糖胖病的精準治療

●同濟大學附屬第十人民醫院教授 鄒大進

臨床病例28歲的姑娘魏萍（化名），滿面愁容地來到我的診室，慢慢訴說著她的病情：魏萍自14 歲青春期發育開始，食欲增加，也不運動，體重逐年增加，至17歲時已達65千克，可她的身高只有1.58 米。漸漸地原來正常的月經也經常推遲，大約45天才來，身上的汗毛也慢慢增多。20歲時被診斷為多囊卵巢綜合征?？墒撬⑽粗匾?，結婚2年仍未懷孕。老公非常著急，帶她檢查發現其空腹血糖為10.5 毫摩/升，糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.8%，血脂與血清胰島素皆增高。

毫無疑問，她已患上了2 型糖尿病。當時測其體重竟達72 千克，其中體脂占了50%。我給的治療方案為：若想同時緩解多囊卵巢綜合征與糖尿病，減體脂為首要任務。

年輕糖尿病，肥胖是源頭

過去，臨床上常見65 歲以上的老年人才會患糖尿病，年輕人患糖尿病很罕見?，F在像魏萍這樣的年輕糖尿病患者越來越常見，究其原因都是能量過剩導致肥胖惹的禍。

早在許多年前，學者們就發現2型糖尿病與肥胖有著極強的關聯性。拿美國為例，有大約超過35%的成年人肥胖（體質指數大于30），而其中1/3 以上的人患有2 型糖尿病。并在20世紀70年代提出“糖胖病”這一概念，以此強調肥胖與2型糖尿病之間的聯系，代表肥胖伴2型糖尿病這一特殊患者群。

近幾十年來，我國糖尿病患病率逐年升高，主要原因是生活方式改變帶來的肥胖及超重率升高。對“糖胖病”患者來說，與代謝紊亂的“戰斗”并非一朝一夕的事，需要從確診的那一刻延續到生命的終點。

長期肥胖本身的危害就非常大，除了容易患上糖尿病之外，還會引起心腦血管疾病、肝膽疾病，以及性激素分泌異常引起的月經不調和陽痿等。而且，一旦患上糖尿病，如不能有效控制血糖，隨之而來潛在的并發癥多達100 多種。第一類是糖尿病急性并發癥，如酮癥酸中毒、高滲性高血糖以及乳酸性酸中毒等；第二類是糖尿病慢性并發癥，如腎病、眼病、糖尿病足、心腦血管病、神經性病變等。

糖尿病如此可怕，而肥胖則是引起糖尿病的元兇之一，因此，我們需要對控制體重有著足夠的重視，以降低患上2 型糖尿病的風險。對于已經有糖尿病的肥胖人群，針對個體化設計的有效并且安全的減重手段已經是迫在眉睫。

“糖胖病”治療難點多

對于“糖胖病”的減重治療，現在有諸多挑戰，其中主要有以下幾點：

1.肥胖導致糖尿病的機制不明。之前提到，并非所有肥胖人群都會患有糖尿病，肥胖引起糖尿病的原因至今仍然在研究當中。現有的研究能部分解釋肥胖與糖尿病的關聯性，如肥胖造成臟器脂肪堆積而引起的胰島素抵抗；胰腺β-細胞因肥胖造成的功能性缺失；肥胖與糖尿病相關的基因靶點有大量的重合等。

這些證據都支持肥胖與糖尿病的關聯性，然而，兩者之間因果關系的確定性機制還未被發現，造成對“糖胖病”人群量身定制的藥物研究難有成果。

2.傳統降糖藥雖降糖但會增重。傳統的糖尿病藥物，如胰島素、磺脲類和格列奈類，在降糖的同時，對體重不降反升，與“糖胖病”人群的需求自相矛盾。

3.強化生活方式干預難以堅持，體重易反彈。減肥對于大多數人來說都是巨大的挑戰，而依靠改變飲食結構和生活方式依然是安全減重的主流。但對于患有糖尿病的肥胖病人來說，減重更加困難，因為他們需要長期堅持并且達到比常人更高的減重任務，才可能對降糖有效果。更何況還有大量的減重后反彈的情況，讓健康減重成為紙上談兵。

4.現有減肥藥副作用多。上世紀50年代開始，出現了很多針對神經系統降低食欲的醫用減肥藥，一直用到本世紀初。然而，此類藥有嚴重的副作用，如高血壓、心臟瓣膜損傷、中風、肝損傷、抑郁癥等。從本世紀起，這些藥物都漸漸退出了歷史舞臺。

科學減體重，慢病可緩解

隨著“糖胖病”治療的特殊性越來越受到重視，現代糖尿病治療方案與理念已經從單純的降低血糖指數轉變為達成真正的安全與可持續的控制血糖并且減少病人的痛苦。

例如，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑通過尿液排糖以達到降糖減重理念來代替單純將血液里的葡萄糖重新吸收來控制血糖；復方制劑，如二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑+二甲雙胍將安全控糖與促進糖在肌肉內的利用有機結合起來；胰升血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑可以減少能量攝取，幫助減輕體重。這些都是適合“糖胖病”人群的用藥方案。對于嚴重肥胖的糖尿病人，還可在安全評估后考慮切胃手術，用物理降低食欲的方式降低體重。

以減輕體重為目標的糖尿病緩解臨床試驗研究證明，當減輕體重＞15千克時，肥胖伴2型糖尿病患者的絕對緩解率（糖化血紅蛋白＜6.5%，不吃藥、不打胰島素）可達86%。

基于指南和臨床證據，我給魏萍設計了科學減重的措施：①吃飯順序：先喝湯，再吃葷菜、蔬菜，最后吃少量米飯（＜50 克）。②細嚼慢咽：每次吃飯咀嚼20 次以上才能咽下。③左手持筷：放慢吃飯速度。④過午不食：早餐中餐基本正常，下午3 點吃一點堅果，晚餐取消。晚餐絕對禁吃主食，讓胰島休息。⑤間隙性輕斷食：周一至周五適當減少主食；周六至周日兩天只喝牛奶，吃一些蔬菜，大量飲水，周一再恢復正常飲食。⑥每天跳繩：共1000 個，可以上、下午各500個。⑦走跑結合：每天晚上走3～5 公里，根據體力情況可走跑結合。⑧啞鈴訓練：鍛煉上肢，每個動作30 個（根據啞鈴訓練指南書籍）。⑨游泳鍛煉：對于膝關節受壓迫者，游泳是最適合的鍛煉方式。⑩降糖藥物處方：處方了SGLT-2 抑制劑和DPP4 抑制劑與二甲雙胍的固定復方。這種聯合治療既利于降糖達標，更利于減輕體重。

經過上述措施治療半年，魏萍的體重從72 千克減至55 千克，久盼不來的月經也恢復了正常，HbA1c達到6.0%，空腹血糖5.3 毫摩/升。之后，我將魏萍所有的治療藥物都停了，告知繼續生活方式改善。又過了3 個月復查，血糖仍然保持正常，可以備孕。2 個月之前，魏萍欣喜地告訴我，她已經懷孕了。

最后的忠告

“糖胖病”人群的心理健康也非常需要重視，他們需要家人、朋友的關心，以及自我信心建立的專業指導。病人也需要有堅定的信念：只要治療方法得當，目標明確，將健康生活方式作為一生的理念而堅持，現有的治療方案完全可以減重控糖，緩解相關慢性疾病。