山東省住院醫(yī)師勝任力影響因素分析

于婷婷，馬明亮，于妍潔

（1.國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心專業(yè)能力處，北京 100089；2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濱州 256600；3.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，山東 濱州 256600）

我國住院醫(yī)師培訓開始于1921年，源于北京協(xié)和醫(yī)院引入美國住院醫(yī)師培訓模式，經(jīng)歷了近百年的探索歷程。近年來，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設(shè)取得了重要階段性進展。但仍存在培訓基地思想認識不到位、政策落實不到位、培養(yǎng)質(zhì)量差距大等突出問題。隨著健康中國戰(zhàn)略的全面實施，醫(yī)改制度的深入推進及人民群眾對衛(wèi)生健康工作不斷提出多元化、個性化、高質(zhì)量的需求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作逐步進入以提升質(zhì)量為重心的新階段。

山東省全面落實國家各項政策方針，結(jié)合省內(nèi)實際，穩(wěn)步推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓從制度建設(shè)轉(zhuǎn)向質(zhì)量建設(shè)，相繼出臺一系列配套政策。但針對山東省住院醫(yī)師各方面勝任力水平的研究較少。因此，了解山東省住院醫(yī)師勝任力水平，分析影響因素，從而有針對性的提出意見和建議，可為拓展住院醫(yī)師職業(yè)發(fā)展前景，提高山東省住院醫(yī)師勝任力水平和住院醫(yī)師培訓質(zhì)量提供有效幫助和有益參考。

“勝任力”的概念由美國學者于1959 年首次提出。在此背景下，哈佛大學教授McClelland 發(fā)展了“以勝利力為中心”的概念，并于1973 年發(fā)表題為《Testing for competence rather than for intelligence》[1]文章，并在隨后逐漸成為企業(yè)、教育等研究領(lǐng)域的焦點。關(guān)于勝任力的定義，目前運用最廣泛的是美國Spencer研究者提出的“在一項工作中，勝任力是用以區(qū)分有成就者和表現(xiàn)一般者的個人潛在的深層次特征，且能清楚的分辨優(yōu)秀和普通績效的個體特征”[2]。

近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的深入推進，如何培養(yǎng)醫(yī)學生的勝任力及對勝任力進行評價以緊跟國際醫(yī)學教育發(fā)展的新步伐，成為我國醫(yī)學教育領(lǐng)域的重要內(nèi)容[3]。國內(nèi)不少學者開始借鑒國外先進的經(jīng)驗并結(jié)合我國的實際國情探索以勝任力為核心的培養(yǎng)模式，并取得一定成效[4-5]。2018年，我國發(fā)布了第一個住院醫(yī)師核心能力框架共識，明確了培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心能力。國內(nèi)學者現(xiàn)已開展的研究大多是針對其概念和意義所在，而對其評價指標體系的實際應用較少。基于此，本研究旨在分析山東省住院醫(yī)師勝任力與影響因素之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年9 月于山東省34 家培訓基地隨機抽取8 家不同屬性的綜合醫(yī)院培訓基地、不同類型的專科醫(yī)院培訓基地的1 963名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，共收集有效問卷1 952 份。調(diào)查對象包括除2019 年新入培學員以外的所有在培住院醫(yī)師，包括4 種培養(yǎng)身份：本單位醫(yī)療從業(yè)人員、外單位委派人員、面向社會招收的培訓人員、并軌全日制醫(yī)學專業(yè)碩士研究生。其中，本單位醫(yī)療從業(yè)人員、外單位委派人員統(tǒng)稱為單位人。

1.2 問卷內(nèi)容 調(diào)查問卷中針對住院醫(yī)師勝任力共包括8 項指標：敬業(yè)精神與責任感、醫(yī)學理論知識、臨床技能操作、獨立處理常見病、急危重癥處理、臨床思維、醫(yī)患溝通、團隊協(xié)作。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，整理所收集的有效數(shù)據(jù)進行錄入，運用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)處理與分析，非正態(tài)分布劑量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P7）]，采用Kruskal-WallisH檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 培訓基地方面，學員人數(shù)排名前三名分別為山東省立醫(yī)院、青島大學附屬醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院，占比分別為40.83%、33.50%、9.22%。培訓專業(yè)方面，共涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科等31 個專業(yè)。學歷方面，大部分為本科學歷，共1 202 名（61.58%）；培訓身份屬性方面，培訓基地本單位醫(yī)療從業(yè)人員為340 名（17.42%），外單位委派人員為595 名（30.48%），面向社會招收的培訓人員為142 名（7.27%）；并軌全日制醫(yī)學專業(yè)碩士研究生為875 名（44.83%）。通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試時間方面，培訓前通過執(zhí)醫(yī)考試的人數(shù)最多，共858 名（43.95%）。被調(diào)查人員中，就職于省部級單位360 名（38.50%），就職于地市級單位246 名（26.31%），就職于縣區(qū)級單位276 名（29.52%），就職于基層（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室）14 名（1.50%），見表1～3。

表1 調(diào)查對象所屬培訓基地基本情況（n=1 952）

2.2 山東省住院醫(yī)師勝任力總體情況 為保證問卷調(diào)查的科學性、合理性、延續(xù)性，使調(diào)查數(shù)據(jù)更好地服務住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理工作，發(fā)揮其應有的反饋與決策參考作用，課題組多次組織召開專家研討會，邀請來自中國醫(yī)師協(xié)會、中日友好醫(yī)院、北京醫(yī)學教育協(xié)會、北京大學人民醫(yī)院等多位從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理和研究的專家及衛(wèi)生行政管理人員，并結(jié)合我國住院醫(yī)師培養(yǎng)培訓的實際情況，將住院醫(yī)師的8項勝任力指標劃分為五大維度：醫(yī)學知識、臨床操作能力、臨床思維、溝通技能、職業(yè)素養(yǎng)。每個維度均包括0～3個二級指標，醫(yī)學知識維度對應問卷中的“醫(yī)學理論知識”指標。臨床操作能力維度由臨床技能操作、獨立處理常見病、急危重癥處理這3項指標構(gòu)成。該問卷中“醫(yī)患溝通”和“團隊協(xié)作”兩項指標構(gòu)成溝通技能維度。職業(yè)素養(yǎng)維度與調(diào)查問卷中“敬業(yè)精神與責任感”指標相對應。經(jīng)過對山東省住院醫(yī)師勝任力得分、各維度總得分進行分析檢驗后，發(fā)現(xiàn)該數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布，因此，采用中位數(shù)描述其集中和分散趨勢，見表4。

表2 調(diào)查對象培訓專業(yè)和最高學歷基本情況

表4 山東省8家醫(yī)院住院醫(yī)師勝任力總體得分情況（分）

利用各維度下所擁有的二級指標平均分表示被調(diào)查者在該項維度所得的分數(shù)，如S臨床操作能力=（S臨床技能操作+S獨立處理常見病+S急危重癥處理）/3。通 過 使 用WPS 軟件對數(shù)據(jù)進行整理，使用SPSS 25.0 軟件進行分析，結(jié)果顯示，臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)、臨床操作能力得分比較差異有統(tǒng)計學意義（H＝684.585，P＜0.001），見表5。

表3 調(diào)查對象基本情況

表5 山東省8家醫(yī)院住院醫(yī)師勝任力五大維度得分情況（分）

2.3 單因素分析 不同類型培訓基地、培訓專業(yè)與勝任力水平無相關(guān)性；學歷、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試時間、培訓身份屬性及單位人就業(yè)單位性質(zhì)與勝任力水平具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表6。

表6 不同影響因素勝任力總體得分情況（分）

3 討論

3.1 以住院醫(yī)師總體勝任力為導向，提高住院醫(yī)師培訓質(zhì)量 建議山東省衛(wèi)生健康行政部門在全面貫徹落實國家關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的決策部署時，應明確各培訓基地要以勝任力為導向培養(yǎng)住院醫(yī)師，并結(jié)合本省實際，扎實推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)。各培訓基地應明確培養(yǎng)住院醫(yī)師的方向，以《住院醫(yī)師培訓內(nèi)容與標準》為基礎(chǔ)，以勝任力為導向，持續(xù)修訂完善培訓方案，制定遞進式、分層級培訓計劃等[6]。應注重臨床操作能力、職業(yè)素養(yǎng)方面勝任力培養(yǎng)，并將循證醫(yī)學、管理類的課程引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共課程體系中，體現(xiàn)醫(yī)學教育的多學科性；更加重視對醫(yī)學人文課程的要求，以提高住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力等[7]。

3.2 規(guī)范帶教老師遴選機制，加強師資隊伍建設(shè)建議完善帶教師資激勵機制，制定明確的獎懲制度，切實落實臨床帶教與績效考核掛鉤的要求，激發(fā)帶教老師的積極性，內(nèi)部績效工資分配時要向積極承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教任務、帶教質(zhì)量高的優(yōu)秀指導醫(yī)師傾斜。帶教老師應加強對理論考試形式及考核目標的設(shè)計，保證深度和廣度，基礎(chǔ)、應用、進展、指南全覆蓋，更加全面客觀的考核住院醫(yī)師知識掌握及運用能力；優(yōu)化技能考核方式，探索將日常手術(shù)和操作訓練作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核的重要內(nèi)容，采取迷你臨床演練評估法（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）[8]、臨床操作技能評估法（direct observation of procedural skills，DOPS）[9-10]、360 度評價、真實案例回顧性標準化口試等多種形式，定期對住院醫(yī)師進行評價反饋等。

此外，帶教老師應改革傳統(tǒng)帶教方法，在教學中加入“互動討論式”“基于問題的學習方法（problem based learning，PBL）、基于案例的學習方法（case based learning，CBL）”等教學方法，不斷改進教學方法，激發(fā)住院醫(yī)師主動學習的能力，遵從勝任力要求進行帶教，做到“放手不放眼”，多給予住院醫(yī)師動手操作的機會，從而提高住院醫(yī)師培訓質(zhì)量。

3.3 立足不同影響因素，提高住院醫(yī)師勝任力水平建議培訓基地根據(jù)住院醫(yī)師的年級、類型、是否通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試等，結(jié)合《培訓內(nèi)容與標準》制定個性化的分層遞進培養(yǎng)方案，尤其重視低年級住院醫(yī)師的基本理論及基本知識掌握與運用及臨床基本技能的培訓，對于未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的住院醫(yī)師，可通過強化技能模擬教學，提高其技能操作水平。其次，應根據(jù)基地承擔的培訓任務，按需設(shè)置教學床位和教學門診，主要收治培訓大綱中要求住院醫(yī)師需掌握的常見病，滿足培訓疾病種類要求，對于不能滿足培訓需求的病例病種，培訓基地可通過組織專家編寫培訓案例庫等方式進行查漏補缺。此外，培訓基地應注重外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師在各維度的培養(yǎng)水平，以縮短地市級醫(yī)院住院醫(yī)師和省部級醫(yī)院住院醫(yī)師本身存在的差距，盡可能實現(xiàn)住院醫(yī)師“培訓出口”的同質(zhì)化，為分級診療提供人才保障。