成人下肢創傷性骨折病人術后恐動癥的影響因素及路徑分析

梁飛燕，王富珍

1.山西醫科大學汾陽學院，山西 032200；2.呂梁市人民醫院

隨著我國各行各業的快速發展及人們生活節奏的加快，各種意外傷害（如交通事故、跌倒墜落、砸傷等）的發生率大幅度上升，因意外傷害入住骨科的骨折病人越來越多[1]。恐動癥（kinesophobia）也稱運動恐懼癥，是1990 年Kori 等[2]提出的，指病人因對疼痛或傷害的過度恐懼，進而對運動產生抵觸心理，回避活動甚至避免活動的一種特殊心理現象，主要見于慢性疼痛或外科術后病人。有研究發現，恐動癥會造成骨折病人力量恢復不完全，是導致殘疾的主要因素[3‐4]。目前，國內已針對不同病種對恐動癥的影響因素進行分析，但睡眠質量、創傷后應激障礙等對恐動癥是否有影響尚未可知，因此有必要對其進行調查研究。而國外研究未針對睡眠質量、創傷后應激障礙進行詳細分析[5‐6]。故本研究針對成人創傷性骨折病人調查恐動癥發生現狀，詳細分析睡眠質量等對發生恐動癥的影響，為今后針對性的預防和干預恐動癥提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年10 月—2021 年3 月采用便利抽樣法在山西省某三級甲等醫院骨科住院的下肢創傷性骨折行內固定治療的病人211 例作為研究對象。納入標準：①經X 線攝片及臨床醫生診斷確診為下肢骨折，且首次行內固定治療的病人；②術后病情穩定（二級護理），可以進行功能鍛煉的病人；③年齡18～80歲，且意識清楚，有基本語言表達和溝通能力；④病人自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①病理性骨折的病人；②合并有下肢深靜脈血栓或其他嚴重并發癥，或患有其他限制下肢活動的疾病；③存在認知障礙或既往有精神病史者；④同時參與其他相關研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情況調查表：包括病人的年齡、性別、體質指數（BMI）、致傷原因、骨折部位、有無復合性骨折等。②疼痛數字評分表（NRS）：用0～10表示疼痛強度，0 分表示無痛；1～3 分為輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6 分為中度疼痛（睡眠受影響）；7～10分為重度疼痛（嚴重影響睡眠）。③恐動癥Tampa 評分 表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）：由Kori等[2]編制，胡文[7]于2012 年將其漢化，Cronbach′s α 系數為0.778，重測信度為0.860。量表包括17 個條目，采用Likert 4 級評分法，從“嚴重反對”到“完全同意”計1～4 分，其中條目4、條目8、條目12、條目16 為反向計分條目，總分17～68 分，>37 分即可診斷為恐動癥。④匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）：由Buysse 等[8]編 制，國 內 劉 賢 臣 等[9]將 其 譯 成中文，用于評估個體近1 個月的睡眠質量。包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、使用催眠藥物、日間功能紊亂7 個因子，每個因子按0～3 分計分，睡眠質量總分為7 個因子得分總和，范圍為0～21 分，得分越高，表明睡眠質量越差；總分>7分，表明存在睡眠問題。⑤創傷后應激障礙自評量表（Post‐traumatic Stress Disorder Checklist‐Civilian Version,PCL‐C）：用于創傷后應激障礙的初步篩查。共17 項，評分從“沒有”到“極重度”計1～5 分，總分17～85 分，包括3 個核心癥狀群，即再體驗癥狀（條目1～條目5，任1 項≥3 分為陽性）、回避/麻木癥狀（條目6～條目12，任3 項≥3 分為陽性）和警覺性增高癥狀（條目13～條目17，任2 項≥3 分為陽性），以總分41 分為篩查陽性界值[10]。

1.2.2 資料收集方法 所有問卷均由研究者在病人術后病情穩定后發放，采用統一的指導語向病人及家屬講述目的并保證做好隱私保護。在填寫過程中研究者不予干預，只當病人有疑問時給予適當解答。問卷當場收回，發現缺失、不明確項目當場補全核實。若病人因聽力、視力等問題無法作答，由家屬協助作答。

1.3 統計學分析 運用SPSS23.0、AMOS 23.0 進行數據分析。分類資料用頻數、百分比（%）描述，單因素分析采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法；多因素分析采用Logistic 回歸進行分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢創傷性骨折病人恐動癥發生情況 211 例下肢創傷性骨折病人恐動癥得分（41.26±5.41）分,其中有140 例存在恐動癥，71 例無恐動癥，發生率為66.4%。

2.2 影響病人恐動癥發生的單因素分析 結果顯示，病人致傷原因、骨折部位、疼痛程度、睡眠障礙、主觀睡眠質量、睡眠紊亂、睡眠效率、日間功能紊亂及再體驗癥狀對恐動癥有影響（P<0.05）。見表1、表2。

表1 病人一般資料對恐動癥發生的影響 單位：例（%）

表2 睡眠質量及創傷后應激障礙對病人恐動癥發生的影響 單位：例（%）

（續表）

2.3 影響下肢創傷性骨折病人恐動癥的Logistic 回歸分析 以單因素分析結果中有統計學意義的變量為自變量、是否發生恐動為因變量，按α入=0.10，α出=0.15的標準進行篩選，結果顯示，疼痛程度、主觀睡眠質量、睡眠效率、再體驗癥狀是下肢創傷性骨折病人恐動癥的主要影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響下肢創傷性骨折病人恐動癥的Logistic 回歸分析

2.4 下肢創傷性骨折病人恐動癥主要影響因素的路徑分析 根據相關文獻及臨床觀察，將主觀睡眠質量、睡眠效率、再體驗癥狀作為外因變量、疼痛程度作為中介變量、恐動癥作為內因變量導入預設模型（見圖1）。檢驗模型適配度，顯示各項適配度指標符合標準，可認為預設模型與實際數據相符，具體見表4。路徑分析結果（見表5）顯示，主觀睡眠質量對恐動癥的發生起直接作用，還可作用于疼痛對恐動癥產生影響，睡眠效率通過對疼痛的影響對恐動癥起間接作用。運用Bootstrap 法對模型中介變量進行驗證，結果顯示95%置信區間均不包括0，即疼痛程度的中介作用成立。效應分析結果見表6。

圖1 下肢創傷性骨折病人恐動癥影響因素的路徑圖

表4 預設模型的適配度指標

表5 預設模型的路徑分析結果

表6 恐動癥影響因素的效應分析

3 討論

3.1 下肢創傷性骨折病人恐動癥現狀 本研究中成人下肢創傷性骨折病人恐動癥發生率為66.4%，高于全膝關節置換術后發生率（31.88%）[11]，略低于腰椎間盤突出癥術后發生率（67.13%）[12]，低于膝骨關節炎病人（75.80%）[13]及學齡期骨折患兒術后（96.92%）[14]。分析原因可能為，骨折病人多因突發事件受傷且遭受了急性劇烈的疼痛，術后存在劇烈疼痛及對后期康復預后的擔心，易發生恐動癥；而未成年人對疼痛的耐受性及應對方式較成人欠缺，導致患兒更易發生恐動癥。

3.2 下肢創傷性骨折病人恐動癥影響因素分析 本研究結果顯示，疼痛程度是恐動癥的主要影響因素，與國內相關研究結果[11‐14]一致。運動所引起的疼痛程度越高，病人對該運動越持回避態度。致傷原因的不同影響病人是否發生恐動癥，與李長琴等[14]根據患兒自身原因所占比例分類的研究結果一致，可能原因為與跌/摔倒相比，高處墜落、砸傷、交通事故對病人的心理沖擊較大，更易引起病人的恐懼心理。研究結果顯示，發生恐動癥受不同骨折部位的影響，分析原因可能為，下肢骨折部位越向上，病人活動受限程度越大，術后因懼怕活動引起的疼痛更易發生恐動癥。結果顯示，睡眠障礙是恐動癥的影響因素之一，與國外對系統性紅斑狼瘡病人的研究結果[5]一致，同時分析得出主觀睡眠質量、睡眠效率是恐動癥的主要影響因素，可能與在失眠癥中快速眼動睡眠可以增強恐懼記憶的保留有關[15]。同時睡眠質量差易引起病人疲勞，疲于應對產生體力消耗的活動，增加了對與疼痛相關運動的恐懼。再體驗癥狀是恐動癥的主要影響因素，分析原因可能為，病人不自主地回想創傷性事件，易引起情緒波動、對創傷部位注意力過度集中，增加了對與受傷部位相關的運動的恐懼。但本研究顯示創傷后應激障礙與發生恐動癥相關性不明顯，而國外一項研究顯示創傷后應激障礙與更高水平的運動恐懼癥有關[6]，可能與研究對象多數為較輕傷病人有關，因此還有待進一步研究。

3.3 疼痛程度在下肢創傷性骨折病人恐動癥中的中介作用 研究表明，疼痛程度在主觀睡眠質量、睡眠效率對發生恐動癥的影響中起中介作用。即睡眠質量差引起疼痛程度加重從而引發恐動癥。有研究指出，睡眠不足可以抵消阿片類藥物和5‐羥色胺能作用藥物治療的鎮痛作用，引起痛覺過敏，同時降低管理疼痛的精神能力，進一步加劇疼痛，易引發病人對疼痛的恐懼而發生恐動癥[16]。

4 小結

本研究結果提示，醫務人員應盡可能營造良好的睡眠環境，通過藥物（鎮痛藥、促進睡眠藥物）、物理療法及心理療法改善病人的睡眠質量，幫助病人有足夠的精力應對功能鍛煉及疼痛帶來的不適，降低恐懼感。同時注意病人的心理狀況，及時發現，早期給予針對性疏導，并給予充分的術后功能鍛煉宣教，緩解病人的心理負擔，減輕恐懼。