王孟英運用竹茹治療溫病的規律

柳志成，周燕萍，余霖

(湖北中醫藥大學中醫臨床學院，武漢 430061)

竹茹味甘性微寒，歸肺、胃、心、膽經，有清熱化痰、除煩止嘔之功[1]。《長沙藥解》[2]云：“竹茹甘寒之性，善掃瘀濁而除嘔噦，清金斂肺，更其所長。”《醫學衷中參西錄》[3]云：“竹茹味淡，性微涼。善開胃郁，降胃中上逆之氣使之下行。”清代溫病學家王孟英喜用竹茹治療溫病，筆者通過對其溫病醫案用藥進行初步統計，發現使用頻率最高的為竹茹，頻次為185次，占總方劑數的43%。本文以溫病學理論作為指導，結合中藥學相關理論，運用關聯規則分析對王孟英醫案中的溫病醫案進行數據挖掘，歸納王孟英在溫病治療中運用竹茹的規律，為研究王孟英學術思想和臨床經驗提供參考。

1 資料與方法

1.1數據來源及篩選 數據來源于中國中醫藥出版社出版的《王孟英醫案》[4]及《王孟英醫學全書》[5]。參照納入與排除標準，篩選出符合要求的溫病醫案。納入標準：醫案符合《溫病學》教材“十三五”第2版中診斷標準；溫病名須在文獻中或在著作目錄下出現；醫案真實可查，療效確切；醫案癥狀完整，藥物組成完整；若僅有方劑名稱而無組成者若該方劑能在其他中醫文獻查出藥物確切組成亦可；復診記錄中藥物加減的結果可作為新的方劑加入。排除標準：醫案方劑中無完整的藥物組成，或方劑無法在文獻中查閱到；醫案無癥狀或癥狀極少；醫案中僅使用外用方劑。

1.2統計學方法 采用Excel(Office 2010)軟件并建立數據庫，運用SPSS Modeler18.0版軟件對高頻藥物進行關聯規則分析。

2 結果

共納入王孟英溫病醫案279則，處方430首，高頻藥物(頻數≥30)見表1。以最小支持度10%、最小置信度60%和最大前項數1以及最小支持度10%、最小置信度70%和最大前項數2對高頻藥物進行關聯規則分析，所得藥對配伍規則結果詳見表2。根據藥對關聯規則，采用網絡視圖的方式展示藥對關聯規則，見圖1。

表1 溫病高頻藥物(頻數≥30) Tab.1 High frequency drugs for febrile diseases(frequency ≥30)

由表2可見，在單味藥中，竹茹與枇杷葉、旋覆花、瓜蔞的關系最為密切；在藥對中，竹茹與天花粉-知母、黃連-半夏的關系最為密切。由圖1可見，竹茹位于全圖的最下端，與其他眾多藥物有密切的聯系。其中實線較粗的有玄參、瓜蔞、白薇、石菖蒲、枇杷葉、旋覆花、半夏、黃芩和金銀花。說明王孟英在運用竹茹治療溫病時，常與這些藥物聯用。

表2 高頻藥物關聯規則 Tab.2 Association rules for high frequency drugs %

圖1 藥對組關聯規則網絡視圖(實線越粗，表示支持度越高) Fig.1 Network view of drug pair group association rules(the thicker the solid line，the higher the level of support)

3 討論

王孟英運用竹茹所治療的溫病病機多屬“痰熱互結”，多見于“濕溫”“暑溫夾濕”“伏暑”等濕熱類溫病。溫熱類溫病，如風溫、春溫、暑溫，若患者素體多痰多濕，導致熱邪夾痰，表現出“身熱面赤、心煩口渴、痞滿納呆、渴欲飲水而得水則嘔、舌紅苔黃膩、脈滑數”等癥狀時，或因痰熱所致“嘔吐”“煩躁”“氣機不暢”等癥，也多用之。痰熱內結于胃腑，胃失和降，胃氣上逆而作嘔；痰熱擾動心神，或痰熱盤踞胸膈，胸中氣機壅滯而煩躁；痰熱為有形之邪，阻滯氣機，經絡不暢，諸證迭出。竹茹為“竹之脈絡”，以竹之脈絡而通人之脈絡，故有通透經絡、疏瀹氣機之功。

3.1竹茹配枇杷葉、旋覆花、瓜蔞、石菖蒲 若痰熱阻滯、肺胃不降，則用竹茹加枇杷葉、旋覆花、瓜蔞、石菖蒲以清熱化痰，肅降氣機。如患者①“寒熱大作，莖縮不能小溲，氣喘大汗，眩暈不支，脘下拒按，苔色黃膩，脈緩大而滑”，藥后“大吐痰涎而喘汗平，莖舒溲暢而大解行，知饑而愈”；患者②“發熱，左脅疼，咳嗽礙眠，痰出甚臭，渴飲譫語，便秘溲赤，平昔嗜飲，醉后必向左臥，苔黃舌絳脈滑數”，藥后“大便行，譫語止。熱凈能眠，知饑苔退，改授甘涼養液而瘳”；患者③“寒熱如瘧，胸痞，呃忒自汗，渴飲不食，顴赤便泄，脈伏”，藥后“呃止脈出，大有轉機”；患者④“形瘦體弱，寒少熱多，二便澀滯，脘膈悶極，不渴，苔膩，脈緩滑而上溢”，藥后“苔色漸退，浹旬而愈”。

枇杷葉苦，微寒，歸肺、胃經，功主清肺止咳，降逆止嘔。《本草新編》[6]云：“枇杷葉凌冬不凋，自是益陰妙藥，除嘔噦不已，亦解口渴”。旋覆花苦、辛、咸，微溫，歸肺、脾、胃、大腸經，功主降氣消痰，行水止嘔。《長沙藥解》[2]云旋覆花能“清氣道而下痰飲”，為降氣消痰之良品。瓜蔞甘、微苦，寒，歸肺、胃、大腸經，功主清熱滌痰，寬胸散結，潤燥滑腸。《長沙藥解》[2]云瓜蔞：“肅清涼潤，善解郁煩，濁氣郁蒸，涎沫黏聯，心緒煩亂，不可言喻者得之，肺腑清潔，神氣慧爽，洗心滌肺之妙藥也。”石菖蒲辛、苦，溫，歸心、胃經，功主開竅豁痰，醒神益智，化濕開胃。《本草新編》[6]云：“石菖蒲能開心竅，善通氣。”以上四藥，均能化痰而肅降人體氣機，分別配合竹茹使用，清熱化痰與降氣化痰并重，適用于溫病患者痰熱并重且肺胃氣機阻滯者。此外，“小陷胸湯”“二陳湯”中半夏、陳皮等皆宣展氣機，燥濕化痰之品，王孟英常將竹茹與之合用，加強化痰降氣之功。

3.2竹茹配黃芩、金銀花 若痰熱蘊毒，則使用竹茹與黃芩、金銀花相配以清熱化痰解毒。如患者⑤“霍亂而兼溺血如注，頭疼如劈，自汗息微”，藥后“霍亂即安、旬日而愈”；患者⑥“熱熾神昏，胸高氣逆，溺如赭赤，口渴不食不便”，藥后“瘧果斷”；患者⑦“忽發寒熱，肢麻頭痛，徹夜不眠，嘈雜如饑，咽喉似阻，食飲難下，汗僅出于上焦，苔微黃滿膩，脈弦而數”，“服數劑而痊”；患者⑧“寒少熱多，滯下五色，面垢，干嘔口渴，痛脹溺赤，汗出神疲，苔黃，脈至洪數不清”，“投匕即減，三服而起”等。

金銀花甘寒，歸肺、心、胃經，功主清熱解毒，疏散風熱。《本草新編》[6]云：“金銀花，消毒之神品也。尤妙在補先于攻，消毒而不耗氣血。”黃芩苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經，功主清熱燥濕，瀉火解毒，止血安胎。《醫學衷中參西錄》[3]云：“黃芩最善清肺經氣分之熱，由脾而下通三焦，達于膀胱以利小便。又善入脾胃清熱，由胃而下及于腸，以治腸癖下利膿血。又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來。兼能調氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之。又善清軀殼之熱，凡熱之伏藏于經絡散漫于腠理者，皆能消除之。”以上兩藥均能清熱解毒，與竹茹相配使用，適用于溫病毒、熱、痰互結較重者。此外，“清瘟敗毒飲”“黃連解毒湯”中，“三黃”、石膏等苦寒直折、辛寒透熱之品，能夠迅速撲滅燎原之火，助竹茹清熱化痰之功，因此王孟英也每與之同用。

3.3竹茹配半夏、黃連 若痰熱內盛，中焦氣機不暢，則使用竹茹與黃連、半夏相配，辛開苦降，清熱化痰，宣降氣機。如患者⑨“胸中痞結，苦渴，溲如熱湯，帶下如注，苔黃，脈弦滑右甚”，藥后“大吐膠痰，瘧亦漸罷”；患者⑩“肢瘛腹痛，臥則昏譫，坐起即清，膈間痞悶，飲亦礙下，身面赤色，齦腫而疼，舌色紫腫，苔厚膩黃”，藥后“便色始正而瘧亦止，胃醒安谷而瘳”；患者“胸頭痞脹，米飲不沾，口渴，溲熱而痛，凜寒身熱，夜不成眠，神憊形消，苔黃膩”，藥后“寒熱大減，且能啜粥，用清養法而痊”；患者“便秘溲短，胸痞不沾粒米，苔色膩黃，脈滑右甚”，藥后“胸次豁然而愈矣”等。

半夏辛溫，歸脾、胃、肺經，功主燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。《本草新編》[6]云：“半夏統治痰涎甚驗。無論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰結、痰迷，俱可用。” 黃連苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，功主清熱燥濕，瀉火解毒。《神農本草經百種錄》[7]云：“黃連至苦而反至寒，則得火之味與水之性者也，故能除水火相亂之病。水火相亂者濕熱是也，凡藥能去濕者必增熱，能除熱者必不能去濕。惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得，莫神于此。”《醫學衷中參西錄》[3]云：“黃連善入心以清熱，心中之熱清，則上焦之熱皆清。其色純黃，能入脾胃以除實熱。”竹茹、黃連、半夏三藥配合，黃連苦寒降泄，清泄胃熱而燥濕，以開中焦氣分之熱結；半夏辛開，溫燥脾濕，祛痰降逆，以開中焦氣之分濕結；竹茹功專清熱化痰，搜刮體內頑痰，以開中焦氣分之痰結。三藥配伍，常見于 “黃連溫膽湯”中，用于溫病濕熱痰濁中阻之證。此外，“溫膽湯”“雪羹湯”“小陷胸湯”等方清熱化痰之力較強，當痰熱較盛、膠結難化之時，單憑竹茹獨木難支，常與諸方合用，共建清熱化痰之功。

3.4竹茹配玄參、白薇 若痰熱深入營血，常配以玄參、白薇清熱化痰，涼血滋陰。如患者“神昏氣逆，鼻衄大流，面赤音低，不眠脘悶，大渴溺赤”，藥后“解堅矢，吐膠痰，知饑熱退而愈”；患者“惡寒，氣逆不饑，溲頻數而濃赤不禁，陰莖已縮，兩手紫黯，舌本紫而滑澤無苔，脈甚虛軟，尺中甚弱”，藥后“大解復行，神氣漸謐，諸恙尋愈”；患者“昏譫不眠，善嘔便秘，汗出不解，口干脈澀”， “投數劑而愈”；患者“神昏譫語，無眠耳聾，頻吐自沫，溺少渴飲不饑，熱微汗頻出。舌絳脈數”“數服而愈”等。

玄參甘苦咸，微寒，歸肺、胃、腎經，功主清熱涼血，滋陰降火，解毒散結。《本草新編》[6]云：“腎火沸騰，當以微寒從治。元參正微寒之品，而又善散浮游之火，治之正復相宜；又治空中氤氳之氣，瀉火正其所長。此又治胃之所必需也。”《神農本草經百種錄》[7]云：“玄參色黑屬腎而性寒，寧火而微補，能除腎家浮游上升之火。”白薇苦咸寒，歸胃、肝、腎經，功主清熱涼血，利尿通淋，解毒療瘡。《本草新編》[6]云：“白薇療溫瘧，寒熱酸疼灑灑，發作有時。邪病多熱，白薇寒以解熱而卻邪。”以上兩藥均能清熱涼血解毒，與竹茹配合使用，適用于溫病熱入營血而痰熱較重者。此外，“清營湯”“犀角地黃湯”“王晉三犀角地黃湯”中犀角、生地、丹皮與玄參、白薇、竹茹等相伍，則可于清熱化痰之外，力定血熱燔灼之勢。

3.5竹茹配知母、天花粉 若痰熱內盛，津液已傷，則用竹茹、知母、天花粉清熱化痰，瀉火滋陰。如患者“呃忒，口膩，雖覺嗜飲，而水難下膈，頻吐涎沫，便秘溺赤，潮熱往來，少腹如烙，按之亦不堅滿，脈澀數上溢”“服之各恙遞減，糜粥漸加。半月后始得大解，而腹熱全消，谷食亦安。乃與滋陰善后而愈”；患者“脅肋筋掣，氣逆痰多，熱壯神昏，莖縮自汗，舌絳無津，脈見芤數，有陰虛陽越，熱熾液枯之險”，“一劑知，四劑安，隨以大劑養陰而愈”；患者“嘔吐發熱，眩暈心嘈，大解溏瀉，口渴溲痛”，藥后“熱退吐止”；患者“渴飲溲赤，動則喘逆，夜不成眠，痰多畏冷，舌絳苔黃，脈滑數”，藥后“漸能安寐，各恙降序”等。

知母苦甘寒，歸肺、胃、腎經，功主清熱瀉火，滋陰潤燥。《本草新編》[6]云：“知母最善瀉胃、腎二經之火，解渴止熱。”天花粉甘、微苦，微寒，歸肺、胃經，功主清熱瀉火，生津止渴，消腫排膿。《醫學衷中參西錄》[3]云：“天花粉味苦微酸，性涼而潤，清火生津，為止渴要藥。”《顧松園醫鏡》[8]云：“天花粉為潤燥止渴、消痰解熱之品，微苦降火，甘不傷胃，作粉食之，大宜虛弱人。”竹茹清熱化痰，知母上能潤肺瀉火，中能清胃熱，下補腎陰瀉虛火，天花粉甘酸生津，苦寒清熱。三藥相配，對于溫熱類溫病夾痰，或者濕熱類溫病后期陰傷較著時，有較好療效。此外，“白虎湯”“沙參麥冬湯”“竹葉石膏湯”等清熱與生津并舉，養陰而不礙痰，清熱而不傷陰，王孟英每與之同用，共奏清熱化痰養陰之功。

3.6竹茹防治新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)的應用 竹茹在新冠肺炎疫情中使用較廣。中國南方地卑水濕，濕毒之邪易于化熱，而演變成“濕熱”“痰熱”，因此廣東省[9]、廣西壯族自治區[10]、江蘇省[11]等多處南方省份的新冠肺炎防治方案中，均使用了竹茹。如在《廣東省新型冠狀病毒肺炎中西醫結合防治專家共識(試行第1版)》中，對于“輕型”的“風熱夾濕”證，出現發熱、頭痛鼻塞、口干而渴、咽喉干疼、頭重體倦、胸悶納差、小便赤、大便黏滯不爽、舌紅苔黃膩、脈浮滑等癥狀時，在疏風解表、清熱宣肺的基礎上加入姜竹茹15 g清熱通絡。對于“普通型”之“邪蘊肺胃”證，出現發熱、身熱不揚、乏力、周身酸痛、咳嗽咯痰、胸悶納呆、惡心嘔吐、大便黏膩不爽、舌淡苔白膩、脈濡滑等癥狀時，在化濁和中、宣肺止咳的基礎上加入姜竹茹15 g清熱化痰。在《江蘇省新型冠狀病毒肺炎中醫辨治方案(試行第3版)》中，對于“恢復期”的“氣陰兩傷”證，出現氣短倦怠、乏力、納差、嘔惡痞滿、便溏不爽、舌淡胖苔白膩、脈細等癥狀時，在益氣養陰的基礎上加入竹茹10 g清熱化痰和胃。在各地名醫治療新冠肺炎的過程中，也廣泛使用竹茹。如成哲等[12]及李斌等[13]運用蒿芩清膽湯治療新冠肺炎也取得了良好的療效。成哲等[12]認為新冠肺炎發病后寒郁熱化，治宜利濕為主，視疾病轉歸兼以清熱。故應在發病早期表現出熱象之時即運用蒿芩清膽湯清膽利濕、和解少陽，并伴隨疾病轉歸過程加減或改方。李斌等[13]認為濕毒疫氣入里化熱，濕熱阻于膜原、三焦和肺臟，當以蒿芩、竹茹為君的蒿芩清膽湯調和樞機、暢利三焦為法。

4 結束語

王孟英治療溫病喜用竹茹，總以清熱化痰為要，視病機演變與偏重，常與行氣、解毒、化痰、涼血、養陰之品同用。若痰熱內結導致肺胃氣機郁結，出現案中“脘下拒按”“胸痞”“呃忒”“脘膈悶極”等癥，常配入枇杷葉、旋覆花、瓜蔞、石菖蒲等降氣化痰之品，也同時與“小陷胸湯”“二陳湯”等同用，清熱化痰的同時疏瀹人體氣機。若痰熱在里，熱盛化毒，出現案中“頭疼如劈”“熱熾神昏”“胸高氣逆”等癥時，常配入黃芩、金銀花等清熱解毒之品，也多與“清瘟敗毒飲”“黃連解毒湯”等同用，清熱化痰與清熱解毒并舉。若痰熱并重，出現案中“胸中痞結”“苔厚膩黃”“脈弦滑甚”等中焦癥狀時，常配入黃連、半夏等清熱燥濕化痰藥，也常與“溫膽湯”“雪羹湯”“小陷胸湯”等同用，辛開苦降，清熱化痰，行氣開結。若痰熱在里，且熱邪深入營血，出現案中“神昏譫語”“舌絳脈數”“溺赤”等癥狀時，常配入玄參、白薇等清熱涼血之品，也多與“清營湯”“犀角地黃湯”“王晉三犀角地黃湯”等同用，清熱化痰與清營涼血并重。若痰熱在里，兼陰虧已著，出現案中“口渴”“舌絳無津”“脈澀數”等癥狀時，常配入知母、天花粉等清熱生津，也多與“白虎湯”“沙參麥冬湯”“竹葉石膏湯”等同用，清熱化痰的同時顧護津液。