中美醫療保障制度比較研究

何香婷 胡士佳

摘要：通過對中美醫療保障制度進行簡單的梳理及對比，總結經驗，可為我國醫療保障領域的改革提供借鑒和方向。中美的醫保體系存在共同性和差異性，我國在法律建設方面亟待加強，在政府和市場的關系方面應深入思考。同時，應辯證看待美國醫療保障體系，取其精華，促進我國醫療保障制度的發展。

關鍵詞：醫療保障;制度比較;中美

近幾十年來，社會發展日益蓬勃，經濟水平逐漸提高，科學技術不斷進步，使得人們越來越關注衛生健康問題，世界各國也一直在積極推進衛生保健系統的改革。美國保障型的社會保障模式，在歐美發達國家中保障水平是最低的，但是有可以借鑒的地方。相對中國而言，以醫療保險主導的美國衛生保健體系在法律法規、醫療執業規范、政府引導、服務定位等方面均發展成熟、體系完整。同時，美國醫療領域的社會工作也發展較快，從社會因素角度出發更好的加強了醫患溝通和提高了患者的生活質量。通過中美醫療保障制度的發展比較，總結美國醫療保險制度具有一定的借鑒意義，可以為我國醫療保險體系改革提供方向。

一、中美醫療保障制度發展

中國的醫療保障體系始建于新中國成立后的1951年。政府機關及事業單位人員享受由財政提供經費的公費醫療，企業職工享受由企業繳費的勞保醫療。隨著農村集體經濟組織的建立，國家實行了由政府補助、鄉鎮集體經濟提供資金的農村合作醫療制度。隨著中國改革的深入、我國醫療保障制度改革的推進，1998年確立了城鎮職工醫療保險制度，該制度開始實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。隨后，我國在農村地區推出新農村合作醫療制度（2003年，即新農合）;2007年針對城鎮居民出臺了城鎮居民醫療保障制度。

2016 年，國務院出臺的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》中，提出了“推進城鎮居民醫療保險制度和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫療保險制度”的要求。至此，我國基本醫療保險制度得以基本完整，保障了城鄉居民以及城鎮職工等人群的權益。而到了2020年底，根據相關的數據統計，我國的基本醫療保險的參保率已經高達95%以上，基本達到了對人群的全覆蓋。2020年，中共中央國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出了新的改革發展目標，即“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。我國醫療保障制度體系建設將會更上一層樓。

而美國是實行醫療市場化最典型的國家，是當前世界上唯一沒有實現全民醫療保險的國家，這與美國自由市場經濟制度是分不開的。醫療保險制度是美國衛生保健體系的重要組成部分，主要包括公共醫療保險制度和商業醫療保險制度。公共醫療保險由聯邦政府、聯邦和州政府共同籌資，主要覆蓋那些無法得到雇主提供醫療保障的弱勢群體、特殊群體等，其中醫療保險照顧計劃最為重要，是美國整個衛生保健體系的核心部分。而商業醫療保險不具有強制性，是自愿的，涵蓋主要是在職的職工，主要由雇主提供的商業保險，也有一小部分人從社會組織或保險提供商直接購買醫療保險等。

二、中美醫療保障制度比較

（一）中美醫療保障制度覆蓋范圍比較

從政策覆蓋上看，我國醫保政策逐漸覆蓋城鎮職工、城鄉全體居民以及流動人員等，基本實現政策全覆蓋。從我國多層次的醫療保障體系上來看，第一層次的基本醫療保險制度覆蓋了我國95%的人群，即城鎮職工、城鄉全體居民等;第二層次的企業補充醫療保險，是由雇主為公司員工提供的，對基本醫療保險起到補充作用;第三層次的商業健康保險，以個人自己購買為主，一定程度上滿足了個性化的需求;第四層次的慈善公益、醫療救助，主要是來自社會的幫助等，通過幫助困難人群參保，或是直接幫助因為患病導致生活困難的人，對困難人群進行覆蓋。綜上，可以看出我國的醫療保障基本實現了全民覆蓋。

再看美國的醫療保障覆蓋面，從美國醫療保障制度發展歷程，我們可以看出，美國醫療保障主要是以商業健康保險為主，以市場為主導。早期的醫療保險是純商業性質的，個人購買，覆蓋面很低。之后又建立了老年和殘障健康保險、醫療援助資助制度以及兒童健康保險計劃等制度，重點覆蓋人群是老年人、兒童等弱勢群體。其余的人群仍是由自己購買高昂的商業保險，同時高昂的費用也是越來越多人失去保險的主要原因。多次改革對醫療保險覆蓋面的增加并沒有實質的推動。與此同時，美國沒有醫療保障的人數也在逐年增多。

（二）中美醫療保障制度繳費水平比較

我國醫療保障制度繳費涉及基本醫療保險，其中，職工醫療保險是由用人單位和職工兩方一起承擔的，用人單位繳費一般是職工工資總額的6%左右，而職工繳的費一般是本人工資收入的2%。而我國城鄉居民基本醫療保險的籌資機制是除個人繳費外還有財政補貼。2021年發布的《關于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》中，明確了國家財政補貼的標準以及個人繳費的標準，即“居民醫保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于580元;同步提高居民醫保個人繳費標準40元，達到每人每年320元。”除此之外，特困人員、返貧致貧人口等困難群眾參保的個人繳費，還可通過醫療救助獲得參保資助。

就美國的醫療保險繳費來說，其頒布的老年和殘障健康保險、醫療援助資助制度和兒童健康保險計劃等制度，屬于醫療救助形式，參與醫療救助的人本身屬于困難群體，他們不需要進行繳費或者只需要承擔很少的一部分費用，這部分繳費要低于中國。但美國的商業醫療保險費用昂貴，同時存在醫療成本浪費等問題。

（三）中美醫療保障制度政府責任比較

中國的醫療保障制度經歷了一個政府主導、政府責任缺失和政府責任回歸的歷程。中國早期的醫療保障制度主要是由政府進行主導，無論是城市的公費醫療、勞保醫療還是農村的合作醫療，都彰顯著政府責任。但隨著集體經濟的解體和合作醫療制度的不復存在，政府也在較長的一段時間內沒有出臺相應的醫療保障方案，導致較長一段時期內中國大部分人沒有醫療保障，政府責任明顯缺失。2007以來的醫療改革再次明確了政府在醫療保障制度的責任，之后的政策更是明確指出要強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府的職責，政府和市場的關系在我國醫療保障制度改革中一直是值得關注的話題。

美國人崇尚自由競爭，深信市場經濟，強調個人對自己負責，對政府持懷疑態度。在醫療保障領域，美國強調市場的作用，以市場為主導，政府只負擔極其有限的責任。這也就是美國為何遲遲未能建立醫療保障體制的主要原因，美國1935 年開始在全國建立社會保障制度，但是醫療保障的項目60年代才開始進行，而且只是提供給老年人和殘障人士的，對于有工作的人員一直強調市場主導，政府只是通過制定法律、法規進行監督而已。奧巴馬醫改也釋放一個明顯的信號，將在醫療保障制度中加強政府的責任。今后美國政府在醫療保障領域將不僅僅只提供醫療補助和進行商業健康保險監督的作用，美國政府將會直接參與到美國醫療保險的供給中去，對于商業健康保險的監督也將更加嚴格。

三、結論

通過對中美醫療保障制度進行比較，可以得出，第一，在我國醫療保障法律體系建設上，我們應該加強建設，達到制度上的完備，從而保證全體人民可以享受到醫療服務。我國醫療保障體系的改革需要有科學的頂層設計、完善的法律依據，為各地的改革提供依據與方向，改革更要因地適宜，視具體情況靈活運用。第二，在政府與市場關系方面應進行深入思考。市場與政府的關系不是此消彼漲的關系，而應該是相得益彰。在完善醫療保險制度的同時，鼓勵大力發展商業健康險、醫療互助在內的多元化市場化保障制度，發揮市場的作用，也要鼓勵其他所有制形式醫療機構的發展。但也要發揮政府監管的作用，控制醫療市場的風險。同時，我們也要警惕美國醫療保險體系過度發達帶來的風險、美國的醫療效率和醫療成本不對等、美國醫療體系運行中的成本浪費等問題。我們需要結合自身國情，尋找合適的路徑和方法。

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