子宮內膜異位癥對卵巢功能影響的研究進展

潘琦文 李建湘

[摘要]子宮內膜異位癥（EMs）主要的病理改變為子宮外不斷生長的子宮內膜異位組織。EMs通過影響卵泡的發育、降低卵子質量、破壞卵巢結構、影響卵巢微環境導致卵巢功能受損，進而引起生育障礙。EMs通常從出現癥狀到確診大約有42個月的延遲，尚未發現特異性的診斷標志物和無創的診斷方法。不同類型EMs發病機制不同，不同的治療方式對卵巢功能的損傷不同。因此，選擇適當的治療方式，降低對卵巢功能的損傷顯得尤為重要。本文主要就EMs對卵巢功能的影響進行綜述。

[關鍵詞]子宮內膜異位癥;卵巢功能;卵巢儲備;卵巢功能早衰

[中圖分類號]R711.71??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0068-04

Research progress on the effect of endometriosis on ovarian function

PAN Qiwen??? LI Jianxiang

Department of Gynecology，Affiliated Hechi Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Guangxi，Hechi 547000，China

[Abstract] The main pathological change of endometriosis （EMs）is the growing endometriotic tissues outside the uterus. EMs can damage ovarian function by affecting the development of ovarian follicles，reducing the quality of eggs，destroying the ovarian structure and influencing the ovarian microenvironment，and then further cause fertility disorders. There is usually a delay of about 42 months from EMs symptom onset to diagnosis. No specific diagnostic markers and noninvasive diagnostic methods have been found. Different types of EMs have varied pathogenesis and different treatment methods demonstrate varied damage to ovarian function. Therefore，it is particularly important to select appropriate treatment methods to reduce the damage to ovarian function. This paper mainly reviews the effects of EMs on ovarian function.

[Key words] Endometriosis;Ovarian function;Ovarian reserve;Premature ovarian failure

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）主要的病理改變為子宮外不斷生長的子宮內膜異位組織。根據病灶解剖位置不同，分為卵巢EMs、淺層EMs及深層浸潤性EMs[1]。EMs通過影響卵泡的發育、降低卵子質量、破壞卵巢結構、影響卵巢微環境導致卵巢功能受損，進而引起生育障礙[2]。早發型EMs在青春期早期發生，患者因癥狀不明顯未及時就診，癥狀加重就診時，可能已經對生育能力造成較大的影響ovan等[3]調查發現，EMs通常從出現癥狀到確診大約有42個月的延遲。因此，對EMs患者早期診斷及選擇適當的治療方式，降低對卵巢功能的損傷顯得尤為重要，對卵巢儲備功能下降及早進行干預，延緩卵巢功能早衰。

1??? 卵巢EMs對卵巢功能的影響

卵巢EMs位于卵巢，通常形成一個巨大的囊性結構，臨床上解釋為附件腫塊，通常與不孕癥有關。病灶受激素刺激影響，反復破裂、盆腔播散種植、浸潤卵巢、破壞卵巢組織、分泌炎性因子，引起盆腔粘連、解剖結構異常、排卵障礙。患者主要的臨床表現為內出血、炎癥、慢性盆腔痛、深部性交痛[4]。年輕女性的發病率為6%～10%，引起高達50%的婦女不孕和/或慢性盆腔疼痛。病理生理學基礎為功能性卵巢組織因子宮內膜囊腫或手術而減少。調查研究顯示卵巢EMs占EMs患者的17%～44%[5]。EMs患者卵泡異常凋亡，卵巢進入卵泡提前募集一異常凋亡的惡性循環中，最終卵泡消耗殆盡，卵子質量降低，生長速度減慢，卵泡期延長，卵泡閉鎖增加，小卵泡排卵概率增加導致排卵障礙，即便排卵也因EMs溶解黃體機制異常出現黃體功能不良。卵巢顆粒細胞分泌的卵泡液內含多種生物活性小分子，構成卵泡生長和發育的微環境。目前已有多項研究發現有子宮內膜瘤的卵巢皮質比無囊腫的對側卵巢皮質含有更多閉鎖的早期卵泡，卵巢儲備功能減退與生理性卵巢衰老的女性顆粒細胞中microRNA、mRNA、蛋白質存在差異表達[6]。

卵巢EMs患者發生卵巢衰老的年齡明顯前移，卵巢皮質中的卵泡密度明顯低于對側正常卵巢皮質中的卵泡密度，局灶性的卵泡池丟失是常見的[7]。EMs通過下調P450芳香化酶的表達、增加細胞內ROS、改變WNT信號，影響局部環境，進而對卵泡產生影響[2]。在卵巢EMs患者中，可能由于輸卵管卵巢解剖的扭曲，造成卵巢的損害。囊腫含有細胞損傷因子、炎癥分子和蛋白水解酶，最終導致纖維化、皮質特異性間質細胞減少、平滑肌細胞化生及伴隨濾泡丟失的血管化缺陷[5]。

2??? 淺層EMs、深層浸潤性EMs對卵巢功能的影響

異位子宮內膜在盆腔形成盆腔異位病灶、腹膜異位病灶、直腸陰道深部病灶[8]。EMs發生的關鍵因素是病變引起的類固醇分泌異常和免疫系統的改變或功能障礙。相關研究發現雙酚A通過DNA和組蛋白甲基化異常干擾珍稀金槍魚卵巢類固醇合成基因轉錄，造成卵巢組織發育障礙[9]。何瑞芬[10]通過代謝組學分析發現，卵巢儲備功能減退的顆粒細胞中類固醇物質豐度確實下降。病灶雖小，依舊會引起炎癥、巨噬細胞的活化聚集、誘導環氧合酶-2上調，前列腺素分泌增加，這些可能在疼痛中發揮關鍵作用[11]。EMs患者盆腹腔積液中炎性細胞因子、巨噬細胞、前列腺素等均較正常女性明顯升高[12]。EMs細胞可能是白細胞介素-6的另一個重要來源，腫瘤壞死因子促進卵巢卵母細胞、卵泡凋亡。炎癥反應和自由基的產生導致細胞因子的生成增加，它們干擾細胞質量，導致卵子質量下降和受精障礙。

病灶反復出血、炎癥，導致盆腔內微環境改變，粘連，形成機械性包裹，影響卵子排出，影響精子、卵子及受精卵的運輸，從而影響卵巢功能。Cohen等[13]建立的小鼠EMs模型也充分證明了腹膜型異位癥會降低卵母細胞的質量，減少胚胎數量，但不會降低卵母細胞的數量。

3??  EMs的惡變

從Sampson首次提出EMs是透明細胞型和子宮內膜樣型卵巢癌的直接先兆病變，后來Scott進一步定義了EMs相關卵巢癌的診斷，指出良性EMs應與惡性組織相鄰[14]。EMs的細胞可積累體細胞突變，導致組織異型性，最終轉化為卵巢癌[25]。EMs的惡變，局部、遠處病灶的發展，對其他組織的附著和侵襲，并隨后對靶器官造成損害等，使研究者聯想到惡性腫瘤的特征。從出血開始，隨后是炎癥，會激活纖維蛋白沉積，粘連形成，最終導致器官和盆腔解剖的腹膜表面的瘢痕和扭曲。Nezhat等[16]的一項meta分析顯示，卵巢透明細胞癌和子宮內膜樣癌的患病率分別為39.2%和21.2%。EMs與卵巢癌特定組織類型的風險增加有關，EMs相關的卵巢癌由于診斷標準嚴格，EMs惡變的發生率在1.3%～1.9%，但真實的發生率有可能更高[17]。

4??? EMs的治療現狀及對卵巢功能的影響

4.1??? 藥物治療

相關研究[18]提出，在臨床診療中，以患者為中心，根據各年齡段采取相應的治療策略，青少年患者以采用藥物治療緩解疼痛為主。目前常用的治療藥物有：小劑量短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑、高效孕激素、非甾體抗炎藥物等，其主要機制是抑制雌激素合成、抑制病灶生長、萎縮、減少炎癥細胞因子分泌、抑制卵巢排卵、緩解慢性盆腔痛及痛經[19]。單獨藥物治療對育齡女性生育力的保護作用尚有爭議。多國EMs診治指南及我國專家共識均強調了術前評估卵巢儲備功能的重要性[20]。

4.2??? 手術治療

目前卵巢囊腫的首選術式為腹腔鏡囊腫剝除術[21]。有兩種主要的手術方法：一種是囊腫切除術，另一種是囊腫消融術。囊腫切除術復發較少，但術中剝離囊腫時伴隨正常組織的丟失，導致卵泡丟失，減少卵巢的儲備，術中電凝止血導致卵巢間質和血管的熱效應[22]。Coric等[23]研究證實縫合止血對卵巢儲備的不良影響比雙極電凝止血小，提示術中慎用能量器械。剝除術后的卵巢儲備功能下降多數半年后可恢復至正常水平。史精華等[24]報道，雙側卵巢子宮內膜異位囊腫術后卵巢儲備功能下降的發生率高達20%，年齡、囊腫類型與術后卵巢儲備功能密切相關，單側卵巢的儲備功能通過代償不受影響，雙側囊腫無法代償從而對卵巢儲備功能有明顯影響。術后輔以藥物治療，預防疾病復發[21]。EMs的消融術是通過針導硬化療法進行的。1988年，超聲引導下的抽吸和硬化治療作為一種侵入性較小的方法被引入[25]。通過針導硬化療法進行的針刺硬化療法治療效果有限，并發癥發生率較高，復發率較大[26]。Han等[26-27]用導管定向硬化療法治療原發性或復發性卵巢EMs （僅限于單眼EMs ），研究發現95%乙醇導管硬化治療短期療效較好，且能更好地保存患者的卵巢功能，對卵巢儲備幾乎無影響。

5??? 展望

在過去很長的一段時期，臨床工作者們對EMs的認知僅僅停留在卵巢囊腫上。在2001、2003、2005、2006年，北京協和醫院郎景和院士相繼發表的5篇述評的指導下，醫務工作者也開展了一系列的臨床研究，如從疾病的臨床特點、病理、早期診斷、惡變、手術、術后復發到對卵巢功能的保護等方面，均取得了豐碩的成果。不同類型EMs發病機制不同[28]，目前認為與經血逆行、體腔上皮化生、氧化應激因素、基因與表觀遺傳因素、在位內膜決定論和子宮內膜干細胞（祖細胞）等多種機制有關[29]。未來研究的主要方向是進一步闡明卵巢損傷的潛在機制，進行多中心聯合研究，深入挖掘潛在的臨床藥物治療靶點。EMs診斷延遲常見于青少年，起病隱匿。因此，尋找特異性的診斷標志物及無創的診斷方法，對EMs進行早期診斷、早期干預，延緩疾病的進展，保護患者卵巢功能，是未來要重點關注的方向。郎景和院士[17]新提出的個性化、個體化的綜合治療模式，從治療到心理輔導等將是今后工作的重點。干細胞移植可能成為修復卵巢功能方面最具潛力的方法之一。多項研究證實，干細胞移植可恢復卵巢功能[30-31]。Zhang等[32]研究發現人羊膜上皮細胞分泌細胞因子的生物活性材料具有治療卵巢功能早衰的潛力。人羊膜上皮細胞移植和治療恢復了小鼠的卵巢功能，同時伴隨著脾臟Treg細胞數量的增加和卵巢促炎性M1型巨噬細胞基因表達的下調。越來越多的研究表明卵巢功能障礙與炎癥反應、免疫有關。以上提示，抗感染治療和免疫治療將是接下來要重點關注的方向。在當前精準治療的大時代背景下，對患者的處理流程應更精細化、精準化，綜合診治策略觀念的變更及全國多中心研究的開展，有信心把EMs從過去“不可治愈的疾病”轉向“可管可控的疾病”，保護患者的卵巢功能，恢復其生育能力。

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