注射用丹參多酚酸鹽聯合參附湯對心肺復蘇患者的臨床療效評價*

王紅宇，張思森，毛崢嶸，劉曉鵬，付勝奇，2，吳國學，2

1.河南中醫藥大學第五臨床醫學院，河南 鄭州 450003； 2.河南中醫藥大學人民醫院/鄭州人民醫院，河南 鄭州 450003； 3.南方醫科大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510280； 4.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

丹參多酚酸鹽是丹參主要有效成分，是其水溶性成分的有效提取物，具有清除自由基、抗氧化損傷、抗血栓形成和改善循環等功能，可用于許多疾病如急性腦梗死[1]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心絞痛[2]和糖尿病[3]等多種疾病治療，但是關于此藥在急性腦缺氧方面作用效果的研究甚少。由于腦組織對缺血、缺氧的耐受性較差，對于心搏驟停后自主循環恢復患者，僅10%～30% 患者神經功能是完好的，所以腦復蘇的成功是決定預后的關鍵[4]。參附湯是中醫急救的經典處方，有益氣固脫的作用[5]，臨床上再加入麥冬、五味子、山萸肉等滋陰之品，取陰陽雙調之意[6]。筆者采用注射用丹參多酚酸聯合參附湯對心肺腦復蘇后患者的預后及療效方面進行評價，為臨床合理用藥提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2021年8月在河南中醫藥大學人民醫院急診科及重癥醫學科心肺復蘇成功患者共57例，最終40例患者納入本研究，按照隨機數表法將患者分為治療組和對照組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較 例

1.2 心肺復蘇成功標準自主循環恢復，血壓>90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動脈壓>60 mm Hg。自主呼吸恢復。

1.3 病例納入標準、排除標準、剔除標準(自擬)納入標準：①診斷標準：意識突然喪失，伴抽搐，大動脈搏動消失，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，對光反射減弱或消失等。②心肺復蘇成功標準：自主循環恢復，血壓>90/60 mm Hg或平均動脈壓>60 mm Hg，自主呼吸恢復；心肺復蘇成功后存活大于72 h。③年齡>18歲。④中醫證候標準：氣陰兩脫證：昏聵不語，或神萎倦怠，面白氣短，四肢厥冷，尿少，舌質深紅或淡，少苔，脈虛數或微；痰瘀蒙竅證：昏聵不語，四肢厥冷，咯痰或痰多，舌質暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑或脈澀；元陽暴脫證：昏聵不語或神志恍惚，面色蒼白，四肢厥冷，舌質淡潤，脈微細欲絕或伏而難尋[7]。排除標準：因外傷如車禍傷、墜落傷、刀傷等外科疾病及溺水、電擊傷、中暑、農藥中毒等原因導致的昏迷患者；惡性腫瘤晚期患者；80歲以上患者；心、肺、腦、腎等多臟器功能衰竭無法逆轉患者。剔除標準：心肺復蘇成功后持續存活未達到 72 h 者。

1.4 治療方法兩組患者均經胸外心臟按壓及電除顫等措施搶救成功，對照組與治療組患者均常規給予氣管插管、呼吸機輔助通氣、靜脈應用腎上腺素、碳酸氫鈉、胺碘酮、阿托品、多巴胺等藥物進行對癥處理。治療組在以上治療基礎上，從復蘇成功當天開始給予丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司生產，每瓶100 mg，批號：國藥準字Z20050248)聯合自擬參附湯，具體用法：注射用丹參多酚酸鹽200 mg·d-1，靜脈滴注；自擬參附湯方藥組成：人參20 g，制附子(先煎)15 g，麥冬18 g，五味子10 g，山萸肉30 g。以上中藥由本院藥房提供，水煎服，每日1劑，分早、中、晚3次服用。

1.5 觀察指標①一般指標：包括循環穩定情況、平均動脈壓和格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)。②腦氧代謝指標：頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、腦氧攝取量(oxygen extraction ratio，ERO2)、動脈-頸內靜脈血氧含量差(oxygen content in arterio-carotid venous，Ca-jvO2)。③抽取患者心肺復蘇成功即刻、成功后72 h靜脈血，檢測肌酸激酶 (Creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶 (creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、神經元特異性烯醇化酶 (neuron specific enolase，NSE)水平。

2 結果

2.1 兩組患者一般循環及GCS比較兩組患者治療后，循環穩定情況、平均動脈壓及GCS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般循環及GCS比較

2.2 兩組患者治療前后腦代謝指標比較治療后，治療組SjvO2明顯低于對照組，ERO2、Ca-jvO2明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后腦代謝指標比較

2.3 兩組患者治療前后NSE、心肌酶譜水平比較治療后，治療組NSE、CK及CK-MB均明顯低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后NSE、心肌酶譜水平比較

2.4 兩組患者治療結局比較對兩組患者隨訪1個月，對照組患者最終死亡4例，治療組患者死亡5例，兩組患者死亡率比較，差異無統計學意義(P<0.05)。死亡原因為：因術后持續昏迷家屬放棄5例，心源性休克2例，肺動脈栓塞1例，多臟器功能衰竭1例。其余患者均好轉出院。

3 討論

中醫認為，心主血，肺主氣，行氣血以上奉于腦，腦髓得養，神機如常[8]。人體氣血不足，臟腑功能虧損，陰陽失調是腦供血不足的根本。心搏驟停是成年人死亡主要原因之一[9]，心搏驟停患者心肺復蘇后存活率不超過10%。由于腦組織對缺血、缺氧的耐受性較差，對于心搏驟停后自主循環恢復患者，僅10%～30%患者神經功能是完好的[10]。所以腦復蘇的質量嚴重影響了整個心肺復蘇水平，腦復蘇也是治療的關鍵。中醫對復蘇搶救和復蘇成功后的后續治療有悠久的歷史。近年來，中醫藥在心肺復蘇中的應用越來越得到重視和發展[11]。中醫學并無心臟驟停病名，中醫將心臟驟停歸屬于“暴死”“卒死”等范疇，不論何種因素導致心臟驟停，病機均為陰陽耗脫、陰陽離絕，因此，治療以回陽、救逆、固脫為主[4]。

丹參性苦微寒、入心，《本草綱目》言其能“活血，通心包絡”。《別錄》言丹參“養血，去心腹痼疾結氣”。現代藥理研究證實，其能擴血管，降血脂，且對缺血和梗死的心肌有保護作用，丹參注射液具有活血化瘀的功效，可以有效增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血[12]。注射用丹參多酚酸鹽是以丹參為原料，其中主要成分為丹參多酚酸類[2]。其中丹酚酸 B、丹酚酸D、丹酚酸E、迷迭香酸和紫草酸含量占總量的 80%以上。丹酚酸B可以擴張冠狀動脈，降低冠狀動脈阻力，提高心肌血流量，改善缺血區供血供氧。丹參多酚酸鹽具有活血、化瘀及通脈的作用[13]。參附湯出自《圣濟總錄》，方中人參大補元氣，附子能溫壯元陽，再加上麥冬、五味子，有生脈散(人參、麥冬、五味子)之意，取其益氣生津、斂陰作用；而山萸肉具有補益肝腎、固脫的作用[14]。筆者推測，丹參多酚酸鹽聯合參附湯可在活血化瘀基礎上兼具回陽救逆、益氣固脫的作用，能取得更好的臨床效果。

心肺復蘇后腦組織經歷缺血再灌注損傷，腦血流量降低，腦組織為了維持自身代謝，進而攝取更多的氧，造成腦靜脈血氧含量降低[15]；而如果腦細胞損傷嚴重，導致腦細胞功能嚴重障礙進而失去攝取氧的能力時，反而會造成腦靜脈血氧含量升高[16]。本研究結果表明，心肺復蘇后，在常規治療基礎上加用丹參多酚酸鹽和參附湯后，治療組SjvO2較對照組明顯下降，治療組ERO2較對照組明顯升高，治療組Ca-jvO2較對照組明顯升高，說明應用丹參多酚酸鹽聯合參附湯后腦細胞攝取更多的氧。這就提示腦組織恢復攝氧能力，有更多的腦細胞恢復功能。筆者推測丹酚酸B通過降低腦組織腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-1水平，上調沉默信息調節因子1(SIRT1)和Bcl-2的表達，下調 Ac-FOXO1和Bax表達，產生抗炎作用，減少腦組織細胞凋亡[17]，從而起到腦保護作用。從中醫的角度來講，是在活血化瘀的同時，兼具回陽救逆、益氣固脫的作用。

NSE主要存在于神經內分泌組織和神經組織中，是腦損傷的敏感性和特異性指標，現已被廣泛用于腦損傷的預后評估，是公認和研究較為成熟的腦損傷生物標記物[18]。筆者發現，治療組患者NSE水平明顯低于對照組，這就提示在常規治療基礎上加用丹參多酚酸鹽聯合參附湯，可以改善心肺復蘇患者的預后，進一步證實此藥對心肺復蘇后腦細胞的保護作用。

心搏驟停經過心肺復蘇后，心肌容易出現缺血-再灌注損傷，損害明顯，因此，心肺復蘇后心肌酶譜均有明顯升高[19]，這與本研究的結果發現一致。本研究的結果還發現：治療組患者的肌酸激酶和肌酸激酶同工酶較對照組均明顯下降，提示丹參多酚酸鹽聯合參附湯對心肺復蘇術后的心肌損傷有一定的保護作用，應用該藥物可以減少心肌損傷，改善心肌功能，這與之前的研究結果一致[20]。另外，本研究中，治療組與對照組患者的循環穩定情況、平均動脈壓及GCS比較，差異無統計學意義(P>0.05)，造成此結果的原因可能是因為納入的病例數較少、研究的時間較短，尚未表現出差異及心肺復蘇造成的腦損傷較為嚴重等因素有關，尚需要更深入的研究。

綜上，丹參多酚酸鹽聯合參附湯可顯著改善心肺復蘇后患者腦代謝，并可促進心肌功能恢復。