三維超聲參數預測急性心肌梗死合并左心室室壁瘤經皮冠狀動脈介入術后轉歸的價值*

沈丹，顏紫寧，范莉，芮逸飛

（常州市第二人民醫院心超室，江蘇常州 213003）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）屬心血管疾病的危急重癥之一，近年來其患病率呈逐年上升趨勢，且病死率隨年齡的增長而升高，已成為缺血性心臟病的主要死亡原因[1]。而左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm, LVA）屬AMI 機械并發癥之一，10%～38% AMI 存活患者出現LVA，其中近85% LVA 發生在心尖部，主要累及左心室前降支，少數發生在下后壁接近心底部[2]。AMI 后LVA 形成可破壞心室正常結構，干擾心室收縮及舒張功能，引起心力衰竭、惡性心律失常、附壁血栓等并發癥，5年生存率僅為55%左右[3]。前降支嚴重阻塞及梗死區域血流未及時恢復是AMI 后LVA形成的最關鍵原因，故早期及時重建血運對縮小心梗面積、改善心臟收縮功能具有重要臨床意義；而早期再灌注治療已被證實可挽救心肌，抑制LVA形成，促進左心功能早期恢復[4]。

目前經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention,PCI）已被證實可重建血運循環，建立側支循環，抑制左心室重構，改善梗死區周邊缺血心肌血流，抑制心肌梗死進展，改善左心室形態及收縮功能[5]。而對于AMI 合并LVA 患者，急診PCI 后準確評估左心室形態及收縮功能，對臨床療效及預后判斷具有重要臨床意義。近年來超聲技術逐漸發展，實時三維超聲心動圖（real-time three-dimensional echocardiography, RT-3DE）在定性、定量分析AMI 合并LVA 患者左心室結構和瘤體局部形態、定量評價左心室容積大小和收縮功能方面較二維超聲更加準確[6]，但鮮有報道其對AMI 合并LVA 患者PCI 術后轉歸的臨床意義。

本研究利用RT-3DE 定量分析患者術前及術后2 個月左心室幾何形態及整體收縮功能，旨在探討急診PCI 術后2 個月AMI 合并解剖性、功能性及伴血栓性LVA 患者的療效，以期對該病的治療決策及預后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月在常州市第二人民醫院行急診PCI 術的AMI 合并LVA 患者80 例。其中，男性59 例，女性21 例；年齡40～85 歲，平均（60.40±9.60）歲?；颊甙l病至入院時間均＜2 h，入院后即刻進行RT-3DE 檢查，3 h 內進行PCI 干預。根據LVA 病理解剖分型將患者分為A 組（AMI 合并功能性LVA）、B 組（AMI 合并解剖性LVA）和C 組（AMI 合并血栓性LVA），分別為31 例、28 例和21 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[No：（2019）KY023-01]。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]AMI 診斷標準；②符合《超聲診斷學（第3 版）》[8]LVA 診斷標準，包括功能性LVA（左心室前壁及心尖部室壁局部變薄，回聲加強，室壁運動減弱，心尖部室壁收縮期向外膨出且呈瘤樣改變）、解剖性LVA（左心室前壁及心尖部室壁局部變薄，功能喪失，回聲加強，心尖部室壁整個心動周期均膨出，出現瘤樣改變，無運動或呈矛盾運動）和血栓性LVA（心尖部室壁瘤形成，可見附壁血栓）；③符合PCI 手術指征；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標準①嚴重心、肝、腎功能不全；②慢性肺部疾??；③嚴重心臟瓣膜病；④陳舊性心肌梗死；⑤入組前1 個月內有大手術史或嚴重外傷史。

1.3 方法

使用Vivid E9 彩色超聲診斷儀（美國GE 公司）進行RT-3DE檢查。3V三維探頭，頻率1.7～3.4 MHz，取樣深度15～25 cm?；颊咦髠扰P位，保持平靜呼吸，連接同步模擬心電圖，三維圖像采集后獲取心尖四腔切面，待增益、幀頻等參數調整后，獲取標準心尖四腔、心尖三腔和心尖兩腔的二維圖像。選擇心內膜顯示最為清晰的心尖四腔二維圖像，分別在左心室舒張末期及收縮末期標記二尖瓣環連線中點，明確心尖位置。由系統軟件自動進行左心室內膜勾畫，并自動顯示左心室功能有關參數，包括左心室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume, LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume,LVESV）、心排血量（cardiac output, CO）、球形指數（spherical index, SPI）。按照體表面積（body surface area, BSA）計算左心室舒張末期容積指數（left ventricular end-diastolic volume index, LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數（left ventricular end-systolic volume index, LVESVI）及心臟指數（cardiac index, CI）。相關公式如下：BSA（m2）=0.0061× 身高（cm）+0.0128× 體重（kg），LVEDVI=LVEDV/BSA，CI=CO/BSA，LVESVI=LVESV/BSA。患者RT-3DE 檢查均由醫院經驗豐富的2 位超聲科主治醫師操作，上述指標測量3 次后取平均值。2 位超聲科主治醫師意見不一致時，由第3 位超聲科主治醫師參與討論，進一步結合臨床及冠狀動脈造影術檢查結果予以綜合診斷。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用單因素方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 各組臨床資料比較

各組患者的性別、年齡、吸煙史、PCI 手術史，以及單支冠狀動脈病變、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、腦卒中、心絞痛比較，經方差分析或χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 各組患者手術前后心功能指標的變化

A、B、C 組患者手術前后心功能指標的差值比較，經方差分析，差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較結果：C 組患者手術前后LVEDV、LVESV、LVEDVI、LVESVI 降低幅度小于A、B 組（P＜0.05）；C 組患者手術前后CO、CI 升高幅度大于A 組，但小于B 組（P＜0.05）；B 組患者手術前后LVEDV 降低幅度小于A 組（P＜0.05），CO、CI 升高幅度大于A 組（P＜0.05），LVESVI 降低幅度大于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者手術前后心功能指標的差值比較 （±s）

表2 各組患者手術前后心功能指標的差值比較 （±s）

組別A組B組C組F 值P 值n 31 28 21 LVEDV/mL-8.18±2.14-6.50±1.54-2.10±0.43 88.918 0.000 LVESV/mL-13.05±2.16-12.31±2.44-3.00±0.53 184.111 0.000 CO/（L/min）0.38±0.07 1.08±0.32 0.61±0.14 85.891 0.000 LVEDVI-3.52±0.65-3.32±0.51-2.50±0.43 22.779 0.000 LVESVI-6.57±1.86-7.60±2.03-4.80±1.02 15.446 0.000 CI 0.20±0.04 0.61±0.14 0.32±0.09 133.292 0.000

2.3 各組患者手術前后LVEF、SPI的變化

各組患者手術前后LVEF、SPI 的差值比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較結果：C 組患者手術前后LVEF 升高幅度小于A、B 組（P＜0.05），SPI 降低幅度小于A 組（P＜0.05）；B 組患者手術前后SPI 降低幅度小于A 組（P＜0.05）。見表3和圖1。

表3 各組患者手術前后LVEF、SPI的差值比較 （±s）

表3 各組患者手術前后LVEF、SPI的差值比較 （±s）

組別A組B組C組F 值P 值n 31 28 21 LVEF/%0.06±0.02 0.06±0.01 0.03±0.01 32.134 0.000 SPI-0.06±0.01-0.04±0.01-0.04±0.02 21.344 0.000

圖1 AMI合并LVA患者影像學圖像

2.4 手術前后LVEF、SPI 與左心室心功能指標的相關性

Pearson 相關性分析結果表明，AMI 合并LVA 患者術前及術后2 個月LVEF 與SPI 無相關性（P＞0.05），與LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI呈負相關（P＜0.05）。AMI 合并LVA 患者術前及術后2 個月SPI 與LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 無相關性（P＞0.05）。見表4。

表4 手術前后LVEF、SPI與左心室心功能指標的相關性

3 討論

AMI 后梗死區域白細胞釋放大量炎性介質，使心肌細胞凋亡及壞死，并形成纖維瘢痕組織，導致梗死區心肌薄弱、纖維化，引發左心室重塑，基于心室壓力負荷增加下收縮期局部室壁向心外膨出，呈瘤樣改變，最終形成LVA。大面積透壁性前壁心肌梗死易發LVA，多見于心尖及前壁，少數處于下后壁接近心底部。LVA 根據病理解剖分型可分為功能性LVA、解剖性LVA 及血栓性LVA，其中功能性LVA 瘤腔內存在肌小梁，心肌并未完全壞死，內有大量頓抑和/或冬眠心肌細胞，血供恢復后其心功能可喚醒；解剖性LVA 瘤腔內無肌小梁，左心腔擴大并變形，心肌收縮功能降低；而血栓性LVA 往往伴附壁血栓形成，心尖部多發。LVA 的形成可引起多種并發癥，如心律失常、附壁血栓、心力衰竭等，嚴重情況下可危及患者生命，而AMI 后早期再灌注治療已被證實能改善左心室功能，預防LVA[9]。AMI 發病4 h 內實施早期再灌注治療，可避免缺血心肌細胞進一步壞死，抑制梗死區室壁透壁情況進一步發展，預防梗死區周邊心肌細胞受損，抑制左心室重構，改善左心功能；雖然發病6 h 后再灌注不能挽救壞死心肌，但是可促使梗死區室壁僵硬度增加，促進梗死區瘢痕愈合，抑制心室重構。目前臨床已證實急診PCI 可早期開通罪犯血管，恢復心肌灌注，延緩心室重構，改善左心室收縮功能[10]。

RT-3DE 作為目前應用最為廣泛的LVA 檢查手段，經全容積顯像可實時獲取感興趣區立體結構數據，清晰顯示心腔內部解剖及室壁瘤局部形態，并真實反映出LVA 局部膨出范圍、部位、程度，尤其對病理狀況下心室結構與心功能測量具有獨特優勢，已被證實在評價LVA 患者左心室功能方面臨床意義重大。周生輝等[11]報道，在左心室容積、心輸出量、LVEF 測量方面，RT-3DE 與心臟磁共振的一致性及相關性良好，且在左心室節段收縮功能及整體舒張功能定量評價方面優于常規二維超聲心動圖。童仙君等[12]報道，RT-3DE 定量分析左心室功能準確性優于二維超聲，且與磁共振成像具有良好的相關性。此外，RT-3DE 還可自動測定SPI，不受心腔形態幾何假設限制，無需公式計算，其測定結果較常規二維超聲更為準確[13]。

本研究結果表明，AMI 合并功能性LVA 患者急診PCI 術后左心室收縮功能明顯提高，左心室體積明顯縮小，形態恢復明顯。分析其原因可能為AMI合并功能性LVA 患者瘤體內有大量頓抑和/或冬眠心肌，心肌細胞并未完全壞死，通常無需外科手術，急診PCI 即可重建血運，恢復缺血心肌血供，挽救瀕死心肌，喚醒頓抑和/或冬眠心肌，促使心肌收縮功能早期恢復，阻止左心室重構進行性發展，改善患者近期預后。

本研究結果表明，AMI 合并解剖性LVA 患者急診PCI 術后左心室體積明顯縮小，形態有所恢復，預示患者急診PCI 術后收縮功能明顯提高，心臟排血能力有所恢復。SUI 等[14]也證實急診PCI 術能改善解剖性LVA 患者左心室形態及收縮功能，與本研究結果一致。分析其原因可能為AMI 后短期內非梗死區仍有心肌細胞存活，而急診PCI 術可有效開通狹窄甚至完全阻塞的冠狀動脈，促進側支循環，改善非梗死區存活的頓抑和/或冬眠心肌血流灌注，提高收縮功能，促使射血能力早期恢復，從而增強心臟排血能力，誘導左心室容積逐漸縮小，促使形態逐漸恢復。可見急診PCI 術治療AMI 合并解剖性LVA 患者短期療效確切。

本研究結果表明，AMI 合并血栓性LVA 患者急診PCI 術后左心室體積明顯縮小，形態有所恢復；但C 組術后2 個月LVEF 較術前并無顯著變化，推測其原因可能為左心室附壁血栓多附著于室壁矛盾運動心尖處，基于血栓干擾下血流瘀滯，致使左心室收縮功能降低，即使急診PCI 重建血運，殘存心肌短時間內也無法恢復局部收縮功能，導致左心室重構可能呈進行性發展，另外也可能與樣本量偏少有關，具體機制仍有待今后進一步探討。AMI 合并血栓性LVA 患者瘤體內往往會因血流瘀滯、血小板及纖維蛋白于心室內膜處附著易形成血栓，雖然急診PCI 雖然可縮小左心室體積，促使形態有所恢復，但是短時間內仍不能恢復殘存心肌局部收縮功能。

本研究分析患者急診PCI 術后左心室形態及整體收縮功能恢復情況，發現AMI 合并功能性LVA患者狀態最好，AMI 合并血栓性LVA 患者收縮功能的提高并不明顯，推測與LVA 病理進展有關。通常AMI 合并功能性LVA 患者損傷較小，故急診PCI術后恢復效果最佳；而AMI 合并血栓性LVA 患者損傷最為嚴重，故術后恢復緩慢。本研究中AMI 合并LVA 患者術前及術后2 個月LVEF 與SPI 無相關性，可能與樣本量偏少有關；而術前及術后2 個月LVEF 與LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 呈負相關，SPI 與其他指標無明顯相關性，推測與LVA 病理進展有關。朱筱等[15]認為AMI 患者出現左心室重構后，左心室自原來規則形態逐漸進展至不規則（似球形），形成LVA，而SPI 與LVEF 呈負相關，隨著SPI 逐漸下降，LVEF 逐漸增大，預示左心室收縮功能越好，與本結論存在偏差，可能與樣本量大小有關。筆者推測，隨著SPI 逐漸增大，其形態越趨于球形，致使左心室容積不斷增大，LVEF 不斷下降，而收縮功能逐漸下降，心臟排血能力逐漸降低，心臟指數越小，故手術前后LVEF 與LVEDV、LVESV、CO、LVEDVI、LVESVI、CI 均有相關性。RT-3DE 可準確測量AMI 合并LVA患者手術前后心功能相關參數，定量評估左心室幾何形態及整體收縮功能的變化，在評估急診PCI對患者短期療效中發揮著重要作用。但本研究納入樣本量偏少，缺少其他方法作為對比，術前未予以左心室造影檢查，無法與RT-3DE 檢查結果對比，且三維探頭偏大等因素可能導致左心室顯著增大者心尖部無法完全包絡，為此還需后續開展橫、縱向研究，以獲得更為可靠的結論。

綜上所述，RT-3DE 可定量分析AMI 合并LVA患者左心室形態、整體和局部收縮功能，而AMI 合并功能性及解剖性LVA 患者急診PCI 術后心室形態和整體收縮功能改善明顯，證實RT-3DE 定量分析可評估急診PCI 的短期療效。尤其LVEF 和SPI 在急診PCI 的短期療效評估中發揮著重要作用。