KOA患者中接受PT治療的人數還不到接受關節腔內注射糖皮質激素人數的四分之一

，臨床實踐與指南推薦之間還存在很大的差距。PT中關于物理因子治療，高頻電、超聲波等物理因子對KOA的治療均有一定作用

。最新研究發現沖擊波治療可以減輕KOA的疼痛和功能障礙，且減輕的程度與沖擊波的劑量有關，高強度沖擊波效果更佳

。此外，PT中的手法治療，雖然在KOA中也經常使用，但尚缺少高質量的循證醫學證據，部分指南甚至不推薦在KOA患者中采用手法治療

。Deyle

在《新英格蘭醫學雜志》上發表了一篇探究PT訓練與關節腔內注射糖皮質激素療效對比的研究。該研究中PT訓練組所采用的治療方案包含手法物理治療(Manual Physical Therapy，MPT)及強化訓練兩個部分，MPT主要進行膝關節松動術及被動活動，同時手動牽伸膝周圍肌肉以減輕疼痛，手法的強度由物理治療師掌控，待疼痛減輕后再進行膝關節周圍肌群的強化訓練

。結果顯示1年后PT訓練組WOMAC評分低于激素注射組，且隨著時間的推移，2組差距更為明顯。在步態和行走測試中PT訓練組所用時間也較激素組短，該研究首次通過雙盲對照試驗證實了物理治療師提供的PT訓練對KOA的良好治療效果。另外，術前PT介入是當前的研究熱點，最新的研究發現術前PT對改善腰椎OA患者的行走能力及下肢力量具有明顯作用

，這對KOA的治療也具有較大的借鑒意義。

3 關節腔內注射治療

對于KOA患者而言，關節腔內注射給藥與口服和靜脈給藥相比具有生物利用度高、用藥劑量低、副作用少的優點。因此，關節腔內注射是一條不容忽視的治療途徑。糖皮質激素是過去常用的關節腔內注射藥物

，但研究發現使用糖皮質激素主要起短期止痛作用，長期效果不甚明顯，且反復關節腔內注射糖皮質激素會導致嚴重的關節軟骨變性，因此不推薦長期頻繁使用

。近年來，透明質酸鈉(Hyaluronic Acid, HA)和富血小板血漿(Platelet-rich plasma, PRP)在OA中的應用越來越多。這些新關節腔內注射藥物的短期和長期療效究竟如何，效果有無差異也是科學家正在探索的焦點。為了探究關節腔內注射PRP和HA的長期療效，Cole等

對111名患者觀察了1年，而Martino等

共納入192例患者隨訪了5年。結果顯示，PRP和HA注射后均能明顯改善KOA患者的疼痛及臨床功能，兩者在主要療效上無顯著性差異。其中Cole發現PRP和HA注射治療的最佳療效在24周，半年及1年期隨訪時，PRP組的VAS疼痛評分和膝功能評分較HA稍好。Martino在持續5年的療效觀察中發現，PRP和HA的療效都有一定的時限，約為9～12個月，PRP組的療效相對更長，反復注射率低于HA組。一項匯集了34項臨床研究的Meta分析顯示PRP治療組12個月時的效果優于生理鹽水對照組，其對疼痛的改善優于關節腔內注射糖皮質激素

。另一項基于18項臨床研究的薈萃分析表明：關節腔內注射PRP較HA效果更佳，其膝關節功能改善和疼痛減輕更明顯，且PRP中白細胞成分多少對KOA的治療效果有較大影響，去白細胞PRP的療效優于富白細胞PRP

。但是，由于PRP存在缺乏標準化流程、異質性大、有效成分難以明確等問題，目前部分指南對PRP治療并未強烈推薦

。我們需要知道，不管是PRP還是HA，都是在一段時間內改善KOA的癥狀，并不能治愈KOA。近兩年，一些新的疾病修正治療藥物也通過關節腔內注射發揮作用，如成纖維細胞生長因子-18以及Wnt信號通路抑制劑，部分藥物即將進行Ⅲ期臨床試驗

。關節腔內注射治療的不良反應同樣不能忽視，常見不良反應有注射部位感染、局部疼痛、關節腫脹等

。

4 矯形器

膝關節力學環境的持續變化既是KOA發生的重要因素，也是KOA長期進展的結果。既往認為通過佩戴矯形器對膝關節生物力線進行矯正，理論上對控制疾病進展和緩解疼痛癥狀有幫助。KOA常用的矯形器大致分為膝關節免重力矯形器、楔形鞋墊以及生物力學鞋

。一項回顧性研究發現使用定制的矯形鞋調控足底壓力，可以顯著改善患者的步態功能，對患者的膝關節功能和生活質量有益

。也有學者認為穿矯形鞋雖可以矯正膝關節力線，但生物力線的校正并不一定意味著膝關節功能的改善

。David等

的研究發現，穿外側楔形鞋墊可使KOA患者的疼痛評分稍下降，但僅對穿戴楔形鞋墊后膝關節內收角下降的患者有效，且兩組膝關節功能改善無明顯差異。臨床實踐中，矯形鞋對KOA的治療作用還存在一定爭議

。Stephan等

在《美國醫學會雜志》上發表了一篇關于生物力學鞋治療KOA患者的隨機對照研究，值得一提的是該研究為達到雙盲效果，對照組采用統一定制的外觀與生物力學鞋完全相似的普通鞋。結果顯示：生物力學鞋組的疼痛評分和WOMAC評分在24周時較對照組明顯改善，而生活質量評分及止痛藥服用劑量無明顯差異。這一研究表明，使用生物力學矯形鞋確實可以改善患者的疼痛癥狀，但對患者生活的實際獲益并不明確。一項匯總了15項研究的Meta分析顯示穿戴外側楔形鞋墊可以輕度改善患者的膝關節力線，但更大角度的鞋墊并未顯示出更好的矯正效果

。我們今后在臨床工作中，矯形鞋的應用要注意精準評估和個體化使用，需對患者的膝關節力學情況進行分析并合理選擇患者。同時，我們還應將矯形器與運動訓練結合，達到事半功倍的效果。

使用HS編碼來考察中國和歐盟之間的可再生能源貨物貿易，使用的可再生能源HS編碼涉及可再生能源所有生產設備、技術或特定材料、設計、建造或安裝，以及管理、提供、搜集或運輸可再生能源電力等。綜合前人文獻研究[6～8]，并基于歐盟統計局著OECD出版的報告[9]，以及國際貿易和可持續發展中心的報告[10]，文章選取太陽能和風能這兩類中國和歐盟在全球具有一定競爭力的典型可再生能源為研究對象，對應的HS編碼如表4所示。

5 針灸

干細胞是一類具有自身增殖和分化潛力的細胞，特別是間充質干細胞(Mesenchymal stem cells, MSCs)，對于骨關節疾病的修復具有獨特作用，是再生醫學重要的靶細胞之一

。目前MSCs對KOA的治療多處于基礎研究或小樣本的臨床應用階段

，國內已有5家單位正在開展相關臨床試驗，澳大利亞和韓國已正式批準其臨床應用。常見的MSCs有骨髓、脂肪及臍帶血等多個來源，各種途徑來源的MSCs的臨床及藥理學作用需要獨立驗證。Chahal博士

利用不同劑量的自體骨髓來源MSCs治療了12例KOA患者，結果表明不同劑量的MSCs對OA均有治療作用，高劑量組在某些方面的效果更加明顯。Lee等

研究發現與生理鹽水相比，自體脂肪來源MSCs可以顯著改善KOA患者的臨床癥狀，經磁共振影像檢測顯示其對膝關節軟骨也有保護作用。Matas等

比較了MSCs單次注射與重復注射的療效差異，結果發現重復注射臍帶血來源MSCs的效果更佳。也有研究提示單次注射和兩次注射在12個月時的膝關節功能評分無顯著差異

。一項匯集了18項研究的Meta分析顯示膝關節腔內注射MSCs可以改善12個月的膝關節功能評分及步態功能，總不良事件的發生率約為12.7%

。除MSCs外，還有間充質前體細胞

、自體基質血管部分都可作為移植成分

。總的來說：當前的多項臨床研究均表明間充質干細胞對KOA的癥狀有改善作用，且療效較PRP等常規方法更持久，但對干細胞的來源、培養方式、注射劑量及頻次等方便尚需進一步深入研究。目前關于MSCs治療KOA的機制還未完全明確，多數學者認為是MSCs旁分泌多種營養因子改善了膝關節局部的微環境，進而促進血管新生及減輕軟骨變性

。

6 干細胞療法

目前對于傳統針灸及電針在膝關節骨性關節炎的治療作用，國際上尚未完全認可，相關的國際指南推薦級別較低

。針灸在國內應用比較廣泛，針灸對骨關節炎的治療主要是在控制疼痛方面。關于針灸治療KOA的臨床研究結果差異較大。早期國外研究發現：在PT訓練和口服止痛藥的基礎上聯合針灸治療可以改善KOA患者的膝功能評分，但針灸和假針刺組的效果無顯著差異

。也有研究發現：針灸治療與假針刺及對照組相比能顯著改善慢性KOA患者的WOMAC膝關節功能評分

。針灸聯合非甾體類鎮痛藥對KOA療效顯著

。Hinman等

發現對于慢性膝痛患者，針灸能稍減輕12周時膝關節疼痛，但差別無統計學意義，效果在一年隨訪時消失。該研究因入選患者病情過重，隨機分組方法不嚴謹，未采用針灸手法及“得氣”概念等原因，其結果受到部分國內專家的質疑

。最新一項前瞻性臨床研究表明

：對于KOA患者，手法針灸和電針灸對膝關節功能和疼痛的改善優于對照組，差別在16周及26周時最明顯。關于針灸治療的頻率，每周3次的效果明顯優于每周1次

。此外，電針灸同樣能改善KOA患者的疼痛和膝關節功能，且強電流(>2mA)較弱電流(<0.5mA)效果更好

。關于針灸控制疼痛的機制，有研究認為與針灸預防疼痛相關腦區的皮質變薄和功能連通性降低有關

。在功能磁共振檢測下可以發現針灸得氣時大腦-邊緣系統整體信號強度降低

。也有研究發現針灸可以促進腦內具有鎮痛作用的化學物質(如5-羥色胺、內啡肽等)分泌

。一項匯集了8項研究的Meta分析表明

：針灸與KOA的疼痛和功能狀態有關，且包含治療時間、頻率、穴位選擇、是否得氣等評價指標的“高強度”針灸效果更佳。未來，對于傳統針灸在KOA治療中的應用，應該遵循科學的方法，規范治療強度、時間、及取針穴位，正確地應用

。鼓勵有條件的單位積極開展臨床研究，科學嚴謹的向外界展現針灸的臨床效果，

7 結語與展望

KOA的康復治療近兩年取得了日新月異的進展

，因篇幅有限，本文僅列舉其中最具代表性的幾個方面。各種治療方法并不是孤立的，可以共同作用、相輔相成。其中，PT訓練的基礎地位仍然不可動搖，但要遵循標準科學的方法。關節腔注射治療，包括注射糖皮質激素、HA、PRP甚至間充質干細胞等在KOA的疼痛控制上具有較大優勢，但要了解其各自的局限性，實現最合理地使用。

農歷正月十六，家中的老奶奶或媽媽聞雞而起，從北鍋臺鍋底取下鍋底黑灰，在睡夢香甜中的兒孫們的腦門上或臉上抹上點黑灰，目的是避免兒孫們受到鬼怪邪魔的侵擾，保佑兒孫們一年平安。年輕人都起得很早，帶著鍋底黑灰到親屬家、到左臨右舍家相互涂抹黑灰。有的懶散的人起的晚了，在被窩里就被人家抹的滿臉黑，走在大街上的人們不論認識與否，都會趁對方不備，突然襲擊，抹個滿臉黑。這一天，最倒霉的是當嫂子的，她們成了前來抹黑者的主攻對象，孩子們也屋里屋外你追我趕，相互涂抹，活動場面非常活躍熱鬧。

在《結婚十年》的文章開頭，描寫了一場熱鬧繁雜的新舊結合的婚禮場面。婚禮是在非常新潮的“青年會”舉行的，但是新娘子卻要坐著一頂“漆黑悶氣煞人”的大花轎去，丈夫是由父母包辦的。在熱鬧的背景之下，女主人公蘇懷青卻表現地異常冷靜，內心沒有絲毫出嫁的欣喜之感。面對著婚禮中復雜嚇人的舊習俗，內心還頗有不滿：“不一會，吹打手在房門口‘催妝’了，我拿被蒙住了頭，任他們一遍，二遍，三遍的催去，照例不作理會，正想朦朧入睡時，伴娘卻來推醒我了。”這種不符合傳統女子常規行為的大膽舉動，正是女性內心渴望追求平等、反抗舊習俗的訴求，是開始對于追求“人”的獨立的萌芽。

需要指出的是，KOA的治療是一個綜合的過程，包含藥物、康復、心理、手術等多個方面。當前的藥物治療和康復主要作用在癥狀控制和改善功能方面，缺乏可直接控制疾病進展和治愈疾病的方法，這是我們未來需努力的方向，干細胞療法在這方面具有較大潛力。

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