肝硬化合并上消化道出血的急救與護理

張麗君

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）10--02

上消化道出血是肝硬化患者的常見并發癥，主要由曲張的食管靜脈和胃底靜脈破裂出血所致，表現為嘔血、黑便。此類患者一旦發生食管胃底靜脈破裂出血，往往出血量大，來勢兇猛，短時間內即可出現失血性休克，誘發肝昏迷和腹水，以至危及生命。通過加強對肝硬化合并上消化道大出血的積極搶救、觀察和精心細致的護理，可以及時發現病情變化作出相應的處理措施，不僅挽救了生命，治療效果好，明顯提高了搶救的成功率，降低病死率。我院收治肝硬化消化道出血病人58例，通過對患者密切觀察，積極搶救，加強飲食護理、心理護理、預防并發癥，57例止血成功，達到滿意的治療效果，提高了患者的生存率。現結合臨床資料，對肝硬化合并上消化道出血患者的急救及護理體會介紹如下：

1 臨床資料

1.1 我科自2016年1月～2017年1月供收治上消化道出血患者58人，其中男性45人，女性13人，年齡22～88歲之間。少量出血31例（出血<500ml），中量出血14例（出血量500～1000ml），大量出血13例（出血量1000ml），常見誘因：飲食不當，勞累，情緒激動等發生。

2 結果

經積極搶救及護理康復出院54例，占93%，未愈自動出院3例，占5%，搶救無效死亡1例，占2%

3 護理

3.1 病情觀察 持續心電監護，密切觀察病人神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的改變，注意肢端溫度，觀察有無休克表現；記錄大小便的顏色、性質和量的改變，判斷出血動態，觀察出血趨勢，正確記錄出血量和糞便性質是十分重要的；，注意觀察嘔血前的征兆，一般嘔血前有軟弱感，胃部飽脹、燒灼感、口渴，頻繁呃逆，煩躁不安，繼而出現心悸、頭昏、出冷汗、四結果肢發冷、血壓下降、循環衰竭等，應囑患者安靜平臥。

3.2 做好搶救準備，提前備好搶救藥品及物品以備搶救時需要，對有出血史和出血傾向較大的患者提前查出血型，通知化驗室備足血源，盡早輸血。補充血容量時，對血壓、脈搏及尿量進行動態監測，糾正失血性休克是搶救肝硬化合并上消化道出血的關鍵。在短時間內迅速建立兩條靜脈通道，輸入足夠的全血或血液制劑，應用止血藥，以保證機體足夠的血容量維持有效血循環，使體內重要器官得到充分的血液供給。輸血以新鮮血為主，在補充血容量時應根據血壓、脈搏、血紅蛋白和尿量的變化結果來適時調整輸液速度和輸液量。

3.3 三腔氣束管壓迫止血的護理 利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，以達到止血目的。使用三腔氣囊管時，護理上應注意：置管期間應使患者側臥或頭部側轉，便于口腔分泌物流出，隨時吸痰防止吸入性肺炎的發生[1]；置管時間不宜過長3 d～5 d為宜否則可使胃底黏膜受壓太久而發生潰爛、壞死。每隔12 h將氣囊排空10 min～20 min，如有出血再充氣壓迫；三腔管一般放置24 h，如出血停止可先抽空氣囊，觀察12 h、24 h，如確已止血，囑患者吞服50 ml石蠟油后，再緩慢拔出三腔管；插管期間禁食、禁飲，拔管后的前2天先進流食，逐步過渡到正常飲食[2]。

3.4 藥物止血的護理 垂體后葉素通過收縮內臟血管減少門靜脈血流而降低門脈壓力，達到止血目的。一般建立兩條以上靜脈通路，一條供輸血輸液搶救使用，另一條專用于垂體后葉素的輸注。同時嚴密觀察藥物的副作用；垂體后葉素可使血壓升高，用藥期間密切監測血壓；收縮冠狀動脈影響心肌供血，應注意觀察患者有無胸痛、胸悶[3]；垂體后葉素可使腸道平滑肌收縮導致惡心、嘔吐，嚴重時腹痛、便秘可適當減慢滴數；垂體后葉素可收縮肝臟血管，使肝功能惡化，誘發昏迷。

3.5 出血期飲食護理 絕對臥床休息，消化道出血時暫禁食，觀察 24h，出血停止后，進食時應細嚼慢咽，藥物應磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導致出血。密切監測血氨水平，血氨升高時應限制蛋白質的攝入，選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規律，少量多餐，進食易消化、高營養、高維生素食物，禁食辛辣、油炸、粗糙、堅硬等刺激性食物。

3.6 口腔及皮膚護理 患者嘔吐后及時清除口腔內積血，禁食期間每日用口泰漱口液漱口或口腔護理2次。進食后協助患者漱口，同時注意觀察口腔黏膜的變化。三腔管壓迫期間每天向鼻腔內滴液狀石蠟油2次。對于需長期臥床者，保持皮膚清潔干燥，定時翻身，防止褥瘡形成。

3.7 預防感染 肝硬化患者由于長期臥床，加上腹水壓迫胸腔導致肺活量下降，且蛋白質丟失嚴重，所以易致呼吸道感染。協助患者定時翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，冬天注意保暖；定期消毒病室，注意病室空氣流通。

3.8 心理護理 由于出血時間長，患者由于病情遷延不愈對治療缺乏信心，表現精神抑郁、沉默寡言，甚至有厭世心理。護士要通過各種形式了解患者的心理狀態，要給予關心和體貼，疏導他們消除緊張情緒，使其認識到自己個性存在的缺陷，減少焦慮和煩惱，使情緒保持樂觀，增強戰勝疾病的信心和勇氣。講解病程及病情的發展及轉歸，必要時做典型病例介紹，或介紹功能恢復較好的患者與之交朋友，增加其戰勝疾病的信心，充分調動其主觀能動性，促進和鞏固治療效果。

4 恢復期護理及出院指導

4.1 上消化道出血因飲食不當而復發率高，因此恢復期的飲食宣教十分重要。患者在恢復期常有饑餓感，應從少量全流食向全量全流食，半流食逐漸過渡到普通飲食，避免食用粗糙堅硬或刺激性食物，囑患者少食多餐，進食時細嚼慢咽，口服片劑要研碎后服用，以進無渣飲食為宜；保持大便通暢，多飲水適當運動，便秘時可給少量潤腸藥，以防用力過大引起痔靜脈破裂。此外恢復期的患者體質仍然虛弱，應加強營養，給高熱量適量蛋白質及高維生素飲食，做到營養均衡，利于健康，注意保暖防止肺部感染的發生[5]。

4.2 指導病人回家后應預防上消化道再出血，如：飲食不當，上呼吸道感染，刺激性藥物，勞累，情緒激動等，除注意以上誘因外，應按時服藥，合理飲食，注意休息，避免勞累，善于學會自我控制，保持情緒穩定，如出現頭暈、上腹部不適或嘔血、黑便、疲乏無力等癥狀應及時就診。

5 討論

肝硬化引起食管胃底靜脈曲張合并上消化道大出血是臨床常見的急癥。有效的止血措施、快速補充血容量、密切觀察病情變化、是搶救患者的關鍵，建立有效的靜脈通路，合理控制補液速度，運用止血措施，防止肝性腦病的發生。心理護理、飲食方面的指導對患者康復的作用不可小視。

參考文獻：

蔡紅衛。食管靜脈曲張破裂出血的急救及護理[J]。第二軍醫大學學報，1997，19（2）：178.

朱桂芳。肝硬化合并上消化道出血的護理[J]。中原醫刊，1995，22（9）：39.

錢茵。食管靜脈破裂出血應用垂體后葉素的護理[J]。蘇州醫學院學報，1997，17（2）：259.

李桂香。經內鏡硬化療治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的護理體會[J]。齊魯護理雜志，1996，2（2）：40.

王春蓮。食管胃底靜脈曲張破裂出血不同期的觀察護理[J]。護士進修雜志，1999，14（4）：6.