下頜阻生磨牙拔除術前局部注射氨甲環酸與腎上腺素的觀察

王文紅，孫家平，陳 涌，李雙勤

(云南省大學附屬醫院 口腔頜面外科，云南 昆明 650021)

在下頜阻生第三磨牙拔除術中，為減少術中出血，保證術野清晰，以利于手術操作，需在磨牙周圍組織中注射含血管收縮劑(腎上腺素)的局部麻醉藥液。由于腎上腺素可引起心悸、頭痛、緊張、恐懼等不良反應，在心腦血管疾病患者中應用多有顧慮。為此，有醫生將氨甲環酸用于拔牙手術后局部注射，證明其具有較好的止血作用[1]，但拔牙前將其用于局部注射，能否達到與腎上腺素相同效果？本文作者進行了對比觀察，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2020年12月前來本科就診，需局部麻醉下拔除下頜阻生磨牙成年患者，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴重心、腦血管系統疾病及血液系統和肝臟、腎臟疾病(高血壓患者經心內科門診評估無需特殊處理)，近1周內未服用氯呲格雷、替格瑞洛等藥物，女性患者除外妊娠期和月經期。隨機分為治療組(T組)和對照組(C組)，每組30例。

1.2 方法與分組

患者入室后，測量體溫、心率和血壓，由護士按數字隨機法將患者分為2組，每組30例。2組患者均使用0.375%鹽酸羅哌卡因2.5 mL行下牙槽、舌、頰神經干一次阻滯麻醉，麻醉起效后，T組用含100 mg氨甲環酸的1%利多卡因液2 mL行擬拔除阻生磨牙周圍組織浸潤注射；C組用含1∶100 000腎上腺素的1%利多卡因液2 mL在擬拔除牙周圍注射。含氨甲環酸或腎上腺素的局麻液均由固定護士于牙周注射前，用5 mL相同注射器配制好。由分組護士依據分組情況將相應的注射液交給手術醫師(醫師不知其內為哪一種液體)。10 min后，由同一醫師按渦輪機拔牙步驟[2]拔除阻生牙，隨后檢查確認拔除牙完整，牙根數目相符，牙槽窩內無異物(牙石、殘片等)或肉芽腫，牙齦無撕裂，如有應予縫合。將棉球填入患者牙槽窩中，囑患者咬緊。

1.3 觀察指標

術中使用棉球壓迫創面止血，當整個棉球浸透血液，即更換棉球。術后每10 min觀察1次患者創口出血情況，如整個棉球浸透血液，立即更換棉球，直至棉球較干燥、無活動出血方可離院。測量并記錄術前及牙周浸潤注射后10 min(切開牙周粘膜前)患者的心率、血壓。記錄開始切開牙周粘膜至手術結束時間，記錄術中、術后使用止血棉球數量。拔牙過程中，觀察患者是否發生包括心慌、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、視力模糊和過敏等不良反應。術后7～8 d來院隨訪，觀察有無血管栓塞臨床癥狀。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者一般情況及手術時間、出血量比較

2組患者體溫均正常，2組患者男女比例、年齡、體重等人口統計學指標比較差異無統計學意義。2組患者手術時間比較差異無統計學意義；對照組出血量稍多于治療組，但差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 2組患者一般情況及手術時間、出血量比較

2.2 2組患者麻醉前、后心率和血壓比較

2組患者麻醉前心率、血壓(收縮壓和舒張壓)比較差異無統計學意義。牙周組織浸潤麻醉后10 min時，C組心率較T組快(P<0.05)，較麻醉前明顯增快(P<0.01)；2組患者麻醉前、后血壓變化與心率一致，見表2。

表2 2組患者麻醉前、后心率和血壓比較

2.3 2組患者離院前均無腹瀉、惡心、嘔吐等消化系統癥狀，無頭痛、頭暈、視力模糊、疲乏等中樞神經系統癥狀。術后7～8 d隨訪未見血管栓塞臨床癥狀。

3 討論

腎上腺素可降低局麻藥經血管吸收速度，增強麻醉效果及延長作用持續時間[3]。在下頜阻生第三磨牙拔除術，通常選擇下牙槽、舌、頰一次阻滯麻醉。為減少術中出血、保證術野清和方便手術操作，可在阻生牙的頰側近中、頰側遠中角及遠中三點，注射含血管收縮劑(腎上腺素)的藥液[4]。由于腎上腺素可引起心悸、頭痛、緊張、恐懼、顫抖及失眠，如用量過大或注射時誤入血管，血內腎上腺素濃度上升過快、過高，可因血壓驟升而發生腦出血；如心臟過度興奮，可引起心律失常，甚至心室纖顫等不良反應。因此，臨床上應嚴格限制局麻藥中的腎上腺素濃度和一次注射量。對健康人注射含1∶100 000腎上腺素的利多卡因每次最大劑量為20 mL(腎上腺素0.2 mg)，有心血管疾病者為4 mL(腎上腺素0.04 mg)[2，4]。本研究中，C組腎上腺素用量為0.02 mg，低于此上限，全組的血壓均值雖低于臨床高血壓診斷值，但其中卻有6例患者收縮壓超過140 mmHg，2例患者收縮壓超過150 mmHg，4例患者舒張壓超過95 mmHg，而T組僅有3例患者收縮壓在140 mmHg～150 mmHg，2例患者舒張壓超過95 mmHg。因此，對于高血壓患者，特別是嚴重高血壓患者及合并心腦血管意外的患者，應避免使用，與鄧小明等[3]觀點一致。

氨甲環酸是賴氨酸的合成衍生物，通過與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸吸附結合，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解而發揮止血作用；此外，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，氨甲環酸抗纖溶作用更加明顯，止血作用更加顯著。高劑量氨甲環酸能直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補體(C1)的作用，從而防止遺傳性血管神經性水腫的發生[5]。楊泓[1]在拔牙手術后將其用于局部注射，證明其具有較好的止血作用。于保軍等[6]將粉狀氨甲環酸與0.9%氯化鈉注射液調制成糊狀并滲入明膠海綿，于拔牙后置入牙槽窩，證明其具有預防干槽癥效果。但術后應用對減少拔牙過程中的出血并無效果。為此，作者在行下牙槽神經阻滯后，用氨甲環酸100 mg行擬拔除牙周圍組織注射，并與腎上腺素進行對比，發現氨甲環酸與腎上腺素一樣，對減少拔牙術中及術后出血均具有較好的療效。這一結果與傅崢[7]將氨甲環酸用于減少全髖關節置換術隱性失血的結論相似。通過術后觀察及一周隨訪，未發現氨甲環酸引起不良反應。

綜上所述，下頜阻生磨牙拔除術前局部注射氨甲環酸，具有與腎上腺素減少術中、術后出血的相同效果，但無使用腎上腺素引起的的心血管不良反應，且觀察期內未見心、肺、腦等重要臟器相關并發癥的發生。