后疫情時(shí)代醫(yī)療保障數(shù)字化改革的戰(zhàn)略路徑

沈家文

后疫情時(shí)代國際環(huán)境更趨復(fù)雜和不確定，新科技革命和新產(chǎn)業(yè)變革持續(xù)演進(jìn)，新挑戰(zhàn)與新機(jī)遇不斷涌現(xiàn)。習(xí)近平總書記指出，“數(shù)字技術(shù)、數(shù)字經(jīng)濟(jì)是世界科技革命和產(chǎn)業(yè)變革的先機(jī)，是新一輪國際競爭重點(diǎn)領(lǐng)域，我們一定要抓住先機(jī)、搶占未來發(fā)展制高點(diǎn)。”國家“十四五”規(guī)劃提出，“加快建設(shè)數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會、數(shù)字政府，以數(shù)字化轉(zhuǎn)型整體驅(qū)動生產(chǎn)方式、生活方式和治理方式變革。” 醫(yī)療保障數(shù)字化改革是數(shù)字技術(shù)與現(xiàn)代治理理論的融合創(chuàng)新，提升醫(yī)療保障質(zhì)量和效率，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療保障體系建設(shè)。新發(fā)展階段，改革開放向縱深推進(jìn)，醫(yī)改面臨深層次問題，亟待數(shù)字化改革攻堅(jiān)克難、激活創(chuàng)新發(fā)展新動能。

一、我國醫(yī)療保障數(shù)字化發(fā)展現(xiàn)狀

（一）我國醫(yī)療保障體系建設(shè)為數(shù)字化改革奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

我國從1998年出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)，再到2016年全國基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，現(xiàn)已建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保障系統(tǒng)，為緩解群眾看病難看病貴、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。2020年，全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)136131萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上;全國基本醫(yī)保基金總收入24846億元，占GDP比重2.4%;全國基本醫(yī)保基金總支出21032億元，占GDP比重2.1%。國家“十四五”規(guī)劃綱要提出“加快數(shù)字化發(fā)展，建設(shè)數(shù)字中國。將數(shù)字技術(shù)廣泛應(yīng)用于政府管理服務(wù)，推動政府治理流程再造和模式優(yōu)化，不斷提高決策科學(xué)性和服務(wù)效率。”醫(yī)療保障信息化是“十四五”規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)保數(shù)字化改革具備堅(jiān)實(shí)的發(fā)展基礎(chǔ)。

（二）我國互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢

2015年7月，國務(wù)院《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》提出“積極發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療、健康、養(yǎng)老、社會保障等新興服務(wù)業(yè)”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)等新業(yè)態(tài)快速發(fā)展。我國互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)連續(xù)六年穩(wěn)定增長，2020年互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)374.8億元，同比增長58.8%。其中，費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)229.2億元，占互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)總規(guī)模保費(fèi)的61.1%;重大疾病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)87.5億元，占比為23.3%。互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)發(fā)展優(yōu)勢日益突顯，隨著多項(xiàng)與互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)相關(guān)的監(jiān)管措施出臺，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)更趨規(guī)范，有利于推動醫(yī)療保障數(shù)字化改革。

（三）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障模式快速應(yīng)用推廣

2018年4月26日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出“健全服務(wù)體系、完善支撐體系、加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和安全保障。”2020年全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量達(dá)到1004家，其中醫(yī)院獨(dú)自建設(shè)并運(yùn)營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占比61%;全國在線醫(yī)療用戶規(guī)模為2.15億，占網(wǎng)民整體的21.7%。群眾消費(fèi)習(xí)慣與思維模式已悄然變化，越來越適應(yīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療及數(shù)字支付手段。中國在線醫(yī)療市場規(guī)模2018年為491億元，預(yù)測2026年將達(dá)到 2000億元。隨著互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，線上復(fù)診、送藥到家正成為新趨勢。

（四）我國醫(yī)療保障治理進(jìn)入數(shù)字化新階段

我國大力推進(jìn)數(shù)字政府建設(shè)，提升線上服務(wù)能力。2020年底，我國互聯(lián)網(wǎng)政務(wù)服務(wù)用戶規(guī)模達(dá)8.43億，占網(wǎng)民整體的85.3%。我國電子政務(wù)發(fā)展指數(shù)現(xiàn)為0.7948，全球排名第45位，其中在線服務(wù)指數(shù)全球第9位。2019年國家醫(yī)保局正式啟動全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化平臺建設(shè)，2021年全國醫(yī)保系統(tǒng)陸續(xù)上線。目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地結(jié)算平臺已經(jīng)建立，覆蓋31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，覆蓋的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍逐漸擴(kuò)大。全國醫(yī)保電子憑證2019年11月正式發(fā)布，全渠道用戶量已突破5億，覆蓋全國近40%參保人;醫(yī)保電子憑證支付功能可在208個(gè)城市使用，覆蓋超過10萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、22萬家定點(diǎn)零售藥店，給全國參保者提供便捷高效的服務(wù)體驗(yàn)。我國數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈參與主體不斷增長，數(shù)字生態(tài)日益豐富，醫(yī)保數(shù)字化治理逐步提速。

二、我國醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革的戰(zhàn)略路徑

（一）全面推進(jìn)醫(yī)療保障基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)字化升級

一是加快醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)字化升級。醫(yī)療保障數(shù)字化是艱難的改革創(chuàng)新，對于相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施提出了更高的要求。現(xiàn)有的醫(yī)療計(jì)費(fèi)、醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)和代碼要加快適應(yīng)數(shù)字化升級，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)傳輸、身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)安全、隱私保護(hù)。二是打造數(shù)字化平臺，匯聚醫(yī)保大數(shù)據(jù)，整合醫(yī)保參保、結(jié)算、經(jīng)辦、監(jiān)管等多維度實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，支撐醫(yī)保數(shù)據(jù)協(xié)同化、在線化、智能化，全周期監(jiān)測多區(qū)域、多維度的醫(yī)保運(yùn)行，通過電腦或手機(jī)實(shí)時(shí)分析醫(yī)保結(jié)算、基金運(yùn)行、醫(yī)療保障資源分布。三是加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域的新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。建設(shè)云監(jiān)控系統(tǒng)和實(shí)名制監(jiān)管系統(tǒng)，建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)名監(jiān)控系統(tǒng)、定點(diǎn)零售藥店云監(jiān)控系統(tǒng)，擴(kuò)展數(shù)字化服務(wù)覆蓋范圍。

（二）全面推進(jìn)醫(yī)療保障數(shù)字化領(lǐng)域的價(jià)格機(jī)制改革

一是深化數(shù)字化醫(yī)療保障領(lǐng)域的價(jià)格機(jī)制改革，政府定價(jià)與市場定價(jià)相互結(jié)合、相互補(bǔ)充，形成醫(yī)保數(shù)字化改革的核心引擎。2021年8月25日國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》提出“建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制”，在破除疏導(dǎo)深層次機(jī)制性矛盾、建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系、發(fā)揮系統(tǒng)協(xié)同作用上發(fā)力。二是出臺數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加快完成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”支付平臺與醫(yī)保支付系統(tǒng)的全面對接。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)的日趨成熟，遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線診療等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療項(xiàng)目普遍缺乏定價(jià)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)約束，需要建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范和約束互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)行為。加快提高互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保覆蓋率，制定遠(yuǎn)程醫(yī)療中大醫(yī)院和小醫(yī)院的分配比例、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保或異地醫(yī)保的支付比例以及支付方式。三是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的數(shù)字化醫(yī)療保障服務(wù)價(jià)格，主要實(shí)行政府定價(jià)調(diào)節(jié)。國家醫(yī)療保障局制定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格上限，各省市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高價(jià)格在此基礎(chǔ)上逐級降低，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不超過當(dāng)?shù)毓嫉淖罡邇r(jià)格。四是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的個(gè)性化特種需求的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)、向國外提供的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)格。五是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)格。實(shí)行公平的線上、線下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，建立開放靈活、多方參與的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，合理確定并動態(tài)調(diào)整價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系。

（三）全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式數(shù)字化變革

醫(yī)保制度是撬動整個(gè)醫(yī)改的最有力杠桿，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)改的重中之重，數(shù)字化支付是醫(yī)保制度改革的突破口。一方面，全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式數(shù)字化變革。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求“持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。”建立健全醫(yī)療保障數(shù)字化支付政策法規(guī)，將數(shù)字化支付項(xiàng)目納入醫(yī)保制度，規(guī)范醫(yī)保數(shù)字化支付行為，提升醫(yī)療健康保險(xiǎn)償付智能化水平，加強(qiáng)政策引導(dǎo)。國際實(shí)踐看，DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）對控制住院費(fèi)增長效果明顯，但對醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的影響較小。加強(qiáng)DRG付費(fèi)方式和 DIP（基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)）付費(fèi)改革試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和應(yīng)用推廣，探索適合中國國情的付費(fèi)方式。另一方面，推進(jìn)數(shù)字化創(chuàng)新與堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)相結(jié)合。保留老年人熟悉的傳統(tǒng)服務(wù)方式，完善傳統(tǒng)服務(wù)措施，提供適老化智能產(chǎn)品和服務(wù)，逐步建立老年人面對“數(shù)字鴻溝”的長效機(jī)制。面對越發(fā)嚴(yán)峻的老齡化挑戰(zhàn)和其中潛在機(jī)遇，醫(yī)保數(shù)字化改革加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療支付方式變革，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更好結(jié)合。

（四）大力發(fā)展“數(shù)字化醫(yī)療+基層醫(yī)療”為首診的分級診療機(jī)制

一是充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線首診的作用。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+基層醫(yī)院”聯(lián)合體，促進(jìn)形成合理分流的分級診療制度。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療通過電子病歷、數(shù)字視頻、數(shù)字療法、醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫、視頻問診等方式，以基層醫(yī)院為重點(diǎn)，發(fā)展以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為首診的分級診療，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，全面提升醫(yī)療醫(yī)保體系的運(yùn)行效率，著力解決“就醫(yī)難”問題。二是加強(qiáng)基層首診對于老年人、殘疾人的服務(wù)。強(qiáng)調(diào)智能化醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，注重提供傳統(tǒng)的人工服務(wù)。在社會保障服務(wù)中，醫(yī)療保障服務(wù)的人次最多、頻率最高，而且老年人、殘疾人的就醫(yī)頻率更高，更加需要提供貼心暖心的傳統(tǒng)服務(wù)，推動中西結(jié)合醫(yī)療體制。三是建立基層醫(yī)療輔助診療系統(tǒng)。強(qiáng)化大醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療帶動提升，基層醫(yī)院與大醫(yī)院在線實(shí)行跨地區(qū)、跨部門的連接、協(xié)作、轉(zhuǎn)診和會診，促進(jìn)全科和專科醫(yī)生之間，預(yù)防保健、門診、住院、家庭康復(fù)之間的數(shù)字化連接，幫助基層醫(yī)院提高診療能力。四是建立人工智能轉(zhuǎn)診輔診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診目錄智能化、醫(yī)院間信息互聯(lián)，幫助醫(yī)院在線轉(zhuǎn)診、在線會診，通過數(shù)據(jù)算法為患者精準(zhǔn)匹配合適的上級轉(zhuǎn)診醫(yī)院和醫(yī)生，對轉(zhuǎn)診患者做長效管理，解決病患分流效率、準(zhǔn)確率等問題。

（五）大力發(fā)展數(shù)字化醫(yī)療健康保險(xiǎn)，加快提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國醫(yī)療費(fèi)用支出中的比重

一是大力發(fā)展為數(shù)字化醫(yī)療產(chǎn)品提供償付的商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)。在基本醫(yī)保之外，采取類似于藥品集中招采的方式，完善數(shù)字醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評價(jià)優(yōu)良的數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品納入償付范圍，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善數(shù)字醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，利用數(shù)字技術(shù)進(jìn)行智能分析實(shí)現(xiàn)目錄內(nèi)數(shù)字療法的實(shí)時(shí)監(jiān)控與動態(tài)調(diào)整。二是大幅提高商業(yè)健康險(xiǎn)在我國醫(yī)療費(fèi)用支付中的比重。我國醫(yī)療費(fèi)用支付方包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及扶貧、商業(yè)健康保險(xiǎn)和個(gè)人支出;其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)占醫(yī)療總費(fèi)用55.8%，個(gè)人自付占醫(yī)療總費(fèi)用的39.7%，商業(yè)健康保險(xiǎn)僅占醫(yī)療總費(fèi)用4.5%。國際比較看，美國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)占比為48.5%，個(gè)人自付支出占比18.5%，商業(yè)健康保險(xiǎn)占比33.3%;德國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)占比80.4%，個(gè)人自付支出占比12%，商業(yè)健康保險(xiǎn)占比7.6%。商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)行由市場主導(dǎo)、以盈利為目的，對醫(yī)療費(fèi)用支出的控費(fèi)動力高于政府主導(dǎo)下的社會醫(yī)保。醫(yī)保基金對完整的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥流通過程的控費(fèi)動力有待提升，智能化監(jiān)管體系有待建立。三是大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)，加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，合力解決醫(yī)保資金不足的問題。《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》將健康險(xiǎn)定位為醫(yī)療保障體系的重要支柱。2020年，我國健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)8173億元，占保險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)比重為18%，年均復(fù)合增長率超過30%。黨的十九屆五中全會提出，“推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。”互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)未來有巨大的發(fā)展空間，在政策和市場合力推動下，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康險(xiǎn)將發(fā)揮重要的保障支撐作用。

（六）大力推動數(shù)字化醫(yī)保領(lǐng)域的“醫(yī)、藥分業(yè)經(jīng)營”，以增量改革帶動存量改革

一是數(shù)字化醫(yī)保領(lǐng)域?qū)嵤┽t(yī)療、藥品分業(yè)經(jīng)營，以數(shù)字化增量改革帶動傳統(tǒng)醫(yī)療體制存量改革。在數(shù)字化醫(yī)療保障領(lǐng)域，率先取消以藥代醫(yī)、健全藥品供應(yīng)保障制度，逐步建立公益性藥品保障制度，樹立醫(yī)療保障的治病救人新風(fēng)尚。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的經(jīng)營主體及下屬機(jī)構(gòu)不可從事藥品銷售業(yè)務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售的經(jīng)營主體及下屬機(jī)構(gòu)不可開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及診療業(yè)務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新問題，通過數(shù)字化改革予以克服。二是基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心建設(shè)政府監(jiān)管下的醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)平臺。在政府監(jiān)管下，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的處方庫及完整的監(jiān)管體系，確保處方來源的真實(shí)、可靠和全程可追溯，嚴(yán)守?cái)?shù)字化醫(yī)療的安全底線。應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)提高診療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員遵守相關(guān)法律法規(guī)和診療技術(shù)規(guī)范。三是醫(yī)保患者可以持真實(shí)處方自主選擇藥品購買渠道。患者通過平臺查詢以往處方，憑處方在線復(fù)診購藥，自主選擇線下藥房或線上藥房進(jìn)行購藥，在線統(tǒng)籌報(bào)銷確認(rèn)。四是運(yùn)用區(qū)塊鏈技術(shù)讓醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)全程留痕、可追溯。構(gòu)建深度應(yīng)用、上下聯(lián)動、縱橫協(xié)管、協(xié)同治理的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)流、業(yè)務(wù)流、信息流實(shí)時(shí)同步，實(shí)現(xiàn)“一次填報(bào)、全網(wǎng)共享”“一處變更、全網(wǎng)更新”，從根本上解決藥品回扣、過度用藥、藥品非法回收等問題。

（七）加快健全數(shù)字化醫(yī)藥流通服務(wù)的政策法規(guī)

一是完善數(shù)字化醫(yī)藥流通的相關(guān)法律法規(guī)。數(shù)字化醫(yī)藥流通開辟了醫(yī)療與藥品分業(yè)經(jīng)營發(fā)展的新模式，醫(yī)藥電子商務(wù)是數(shù)字化醫(yī)藥流通的一種表現(xiàn)形式。從2000年國家禁止網(wǎng)上銷售處方藥和非處方藥，2015年提出推動醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展，到2017年醫(yī)藥電商全面解禁，我國醫(yī)藥電商發(fā)展經(jīng)歷了曲折歷程。相關(guān)法律法規(guī)亟待健全，著力解決法律效力低、主體法律關(guān)系不明、行為規(guī)范缺失等問題，保障各參與主體的權(quán)利義務(wù)及市場行為。二是加快建立健全促進(jìn)醫(yī)藥數(shù)字化流通的政策制度。加快出臺數(shù)字化醫(yī)療保障領(lǐng)域的醫(yī)院與藥品分業(yè)經(jīng)營政策。制定全國統(tǒng)一的醫(yī)藥電商服務(wù)平臺建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，明確開展醫(yī)藥電商服務(wù)的基本條件，對參與醫(yī)藥電商服務(wù)的機(jī)構(gòu)、人員、醫(yī)療質(zhì)量等方面進(jìn)行數(shù)字化監(jiān)管，嚴(yán)格明確衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管責(zé)任及醫(yī)療爭議的責(zé)任劃分。三是完善數(shù)字化醫(yī)藥流通的管理規(guī)范。健全醫(yī)藥數(shù)字化流通政策，便利患者線上購藥，解決傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體系醫(yī)藥不分而引發(fā)的過度醫(yī)療等難題。建立醫(yī)藥電商服務(wù)公司市場準(zhǔn)入制度;完善合同法中關(guān)于醫(yī)藥電商服務(wù)管理的規(guī)定;建立醫(yī)藥電商服務(wù)效果測評標(biāo)準(zhǔn)制度;建立醫(yī)藥電商服務(wù)服務(wù)認(rèn)證制度等。四是制定我國醫(yī)藥電子商務(wù)中長期發(fā)展規(guī)劃。2021年10月商務(wù)部等多部委印發(fā)《“十四五”電子商務(wù)發(fā)展規(guī)劃》提出，到2025年實(shí)現(xiàn)電子商務(wù)交易額46萬億元，全國網(wǎng)上零售額17萬億元，電子商務(wù)將成為我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力、科技實(shí)力和綜合國力大幅躍升的重要驅(qū)動力。當(dāng)前，需要加快制定醫(yī)藥電商規(guī)劃，解決醫(yī)藥電商領(lǐng)域的數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)、交易規(guī)則和服務(wù)體系不健全等問題，確立我國醫(yī)藥電商發(fā)展戰(zhàn)略。

（八）加快構(gòu)建數(shù)據(jù)互通、人機(jī)融合、醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保智能協(xié)同的數(shù)字化醫(yī)保治理新格局

一是全面推廣數(shù)字化醫(yī)療，加快解決國內(nèi)醫(yī)療資源分布不平衡與老齡化趨勢下民眾日益增加的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間的矛盾。目前占門急診總量60%的復(fù)診、60%不需要大醫(yī)院介入的門急診可以應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)，線上實(shí)現(xiàn)咨詢、復(fù)診、分診等，海量數(shù)據(jù)和專家團(tuán)隊(duì)的精確分診，促成對癥、就近、快速就醫(yī)的實(shí)現(xiàn)，讓患者在線享受掛號預(yù)約、診療咨詢、線上支付、查看化驗(yàn)單、送藥到家等高效率高質(zhì)量的醫(yī)保診療服務(wù)。二是加速推進(jìn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。加快解決巨大的用戶需求與遠(yuǎn)程醫(yī)療利用率偏低的問題。推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查等數(shù)據(jù)跨區(qū)域互聯(lián)互通互認(rèn)。構(gòu)建醫(yī)保數(shù)據(jù)鏈后續(xù)行為跟蹤反饋系統(tǒng)，精準(zhǔn)識別醫(yī)保違規(guī)行為，結(jié)合線下執(zhí)法和事后稽核，實(shí)現(xiàn)治療、處方、取藥等全程可追溯。三是提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管水平。建立健全推動醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的重新界定體系，鼓勵發(fā)展和加強(qiáng)監(jiān)管并重。數(shù)字化賦能醫(yī)保基金安全監(jiān)管。配合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算，對機(jī)構(gòu)人員資質(zhì)、診療內(nèi)容、在線處方、線上結(jié)算進(jìn)行全流程實(shí)時(shí)追溯和智能化監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)表述、數(shù)據(jù)決策、數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)創(chuàng)新。四是開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保精準(zhǔn)預(yù)警模型。建立大數(shù)據(jù)反欺詐模型、場景模型、醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)總控模型，對參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)評估、智能預(yù)警，全周期多維度挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值及應(yīng)用。

（作者單位：中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心）