機器人胸外科日間手術體系構建

摘 要 日間手術在胸外科領域的應用目前仍處于起步階段，而近年來機器人輔助胸腔鏡手術在胸外科的應用為胸外科日間手術的推廣普及帶來了新的契機。為了總結近年來機器人胸外科日間手術診療過程的相關經驗，規范機器人胸外科日間手術實施的相關流程，中南大學湘雅醫院胸外科聯合中國醫師協會醫學機器人分會的相關專家，借鑒國內外已有的機器人胸外科日間手術經驗構建了機器人胸外科日間手術體系，旨在為國內機器人胸外科日間手術的開展提供參考指導。

關鍵詞 機器人輔助胸外科手術；日間手術；規范化流程

中圖分類號 R608 R655 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0085-08

Abstract The application of day surgery in thoracic field is still in its infancy. Recently， robot-assisted thoracic surgery has brought new opportunities for the promotion of thoracic day surgery. In order to summarize the experience and standardize surgical procedures of robot-assisted thoracic day surgery， experts from Department of Thoracic surgery， Xiangya Hospital Central South University cooperate with related experts from Medical Robot Branch of Chinese Medical Association to build the system of robot-assisted thoracic day surgery by learning from the current experience at home and abroad on thoracic day surgery， which is designed to provide reference for the development of robot-assisted thoracic day surgery in China.

Key words Robot-assisted thoracic surgery; Day surgery; Standardized process

日間手術（Day surgery）是指在24h內完成患者入院、手術和出院的診療模式[1]。日間手術診療模式在很大程度上優化了醫療資源配制、縮短住院等待時間、減少患者平均住院時間及醫療費用、降低醫院獲得性感染風險并加快患者術后康復。經過多年的探索與發展，日間手術的診療模式已在全球范圍內得到了驗證與認可，并努力在更大的適應證范圍內為更多的患者帶來更優質的醫療服務。目前，普通外科、關節外科、頜面外科及小兒外科等多個學科已經總結了較為成熟的日間手術適用范圍及相關診療經驗[2-5]。但胸外科手術由于病情復雜程度高、手術范圍大、術后須常規放置胸腔引流管、術后并發癥后果嚴重等原因，在日間手術方向上的探索還處于初步階段。目前國內已開展了相關研究對胸外科日間手術模式的可行性與安全性進行了探索[6-7]，近年來，機器人輔助胸外科手術（Robot-assisted thoracic surgery，RATS）在胸外科的應用逐漸廣泛，RATS在解剖狹窄部位的病變、更為復雜的手術中展現了其獨特的優點（譬如支氣管袖狀切除或局部晚期手術等），使胸部疾病患者的手術獲益最大化[8]。RATS以其手術時間短、創傷小、操作精準、安全性高等特點使其可能成為胸外科日間手術的下一個突破口。本研究總結了中南大學湘雅醫院胸外科機器人日間手術心得，同時借鑒目前國內外已有經驗，系統地闡述了機器人胸外科日間手術體系構建，以期為國內外相關工作的探索與發展提供參考借鑒。

1 日間手術的發展現狀

日間手術模式于1909年由蘇格蘭學者Nicoll最先提出[9]，1962 年，美國洛杉磯加州大學建立了第一家日間手術中心。20世紀 80 年代，由于快速麻醉和外科微創技術的進步，日間手術模式廣泛被大家接受并迅速發展。1995年，國際日間手術學會（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）在比利時注冊。據IAAS統計，美國、加拿大等國的擇期手術中有90%是日間手術模式，瑞典、丹麥日間手術占比分別為80%和89%。我國日間手術開展較晚，我國香港自20世紀90年代開始開展日間手術。自2001年以來，武漢、上海、成都、北京等地醫院相繼實施日間手術。2012年3月“中國日間手術合作聯盟（CASA）”成立，并于2012年5月成為國際日間手術學會（IAAS）成員。開展日間手術是為了在現有規模下提高工作效率、降低患者醫療費用、減少院內感染。目前，國內開展日間手術主要有集中、分散、集中與分散并行等3種方式[2，10-11]。目前日間手術在關于外科醫生準入、患者篩選、手術方式的準入、病歷書寫規范等方面尚無統一的標準。

2 手術機器人在胸外科手術中的應用

機器人手術系統是集多項現代高科技手段于一體的綜合體，完全不同于傳統的手術概念。它采用最先進的主-仆式遠距離操作模式，靈活的“內腕”可消除醫生手的顫抖，特有的三維立體成像系統在術中能將手術視野放大5～10倍，大大提高了手術的精確性和平穩性。外科醫生可以遠離手術臺操縱機器進行手術，不僅可以進行精確操作，還可進行精準定位，無疑是“刀尖上的革新”。

機器人手術系統已在臨床外科手術（如普通外科、泌尿外科、心血管外科、胸心外科、婦科、骨科、神經外科等）多個領域廣泛應用。近十年來，機器人輔助胸外科手術已日益成為了胸外科微創外科（Minimally invasive surgery，MIS）的主力軍，它大大地提高了胸外科手術（包括肺結節、食管惡性腫瘤等手術的）工作效率，實現最大的精準化，并極大程度地減少了創傷，達到了微創化。其次，機器人機械臂的單孔化可深入腔體內部達24cm，使得術者可以不受局限地完成手術。另外，手術機器人還兼具術中超聲定位、短距離放療及輔助穿刺等多功能，使得關鍵解剖部位更易識別，從而提高病灶定位與治療范圍評估的準確性。手術機器人的多功能化加強了胸外科手術器械的靈活性和可操控性，使得手術操作更精確，可開展更復雜的手術，更好地造福患者。

3 機器人胸外科日間手術的優勢及適應證

隨著微創外科技術與麻醉藥物的發展，上世紀末日間手術模式下腔鏡下縱隔活檢術的率先報道[12]，拉開了胸外科手術日間手術模式的序幕。相關臨床效果和衛生經濟學評價分析結果顯示[13]，在門診開展的縱隔鏡檢查、肺活檢和雙側交感神經切除術等是安全、可行的，并且可以大幅降低患者費用，具有明顯的經濟學效應。近年來國內亦逐步開展了日間手術模式下VATS治療肺結節或早期肺癌的探索，本單位在全球范圍內率先對機器人肺癌根治日間手術操作模式進行了探索。

近年來，機器人的不斷改進及技術革新，大大地提高了胸外科手術的工作效率，實現最大的精準化，并極大程度地減少了創傷，達到了微微創化。手術機器人的多功能化包括光學失蹤、術中超聲定位、短距離放療及輔助穿刺等，使得關鍵解剖部位更易識別，在減少創傷、保證安全的同時，還能提高病灶定位與治療范圍評估的準確性。這些優點使得機器人胸外科日間手術的順利開展成為可能。

目前認為，預計手術時間lt;3h的胸外科手術均有潛力進行機器人胸外科日間手術（Robot-assisted thoracic day surgery，RTDS）。開展機器人胸外科日間手術初期，應以手術風險小、手術時間短、對身體生理功能影響小、術后并發癥較少的二級和三級手術為主（如肺大泡切除術、胸導管結扎術，心包囊腫切除術，食管平滑肌瘤切除術等）。在建立了相對成熟的機器人胸外科日間手術診療流程后，安全可控的部分四級手術也可以逐步開展。根據目前國內外研究結果及我國實際情況，建議納入胸外科機器人日間手術的手術適應證為：①機器人輔助縱隔腫瘤切除術，機器人輔助肺段切除手術，機器人輔助肺葉切除手術；②針對肺小結節患者，應選擇結節位于肺裂無需處理或肺裂較容易處理位置的結節進行機器人日間手術，如RS1、RS2、RS6、LS1+LS2，LS1+LS2+LS3，LS4+LS5，LS6；③術前評估顯示無需系統性淋巴結清掃，或僅需淋巴結采樣者；④結合術前影像學評估，預計術中出血量在200ml以內，不需要進行術中或術后輸血；⑤手術方式明確，手術方案變更可能??；⑥預計術后疼痛可通過藥物控制，不會影響日常生活；⑦需要著重從患者年齡，有無嚴重系統性疾病、有無明顯重要臟器功能異常，病變大小與性質等多個維度綜合評價；⑧各醫療中心可結合各自情況逐步開放手術種類。

4 機器人胸外科日間手術開展條件及診療流程

醫療機構需提供安靜、舒適的就醫場所，應包括綜合服務區、日間手術中心、麻醉復蘇室、日間手術病房，并且須配備充足的應急搶救設施，充分保證醫療過程安全。另外因機器人胸外科日間手術對術者的要求較一般手術更高，參與機器人胸外科日間手術的手術醫師至少是已完成普通住院患者同類手術或者難度更高的手術30例以上的3年以上經驗的主治醫師，擁有機器人手術資質，且必須經所在醫療機構審批和授權，才能開展相應的胸外科機器人日間手術。同時，需定期對手術醫師的診療質量進行考核和評估，實現動態化管理[14]。此外，機器人胸外科日間手術的護理團隊、麻醉團隊及隨訪團隊同樣需要詳細了解機器人胸外科日間手術的相關適應證及診療原則。

建立標準化的診療流程有利于醫療服務質量持續改進。其控制醫療成本，并在一定程度上確保醫療安全。其主要內容包括門診就診、術前檢查、術前評估宣教、圍手術期用藥及護理、出院評估與隨訪等。

5 機器人胸外科日間手術的過程管理

5.1 手術前管理

在手術前，手術團隊需對患者的一般狀況、手術方式、手術難度進行準確評估，術前宣教及指導，以判斷是否適合施行機器人日間手術，并且減少術后并發癥的發生。術前管理主要包括：①結合本單位情況，明確適合進行機器人日間手術的胸外科手術類型；②明確機器人胸外科日間手術患者的納入標準及排除標準，對患者進行標準化選擇，以確保日間手術操作的標準化及安全；③患者術前應完成麻醉評估或預評估，所有患者在術前入手術室后，麻醉醫生需再次對患者進行評估；④制定規范的手術預約管理制度，高效的日間手術預約可以有效減少患者入院前等待時間，減少意外手術取消的可能，最終提高患者滿意度；⑤進行良好的術前健康宣教，盡量做到個性化宣教。宣教方式有口頭宣教、紙質資料、視頻、圖片、微信、網絡等多種方式，以提高患者依從性，改善就醫體驗[15]；⑥開展術前呼吸鍛煉，研究表明其能夠顯著減少術后肺部并發癥[16]。

5.2 手術當日管理

5.2.1 入院當日再評估與術前準備

評估內容包括詳細詢問患者病史、完善體格檢查、匯總核查相關術前檢查結果，并與患者和家屬進行術前談話、簽字。該評估由該患者的主刀醫師或診療組主治醫師完成。

5.2.2 圍手術期抗生素應用管理

根據國家衛健委關于抗菌藥物臨床應用指導原則，圍手術期預防性使用抗生素，推薦以第一代或二代頭孢菌素類藥物為主。肺部機器人日間手術建議術后持續口服第一代或二代頭孢菌素類藥物3～5d[17]。

5.3 麻醉管理

5.3.1 麻醉前管理

機器人胸外科日間手術患者原則上不需要麻醉前用藥，麻醉前6h可進食淀粉類固體食物，術前2h可口服含碳水化合物的清飲200ml[18-19]。

5.3.2 麻醉方式

手術采用全身麻醉復合神經阻滯麻醉或局部麻醉。

5.3.3 麻醉用藥

麻醉誘導和維持選擇起效快、作用時間短、消除快、對肝腎功能影響小的藥物。機器人胸外科日間手術中需嚴格避免患者嗆咳等體動，可根據手術情況和肌松監測間斷追加或持續靜脈輸注肌松藥。

5.3.4 術中氣道管理和肺隔離

可采用單腔氣管插管+人工氣胸，雙腔氣管導管，單腔氣管導管+支氣管堵塞器，喉罩+支氣管堵塞器等方式進行單肺通氣[19-21]。

5.3.5 術中肺功能保護

①應用纖維支氣管鏡或支氣管軟鏡明確氣道通暢程度、及時鏡下吸引清理分泌物；②間斷吸引雙腔氣管導管的術側管腔；③在單肺通氣前純氧通氣；④有條件的單位可在單肺通氣前吸入50%笑氣[22]；⑤在打開胸膜腔前停止機械通氣，保持氣道通暢[23-24]；⑥術后盡早拔除氣管導管、進行肺復張，拔管后充分鎮痛，鼓勵患者咳嗽。

5.3.6 術中監測

常規進行心電圖、氧飽和度（SpO2）、無創血壓、有創血壓、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）、體溫、麻醉氣體濃度、麻醉深度監測，術中單肺通氣階段應進行血氣分析[18-19]。

5.3.7 麻醉蘇醒

術后患者在手術間或PACU待麻醉完全蘇醒后拔管，如無禁忌證建議常規給予肌松拮抗。拔管后應當繼續密切觀察患者的意識、活動、呼吸、氧飽和、循環和疼痛情況，直至改良Aldrete評分表達到9分，才可返回病房[25]。

5.4 術中操作管理

機器人胸外科日間手術應盡量控制手術時間并減輕患者內外手術創傷。術中應注意盡量減少不必要的肺部牽拉，必要時應使用能量器械完成血管游離。在切斷肺部血管與支氣管時盡量使用切割閉合器與夾閉器，避免過多使用能量器械造成不必要的熱損傷。

術中可針對性留置胸腔引流管。肺大泡切除或肺楔形切除患者不留胸腔引流管是可行的。對于肺葉切除或肺段切除或有淋巴結采樣患者，建議留置一根16F～22F引流管為宜，置于膈角。部分患者可置入PICC導管代替常規胸腔引流管。如預計手術時間小于2h，可不放置導尿管。

在術中，器械護士除進行常規胸外科手術配合外，應特別注意機械臂之間的距離，以及機械臂和器械與患者身體的距離，防止造成患者器械相關壓力性損傷。器械護士與巡回護士應全程管理機器人手術相關線纜管路，保證手術的流暢進行。

5.5 術后早期管理

5.5.1 氣道管理

針對術后咳嗽、咽喉部不適，應積極采取措施進行對癥處理，必要時應盡早進行糖皮質激素與支氣管擴張劑霧化吸入，進行適當的術后咳嗽鍛煉，不推薦強效止咳處理；

5.5.2 消化道管理

術后惡心嘔吐、腹脹、便秘應積極采取干預措施進行緩解。建議患者術后4h進食流質，當天以流質和半流質為主，次日正常飲食[18-19，26]。

5.5.3 尿道管理

術中留置尿管，手術結束后，在手術間氣管導管拔出同時拔出尿管。

5.5.4 圍手術期鎮痛

無禁忌證的患者可使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇等非甾體類藥物。PCIA可根據情況采用阿片類藥物配伍艾司氯胺酮或右美托咪定等，出院后口服藥物可選用非甾體類藥物和對乙酰氨基酚。如患者出院后疼痛持續，有條件者應疼痛門診隨診[18-19，21]。

5.6 手術次日管理

5.6.1 拔除胸腔引流管指征

推薦胸腔引流管留置至手術次日上午，拔管前應對拔管指征進行明確，完善胸片確認無明顯積液或積氣時拔出。

5.6.2 加速康復外科管理要點

在圍手術期多模式聯合鎮痛及霧化吸入治療的基礎上，術后采用胸帶固定，在康復科醫師的指導下盡早開始呼吸康復訓練，主要包括氣道廓清技術、肺復張、深呼吸、呼吸操等。在術后早期階段以氣道廓清技術為主，術后晚期階段以肺復張、呼吸操訓練為主。在患者全身狀況允許的前提下盡早下床活動，配合腹部按摩可促進胃腸蠕動及消化系統功能恢復。

5.6.3 出院標準

術后第2d天應詳細評估患者情況，判斷患者是否存在需要延遲出院的術后并發癥。滿足以下條件的機器人胸外科日間手術患者可考慮出院：①生命體征平穩，體溫正常；②傷口疼痛評分≤3分；③手術切口無明顯紅腫及滲出；④胸腔引流管及導尿管已拔出；⑤患者可正常進食；⑥患者術后下肢血管B超提示無明顯深靜脈血栓形成、心電圖提示無明顯心律失常。

5.7 出院康復指導與隨訪

日間手術患者住院時間短，出院時可能仍存在切口疼痛、咳嗽等術后并發癥，且胸部手術的嚴重并發癥常在術后72h內才出現顯著癥狀，因此出院后康復指導及隨訪是保障RTDS安全的重要屏障[27]。RTDS患者的出院康復指導及隨訪小組中不應只包含主管醫師和護士，康復師和心理科醫師的作用同樣重要[3]。

RTDS患者術后72h為嚴重并發癥的高發期，出院后3d內每24h應由手術醫師進行隨訪，隨后應由主管康復師每日進行隨訪至術后第7d。3d內隨訪內容應重點包括患者一般狀態、體溫、心率、血壓、呼吸頻率及胸痛程度等癥狀體征。若出現術后嚴重并發癥相關癥狀體征，則應第一時間要求患者返回醫院復診以明確是否需要再次入院治療。后4d隨訪內容主要包括飲食指導、用藥指導、心肺康復訓練指導、傷口護理，心理指導等術后康復相關內容。如患者家庭住址距離醫院較遠，應在術后72h內就近居住于手術醫院附近，保證2h內可以到達手術醫院。有條件的手術醫院也可設置對口康復醫院，接收RTDS患者入院進行后續康復治療。

應建立完善的隨訪制度及標準化的隨訪流程，對出院患者進行健康追蹤并詳細記錄，及時溝通疏導患者出現的焦慮與困惑，以減輕患者出院后的困擾。處理內容主要如下：①門診就診時需評估患者心理情況，使用GAD-7及PHQ-9量表進行心理狀況篩查；②日間快速康復協作組需納入心理醫生，即使協助組沒有心理醫師，主管醫師在患者出院后亦有與其充分溝通心理狀態的必要性；③需要明確的是患者不健康的心理狀況主要來源于對疾病的陌生。臨床醫生需充分與患者解釋高危肺結節的相關治療及預后情況；④心理干預強調長期、規律及全病程，不可一蹴而就。同時，在隨訪過程中除了重視患者的心理狀態外，更應特別預防或及時發現、處理可能存在的術后并發癥并及時提供指導性建議和幫助，提高手術安全性及患者滿意度。

建議以電話聯合微信的方式進行隨訪，電話隨訪快捷、便利、及時，微信可以通過網絡以語音、文字、圖片、視頻等形式隨時由專職的醫護人員進行在線隨訪，不僅可掌握患者的一般情況，更有助于準確掌握患者出院后各項復查結果[28-29]。

6 安全管理

胸外科要實施機器人日間手術，更需建立一套完善的安全管理規范，對圍手術期緊急事件及醫療質量進行監測和評價。

患者術后出現胸腔引流多、乳糜胸、呼吸困難、肺泡漏或者支氣管胸膜瘺等較嚴重的情況時，應引起重視、立即評估病情，予以相應處理。若24 h內病情不允許出院，應安排患者延長住院時間或轉入常規住院。

隨訪負責人應在患者離院前告知其緊急聯系方式并保持24h通暢。若患者出院后出現嚴重手術相關不適，隨訪團隊應指導患者或家屬積極及時處理。

7 醫療質量、安全評估與病歷管理

建立有效的醫療質量與安全評估體系，一般采用的評估指標包括平均入院等待時間、臨時取消手術率、不良事件發生率（包括并發癥和死亡率）、非計劃轉住院率、延遲出院率、非計劃再入院率和急診就診率、非計劃再手術率、患者滿意度、平均日間手術費用等[30]。另外，肺部手術仍是胸外科重大手術，手術相關的基本病歷資料仍需要詳細完善。建議參照24h出入院記錄，或者參照《日間手術病歷書寫規范專家共識》[31]，由醫院相關職能部門組織相關臨床科室討論，根據當地衛生行政主管部門的意見進行申報備案，針對機器人肺部日間手術患者手術相關資料應包括：手術同意書、手術安全核查表、輸血同意書、手術記錄、內植入物耗材同意書，入院后首次病程和術后首次病程合并。

8 展望

日間手術已經被證明是一種安全、有效、經濟、快捷的診療模式，隨著人們對診療體驗的需求上升，日間手術的發展是大勢所趨。胸外科手術相對復雜，術后并發癥相對多且嚴重，這制約了目前胸外科日間手術的發展。隨著胸外科機器人手術的廣泛應用，胸外科日間手術的應用前景將迎來極大拓展。隨著機器人胸外科日間手術應用范圍的逐步擴大，醫院和科室必須從體系建設、過程管理及質量評估的各個方面制定完善的規章制度，以保證機器人胸外科日間手術的安全、規范實施。而隨著RTDS應用范圍的逐步擴大，患者的術后安全也將面臨更多的挑戰。本團隊認為，RTDS的開展應遵循穩扎穩打、步步為營的基本方針，在不斷拓展其應用范圍的同時嚴控患者的出院指征，并以完善的出院后隨訪與復診機制作后盾，穩步實現機器人日間手術為胸外科患者造福的長遠目標。

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