乳腺癌術后答疑

●中國醫學科學院腫瘤醫院主任醫師、教授 王靖

手術是多數乳腺癌患者治療中最重要的一步。術后，經常有患者來咨詢：是否還要定期做鉬靶？術后手術區域隱隱作痛，是復發了嗎？……鑒于此，現將針對乳腺癌患者術后常見的幾大疑問作詳細解答。

術后還要定期做鉬靶嗎？

美國的一項研究表明，乳腺癌死亡率的下降，有一半（28%～65%，不同模型算法出來的數值不同）的功勞歸于鉬靶篩查；另一項來自國際癌癥研究機構的研究表明，50～69 歲女性接受鉬靶篩查，乳腺癌死亡風險平均降低接近四分之一。

對于一側已經患乳腺癌并接受全切手術的女性來說，另一側乳房再次患癌的幾率高于未患癌女性，約是一般女性的2 倍以上。一項納入美國21.3萬患者的研究發現，女性一側患癌后，另一側5、10、15、20年患癌的累積比例分別為1.9%、4.6%、7.6%、10.5%。其中年齡小于40 歲、激素受體陰性等，是增加對側患癌的風險因素。

所以，對于一側接受全切的女性來說，定期鉬靶復查的目的是篩查另一側乳房。

隨著乳腺外科手術的發展，保乳手術目前已經成為大多數乳腺外科醫生和患者首選的手術方式（符合保乳指征的患者）。近幾年發表的研究發現，保乳患者的總生存率優于全切患者，但保乳+放療后的復發率還是較全切患者高一點，所以對于保乳患者來說，雙側乳房都應定期鉬靶檢查。

至于檢查的頻率，目前沒有明確的規定，可以參考一般風險女性鉬靶篩查頻率，1～2年做1次鉬靶。建議與CT、胸片等存在射線的檢查間隔開，從而降低身體短時間內接受射線的劑量。

術后手術區域隱隱作痛，是復發了嗎？

由于乳腺及其淋巴引流的生理結構特點，乳腺癌的手術涉及到乳房、胸壁、腋窩，通常術區較大（如改良根治術、單純乳房切除術、腋窩淋巴結清掃術等）。由于切除病灶時，乳腺周圍的皮神經在術中被離斷且神經生長緩慢，術后術區的感覺一般以麻木為主，通常不會感到劇烈的疼痛。但也有不少患者發現，即使傷口已經愈合良好，術區依舊不時會隱隱作痛，并擔心癌癥復發而感到焦慮。

其實，術后疼痛并非由于復發，有可能是“乳腺癌術后疼痛綜合征（PMPS）”所引起。這是乳腺癌術后出現的一種慢性疼痛，一般以術后3個月內疼痛癥狀最為明顯，疼痛最長可持續9年，發生率約為4%～56%，嚴重時可影響生活質量。其好發于37～57 歲左右的女性，腫瘤位于上象限的患者，行腋窩淋巴結清掃術的患者，接受化療及放療的患者。

由于每個人對疼痛的感受不同，乳腺癌術后疼痛綜合征在每個人身上的表現也各不相同，多以麻木、針刺樣、電擊樣疼痛為主，受力后疼痛多見。

緩解乳腺癌術后疼痛綜合征建議可參考以下方法：

1.止痛藥。術后可以使用短期止痛藥，以緩解急性疼痛癥狀。

2.冰敷。冰敷時注意頻率和時間，每次20分鐘，每隔6小時1次。

3.按摩?？梢园凑疹^、頸、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、雙足等順序，循序放松全身肌肉，每日3 次，每次15分鐘，緩解傷口帶來的劇烈疼痛和焦慮感。

4.腹式呼吸。由于手術切口恰好位于胸前，習慣胸式呼吸的患者可能會出現呼吸之間的皮瓣松離。因此，學會并使用腹式呼吸可減輕呼吸對傷口的影響。

5.輕按壓傷口。進行深呼吸或咳嗽之前，可提前輕輕按壓傷口，減少震動而引起的疼痛感。

重度疼痛及失眠焦慮嚴重影響日常生活時，請到醫院就醫，進行醫學干預。

為什么手術后腋窩還有淋巴結？

在門診和病房，總會有一些患者拿著術后復查超聲的結果給我看，言語和眼神中充滿著惶恐和不安，其中一大部分都是在問：我的腋下怎么還會有淋巴結？那么，發現淋巴結就意味著腫瘤的復發嗎？

其實不是的。一般情況下，手術醫生會將需要清掃的腋窩淋巴結完全清除，但由于淋巴結的數量繁多且非恒定，而且形態大小不一，有些甚至肉眼難以察覺，所以會有小部分淋巴結無法徹底清掃，但對于腫大、質硬等可疑轉移的淋巴結，一般都能夠清掃干凈。所以，即使施行了腋窩淋巴結清掃手術，也仍有部分患者在復查時會探及腋窩淋巴結。

如果在復查中，影像學檢查發現了淋巴結，不管是前哨淋巴結活檢的患者還是腋窩淋巴結清掃的患者，都不要過于驚慌，可以從檢查描述中大致判斷淋巴結性質，影像學檢查發現的淋巴結，從其形態、質地、邊界、血流以及淋巴結結構等，可大體判斷是否為正常，還是因手術或炎癥刺激而反應性增生的淋巴結（這類淋巴結都不是惡性的）。

淋巴結增大并不一定是癌轉移或復發，炎癥或反應性增生的淋巴結也會增大，這些淋巴結多質軟，邊界清，淋巴門結構可見，淋巴結皮質、髓質分界清楚，血流信號不豐富，影像學報告也多是建議觀察或追隨。

癌轉移的淋巴結一般是邊界模糊或不清，淋巴門結構異?；蛳?，皮質增厚或皮髓質分界不清，血流信號豐富或雜亂，甚至發生淋巴結融合，在超聲或核磁報告中，提示考慮轉移（LNM）或建議穿刺活檢，這就一定要警惕了。

對于術后復查時發現可疑癌轉移的淋巴結，醫生一般會建議患者穿刺以進一步明確診斷，若確診為腫瘤轉移，可能需要再次手術或放療化療進行控制；如果并非為癌癥轉移，定期復查即可。

乳腺癌患者治療后還能懷孕嗎？

隨著癌癥篩查的普及和平均懷孕年齡的增加，育齡女性在生育之前被診斷出乳腺癌的情況越來越常見。而乳腺癌作為一種需要綜合治療的疾病，整個治療往往要經歷手術、放療、化療、內分泌治療及靶向治療等一系列過程，可能會對身體及生育能力產生長期的毒性影響。

如果是在接受乳腺癌治療后有生育打算的患者，以下幾點建議可供參考：

1.對于不需要內分泌治療的患者，手術及化療結束后的3年之內最好不要懷孕（因為腫瘤的復發轉移在前3年內的發生率相對較高）。

2.對于接受內分泌治療的患者，在5～10年的服藥期間應該嚴格避孕。當然，在內分泌治療期間是否一定不能懷孕，目前還存有爭議。如果患者生育意愿強烈，腫瘤較穩定且沒有復發轉移的跡象，這時如果考慮懷孕，則需要停止內分泌治療。

總之，要不要懷孕，需要患者根據自身的情況如年齡、身體狀況、生育意愿等仔細權衡利弊，是否值得為懷孕冒癌癥復發的風險而決定。

3.沒有生育意愿的患者，由于卵巢功能的恢復，即使沒有來月經，術后治療期間也可能意外懷孕，所以要做好相應的避孕措施。乳腺癌治療后絕經的患者基本不會再懷孕了，停經的患者雖然懷孕的概率比較低，但如果停經之后卵巢功能還可以恢復，就還有再次懷孕的機會。月經不是排卵和懷孕的必備條件，有些患者沒來月經也可能會排卵，也恰巧能夠受孕。但沒有了周期性的月經，子宮內膜厚度不夠，卵子可能不容易成功著床，導致不孕甚至流產。

據2020年圣安東尼奧乳腺癌專題討論會上提供的數據，大多數經過治療的乳腺癌患者懷孕后都能分娩出健康的嬰兒，且胎兒的長期生存沒有受到不利影響。（《家庭醫藥》）