咽喉乳頭狀瘤

吳飛虎

咽喉乳頭狀瘤為咽喉部常見的良性腫瘤，在臨床上發病率高，占全身良性腫瘤的17%。成人多發于20～40歲，有惡變傾向。兒童的乳頭狀瘤以多發性居多，生長較快，且易復發。由于該病與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關，患者在面對疾病時往往心理壓力較大，多表現為悲觀、抑郁情緒，影響了正常的工作、學習和生活。為此，本刊特邀專家撰稿，為您普及咽喉乳頭狀瘤的防治知識。

一個風和日麗的下午，一位中年女性帶著厚厚一沓資料前來門診咨詢。了解后得知，這位女士是帶著兒子的病歷資料來給兒子問診的！一般情況下，醫生會囑咐患者本人來就診，但這位母親說她的孩子已經做過9次手術，對醫院產生了很大的抵觸情緒，所以不得已才這樣過來了。翻閱厚厚的病歷和各種檢查單，得知這位做過9次手術的患者患的是咽喉乳頭狀瘤。

咽喉乳頭狀瘤是什么？

咽喉乳頭狀瘤，也稱復發性呼吸道乳頭狀瘤病（RRP），其是由HPV感染導致的咽喉部常見的良性腫瘤，多見于懸雍垂、扁桃體、喉室、聲帶和舌根部。盡管從病理學角度來看這是一種良性疾病，但其具有復發性及侵襲性，臨床治療有些棘手。

HPV就是大家廣泛關注的HPV二價、四價、九價疫苗想要攻克的病毒。HPV屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，容易感染人類表皮和黏膜鱗狀上皮。目前已經確定的HPV類型超過150種，其中約40種HPV能夠感染生殖系統和口腔咽喉部黏膜。誘發咽喉部良性乳頭狀瘤的主要為低危型HPV：HPV6型和HPV11型，感染后有3%～7%的惡性轉化風險。另有研究表明，HPV11型較HPV6型更有侵襲性。

好發人群

RRP有兩個典型高發年齡段人群：2～7歲的幼年型咽喉乳頭狀瘤（JORRP）患者和20～40歲的成人型咽喉乳頭狀瘤（AORRP）患者。患者發病年齡越小，越易反復。

為何發病？

咽喉乳頭狀瘤病因不明，有研究認為，HPV感染通常被認為是咽喉乳頭狀瘤的病因。其他的過度刺激，口腔衛生和牙齒狀況差，營養不良，白斑、增殖性紅斑等癌前病變都是重要的危險因素。有研究顯示，咽喉反流、單純皰疹病毒2型感染也會導致成人咽喉乳頭狀瘤發病。

感染途徑

幼年型咽喉乳頭狀瘤由出生時HPV的垂直傳播引起，這是兒童患病的主要傳播途徑。

成人型咽喉乳頭狀瘤可能是圍生期潛伏感染的HPV被激活或經口-生殖器途徑接觸獲得。許多研究發現成人HPV感染與男性有較多的性伴侶、艾滋病感染等有密切聯系。

感染后須滿足條件才發病

感染后HPV可能在上皮細胞基底層中潛伏下來，當患者機體免疫功能下降或者口、咽、呼吸道黏膜存在微小擦傷時，HPV能夠激活表皮細胞生長因子受體，并使幾種腫瘤抑制蛋白失去活性，導致細胞過度增殖和有缺陷的上皮細胞變異增殖;RRP復發可能是由于HPV再次感染瘤體周圍的正常組織、HPV不能徹底清除以及與患者的免疫狀態低下密切相關。

臨床表現

RRP之所以說它難治療、易復發，與HPV傳播方式有很大關系。一般情況，HPV不會經空氣傳播，大多是接觸性傳播，與消化道關系密切，最常涉及咽喉部，還有軟腭、鼻腔。嚴重者，可由咽喉部乳頭狀瘤蔓延至呼吸道，如氣管和肺臟。早期多數患者無自覺癥狀，或在咽部檢查時發現，少數患者可有咽干、癢、異物感等。隨著病情的進展，當聲帶受累時，就會表現為聲音嘶啞;當該疣狀突起新生物在沒有藥物或手術治療手段干預的情況下不斷增生以致阻塞氣道，會出現進行性加重的呼吸困難，重則窒息威脅生命;累及肺部時，可表現為氣喘、慢性咳嗽、復發性肺炎、呼吸困難、咯血、吞咽困難、發育不良和呼吸暫停事件。

臨床診斷

遇到聲音嘶啞、喉喘鳴或呼吸困難病史的患者應接受體檢、纖維喉鏡、直接喉鏡或支氣管鏡檢查。除此之外，可做胸片或CT檢查RRP是否累及肺部。

肉眼纖維喉鏡、直接喉鏡或支氣管鏡下觀察，乳頭狀瘤表現為單發或多發的外生暗紅色或淡粉紅色乳頭狀新生物。此時應當將RRP的病變組織進行活檢并送病理檢查，由此可區分乳頭狀瘤與其他氣道疾病病理，以便確診RRP，病理學結果也可應用于評估惡性轉化。

疾病嚴重性和預后

該病是否嚴重不能一概而論，如兒童咽喉乳頭狀瘤雖然生長較快容易復發，但青春期后會有自限性，只需對癥治療或者不治療就可痊愈。而成人咽喉乳頭狀瘤容易復發且易發生惡變，預后較差;另外，如果腫瘤長得較大，堵塞咽腔引起呼吸困難，就比較嚴重了。

咽喉乳頭狀瘤的治療

就目前研究來看，手術仍為主要的緩解癥狀和治療手段，我國較常用的方式是喉部顯微器械及內鏡下CO2激光或高速微切吸鉆，部分學者主張使用低溫等離子射頻等方式。

手術治療可采用直接喉鏡和支氣管鏡結合懸吊鏡、內鏡和手術顯微鏡用于暴露病變，使用冷鋼、喉微清創、激光或射頻消融術切除乳頭狀瘤。外科手術的目的是在最大限度地保留解剖結構的情況下切除病理病變。應注意避免損傷未被累及的黏膜表面，防止瘢痕的形成。

藥物治療 ①貝伐珠單抗：貝伐珠單抗是一種重組單克隆人源化抗體，通過抑制血管內皮生長因子a來阻斷血管生成，并阻斷與其受體的相互作用，阻止乳頭狀瘤血管生成從而有效抑制乳頭狀瘤細胞的生長，延長復發時間，而且沒有明顯的不良反應。②西多福韋：由于RRP的發生和預后都與HPV感染有關，抗病毒措施是一個重要的治療選擇。西多福韋是一種廣譜抗病毒藥物，通過抑制病毒DNA聚合酶來阻止DNA病毒復制的胞嘧啶核苷酸類似物，并可與其對應的天然脫氧核糖核苷三磷酸競爭性影響病毒DNA鏈，使病毒DNA鏈合成終止降低其轉錄能力，從而抑制病毒的復制，發揮抗病毒作用，可有效增強免疫系統和誘導細胞凋亡，且西多福韋耐受性較好。除此之外還有系統抗病毒藥物，如利巴韋林和阿昔洛韋。

接種HPV疫苗 將HPV疫苗分為預防性疫苗和治療性疫苗兩種，前者是利用使機體產生針對病毒衣殼蛋白抗體來預防HPV原發感染，如單價疫苗;后者是活化細胞毒性T細胞，激發機體細胞免疫，識別和攻擊HPV感染的組織，治療HPV引起的疣狀增生和癌性病變，如黏膜疫苗和DNA疫苗等。

中醫治療 中醫認為，本病屬于外邪侵襲咽喉，痰熱壅結，熱度內滯所致。雖用手術切除瘤體，但后期若余毒未清，機體正氣不足以致復發，可以從清熱解毒、扶正祛邪、化痰除濕的角度進行治療。①針對幼年型咽喉乳頭狀瘤，有研究表明，在手術后，方用蒲公英20克，半夏9克，薏苡仁12克，連翹9克，貝母9克，白花蛇舌草12克，陳皮9克，茯苓6克，西洋參6克，生甘草4克，每天1劑，水煎300毫升分早晚2次頓服，半年為1個療程治療幼年型咽喉乳頭狀瘤，結果顯示術后用中藥繼續治療的患兒復發水平顯著降低。②針對成人型咽喉乳頭狀瘤，有研究表明在CO2激光手術治療后，方用蒲公英18克，連翹15克，清半夏8克，薏苡仁15克，浙貝母8克，白花蛇舌草12克，青果10克，地膚子12克，土茯苓10克，生甘草8克，西洋參10克，陳皮10克。治療半年至1年，有助于預防復發。免疫學指標則顯示中藥聯合手術治療患者各項免疫細胞均高于單純手術組。

現代藥理學研究認為， 生甘草、連翹、浙貝母具有抗病毒的效用。白花蛇舌草中含多糖類物質，對淋巴細胞膜具有刺激作用，可顯著增強機體免疫活性，具有抑制腫瘤細胞增殖的作用， 加速腫瘤細胞凋亡，從而達到抗病毒、抗炎的作用。茯苓同樣具有良好的抗腫瘤作用，通過抗脂質過氧化來增強機體免疫力。土茯苓中的總黃酮是抗病毒的活性成分，當前的研究顯示細胞自噬通路及炎癥相關通路等可能是黃酮類物質抗病毒的主要分子靶標。西洋參中的單體化合物中游離色氨酸、游離脂肪酸和多糖類物質均具有抗腫瘤活性作用。中醫中藥在預防該病的復發、降低復發率方面具有較大的優勢。

心理調節 該病患者往往有較高的抑郁率和較低的生活質量，患者在面對該病時多表現為悲觀和焦慮。情志調攝是通過醫護人員及家屬、朋友的行為、態度以及語言來影響患者的情緒，緩解其煩惱、顧慮。有研究表明，經過情志護理后的患者免疫球蛋白水平均較前升高，提高了患者的免疫功能。①針對思慮過甚者，可通過情志相勝法對患者的情志進行刺激，讓其將憤怒的情緒釋放出來，再通過暗示、交流等方式轉移患者的注意力，以此緩解其負性情緒。②針對焦慮者，分析其焦慮產生的主要因素為緊張、擔心、恐懼，可通過“喜”來平復患者情緒，運用輕松、幽默、誠懇的話語轉移患者注意力，緩解其焦慮情緒，并通過暗示、交流等方式將疾病的相關知識、疾病的治愈成功案例講解給患者聽，加強患者樹立戰勝疾病的信心。

日常防護

咽部清潔暢通 注意口腔清潔，養成良好的衛生習慣，讓病毒無機可乘。同時，應注意保持咽部的暢通，盡量避免食物殘存于咽部或被嗆到。

增強體質 作息規律，加強體育鍛煉以增強機體免疫力。

不要用聲過度 日常說話應留意咽部情況，不要用聲過度。若發現咽部不適可吃一些潤喉糖或遵醫囑用藥。

少去粉塵場所 盡量避免去粉塵或化學物品較多的場所，以防刺激損傷咽部。

避免精神緊張 應避免精神高度緊張，保持心情放松，以防病情加重。

及時治療 曾有咽部病史者應在醫生指導下合理治療，盡量達到根治的效果，預防后續感染變異發展為咽喉乳頭狀瘤。

飲食宜忌

忌辛辣刺激、肥甘厚膩食物 過多進食辛辣刺激性食物易生燥熱，促進咽喉乳頭狀瘤的生長，所以應慎食。肥甘厚膩之品，如奶油蛋糕等，有助濕增熱的作用，且不易消化，易使咽喉乳頭狀瘤增長迅速。

忌煙酒 煙草中的尼古丁、焦油以及酒里的酒精與癌癥發病密切相關，且刺激咽部引發不適，可能會誘發咽部乳頭狀瘤的惡化變性。

慎食易卡食物 少吃易卡在咽部或劃傷咽部的食物，如年糕、魚等。

注意飲食衛生 不吃或盡量少吃路邊攤食物。慎食不全熟的食物，如生魚片、溏心蛋等，保證飲食衛生。

多食果蔬 宜多食用新鮮的蔬菜和水果，飲食要清淡。

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咽喉乳頭狀瘤能自愈嗎？

咽喉乳頭狀瘤，一般是不會自愈的。這屬于咽喉部位出現了病變。此類瘤狀物可能是良性，也可能是惡性，需要通過病理檢查來明確疾病的分型以及發展的速度。

咽喉乳頭狀瘤會癌變嗎？

在臨床研究中，流行病學檢查有10%～30%的咽喉乳頭狀瘤容易發生癌變。咽喉乳頭狀瘤雖然是喉部常見良性腫瘤，但可以發生于任何年齡人群，術后容易復發。兒童咽喉乳頭狀瘤術后容易復發但不易癌變，長至一定年齡會自愈。成年人的咽喉乳頭狀瘤不易復發但容易癌變。當然癌前病變向癌癥轉移有一定的過程，所以并不是所有的咽喉乳頭狀瘤都會轉化成癌癥。

如果長期在聲帶處有咽喉乳頭狀瘤生長，而且多次復發，要引起高度的重視。這種重視即在做手術時，要連腫瘤的基底一并切除，不能有殘留。治療后要定期隨診，需要加強自身的保健，提高自身抗病能力很重要。

咽喉乳頭狀瘤會不會傳染？

咽喉乳頭狀瘤一般情況下不會傳染。與家人正常接觸，和孩子一起玩，一般不會傳染。

咽喉乳頭狀瘤手術是小手術嗎？

手術不分大小，只有簡單與復雜之分。對于咽喉乳頭狀瘤的手術是否復雜，取決于咽喉乳頭狀瘤的大小、性質以及患者的身體基礎情況，具體如下：

乳頭狀瘤的大小、性質 若乳頭狀瘤較小，位于軟腭、扁桃體或咽后壁且局限，可以在局麻下進行切除，手術較簡單。若乳頭狀瘤較大、多發或位于較隱匿的地方，此時可能需進行全麻手術。當局麻下不易處理時，也需要使用全麻，相對更為復雜。

患者的基礎情況 若患者的基礎狀態不佳，伴有高血壓、心臟病或凝血功能障礙等基礎疾病，手術的難度相對也會增加，應在明確疾病后決定是在局麻還是全麻下進行操作。