3D-PDA和MPI在帆狀胎盤(pán)孕婦產(chǎn)前診斷及妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)中的應(yīng)用*

王 月，李會(huì)儉，趙 敏，陳 瑛

(江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科 214002)

帆狀胎盤(pán)(velamentous cord insertion，VCI)是一種比較少見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，它是指孕婦的臍帶位置異常，臍帶附著在胎盤(pán)外的胎膜上[1]。當(dāng)孕婦的臍血管位于胎先露前方時(shí)，臨產(chǎn)后有可能導(dǎo)致臍血管發(fā)生破裂，引起胎兒早產(chǎn)、發(fā)育不良，嚴(yán)重的將會(huì)導(dǎo)致胎兒窒息死亡，對(duì)孕婦造成嚴(yán)重傷害[2]。因此，準(zhǔn)確診斷孕婦是否患有帆狀胎盤(pán)具有十分重要的臨床意義[3-5]。目前，臨床上對(duì)帆狀胎盤(pán)診斷有效的方式是三維能量多普勒血管成像技術(shù)(three-dimensional power doppler angiography，3D-PDA)，其為1種較為先進(jìn)的成像手段，與傳統(tǒng)二維彩色多普勒成像技術(shù)比較，可以明顯提高血流時(shí)辨析度及空間辨析度[6-7]，還具有更加直觀的成像結(jié)果，方便醫(yī)師觀察。有研究表明，當(dāng)出現(xiàn)帆狀胎盤(pán)時(shí)，胎兒的心功能將會(huì)出現(xiàn)明顯的異常，這是由于胎盤(pán)功能受損使胎兒的心肌發(fā)育延遲，然后導(dǎo)致心力衰竭，采用心肌做功指數(shù)(myocardial performance index，MPI)可輔助推斷孕婦是否存在帆狀胎盤(pán)[8]。故本文采用3D-PDA和MPI對(duì)孕婦帆狀胎盤(pán)進(jìn)行產(chǎn)前診斷并對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行合理預(yù)測(cè)，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2020年9月本院就診的80例孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往病例資料完整；(2)經(jīng)主治醫(yī)師確診為帆狀胎盤(pán)孕婦[9]；(3)孕婦胎心率、羊水性質(zhì)、胎兒狀態(tài)均正常；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦為兩胎或多胎妊娠；(2)非自然受孕，如試管嬰兒或人工備孕；(3)孕婦個(gè)人在短時(shí)間內(nèi)服用過(guò)能夠影響到垂體激素的藥物；(4)極度不配合本次治療，或患有其他精神疾病；(5)患有心、肝、腎等合并癥。根據(jù)臨床檢查和病理檢測(cè)結(jié)果分為研究組和對(duì)照組，研究組為40例帆狀胎盤(pán)孕婦，年齡23～40歲，孕周28～39周。對(duì)照組為40例正常孕婦，年齡23～39歲，孕周28～40周。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1基本情況檢測(cè)

醫(yī)護(hù)人員需要記錄孕婦年齡、體重、孕周和胎兒腹圍、體重。

1.2.23D-PDA檢測(cè)

使用E8彩色多普勒超聲診斷儀，同時(shí)連接3D-PDA三維容積探頭，使用的頻率控制在3.5～3.8 MHz，在診斷儀器的設(shè)置程序下對(duì)孕婦進(jìn)行檢測(cè)，在超聲探查后，醫(yī)護(hù)人員需要重點(diǎn)觀察胎兒所在位置、形狀及臍帶附著點(diǎn)和胎盤(pán)的相對(duì)位置，再使用CDFI模式保留臍帶附著點(diǎn)與胎盤(pán)的彩色血流圖，保留完畢后，開(kāi)啟能量模式，調(diào)節(jié)儀器的血流顯示條件及能量大小，使醫(yī)護(hù)人員能夠清楚觀察到胎盤(pán)附近的絨毛血管。使用3D模式繼續(xù)探查，在孕婦不發(fā)生胎動(dòng)時(shí)，建立出以胎膜切面為平面的3D圖像，收集血流數(shù)據(jù)，對(duì)胎盤(pán)附近的血管進(jìn)行重建，在不同的方位觀察臍帶情況，同時(shí)不斷分析臍帶血管附著狀態(tài)變化。

1.2.3MPI檢測(cè)

對(duì)孕婦的左心室心肌做功指數(shù)進(jìn)行檢測(cè)：在啟動(dòng)檢測(cè)儀時(shí)，需要取孕婦的心尖五腔觀，再取標(biāo)準(zhǔn)樣線在左心室流入道和主動(dòng)脈瓣口之間，角度<20°，流速為55 cm/s，filter為100 Hz。醫(yī)護(hù)人員需要注意頻譜變化，當(dāng)頻譜出現(xiàn)主動(dòng)脈和二尖瓣及結(jié)束波形時(shí)，需要及時(shí)暫停圖像，檢測(cè)等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)、射血時(shí)間(ET)值。此時(shí)MPI=(ICT+IRT)/ET，避免實(shí)驗(yàn)誤差，需要進(jìn)行檢測(cè)3次，取平均值，當(dāng)出現(xiàn)明顯差異數(shù)值時(shí)，需重新檢測(cè)。

1.2.4妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)

醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕婦在妊娠結(jié)局進(jìn)行記錄，把新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)及新生兒呼吸性酸中毒標(biāo)記為不良妊娠。對(duì)ROC曲線進(jìn)行分析，3D-PDA和MPI預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

產(chǎn)前診斷時(shí)，使用3D-PDA和MPI對(duì)孕婦進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤(pán)孕婦共41例，經(jīng)過(guò)產(chǎn)后病理檢測(cè)發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤(pán)孕婦共40例，1例為球拍狀胎盤(pán)，準(zhǔn)確率達(dá)到97.5%，40例帆狀胎盤(pán)中有4例孕婦為血管前置。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 帆狀胎盤(pán)3D-PDA檢測(cè)結(jié)果

研究組可見(jiàn)臍帶根部大部分附著在胎膜上，在胎盤(pán)組織中并未發(fā)現(xiàn)臍帶，附著前后主要的差異有3點(diǎn)：(1)臍動(dòng)脈和臍靜脈相同走向于胎盤(pán)中；(2)單根的臍動(dòng)脈或靜脈出胎盤(pán)；(3)臍動(dòng)脈會(huì)有部分分支進(jìn)入胎盤(pán)，見(jiàn)圖1。

2.3 2組MPI檢測(cè)比較

與對(duì)照組比較，研究組左心室IRT、MPI明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 2組妊娠結(jié)局比較

研究組新生兒轉(zhuǎn)ICU、新生兒呼吸性酸中毒發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 MPI對(duì)帆狀胎盤(pán)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線下面積為0.711，靈敏度為88.6%，特異度為41.1%，見(jiàn)圖2。

圖1 帆狀胎盤(pán)3D-PDA檢測(cè)結(jié)果

表2 2組MPI檢測(cè)比較

表3 2組妊娠結(jié)局比較[ n=40，n(%)]

圖2 ROC曲線圖

3 討 論

帆狀胎盤(pán)在臨床上是一種特殊的胎盤(pán)，發(fā)病率較低，但對(duì)孕婦及胎兒的健康有較大威脅，會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥[10]。造成這一現(xiàn)象的原因是由于胎兒在分娩過(guò)程中，胎頭容易對(duì)帆狀胎盤(pán)前置血管壓迫或前置血管破裂出血導(dǎo)致胎兒缺氧。孕周達(dá)到12周時(shí)胎盤(pán)形成，孕婦正常胎盤(pán)呈現(xiàn)橢圓形且表面較為光滑，由臍帶連接胎兒和胎盤(pán)，胎盤(pán)不斷通過(guò)臍帶向胎兒輸送營(yíng)養(yǎng)，保證胎兒正常發(fā)育[11]。但當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)育異常，胎盤(pán)位置偏低時(shí)，且隨著妊娠周期延長(zhǎng)，有可能導(dǎo)致臍帶位置異常。有研究認(rèn)為子宮內(nèi)擁擠，如多胎妊娠、胎兒畸形，有可能導(dǎo)致臍帶移位，進(jìn)一步引發(fā)帆狀胎盤(pán)[12]。

對(duì)帆狀胎盤(pán)進(jìn)行診斷的傳統(tǒng)手法是采用二維彩色多普勒成像技術(shù)[13]，但此種技術(shù)對(duì)成像的角度具有較高的依賴性及低速流血的敏感性，將會(huì)導(dǎo)致所得流血信號(hào)較少，臍帶血管和胎盤(pán)血管成像不連貫，出現(xiàn)較多干擾信息，容易影響醫(yī)師的診斷。而新型的3D-PDA能夠較好地避免以上缺點(diǎn)，可以獲得完整清晰的成像，同時(shí)其還可顯示孕婦血管的三維畫(huà)面，為醫(yī)師提供更多的空間信息，提高診斷的準(zhǔn)確度，所以本文采用3D-PDA進(jìn)行診斷[14]。

MPI對(duì)發(fā)生帆狀胎盤(pán)的孕婦進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究報(bào)道并不多，但有研究指出MPI可以運(yùn)用于心力衰竭或甲狀腺功能異常孕婦的評(píng)價(jià)[15]。MPI集中運(yùn)用于高危妊娠胎兒的診斷時(shí)，當(dāng)胎兒的MPI值越高，代表胎兒的心功能狀態(tài)下降越明顯，而MPI值上升可能會(huì)與孕婦的妊娠結(jié)局不良有關(guān)，所以本文采用3D-PDA和MPI對(duì)孕婦帆狀胎盤(pán)進(jìn)行產(chǎn)前診斷及對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行合理預(yù)測(cè)。

本文研究組左心室IRT、MPI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明當(dāng)孕婦是帆狀胎盤(pán)時(shí)，胎兒的心功能將會(huì)出現(xiàn)明顯變化，導(dǎo)致胎兒的心肌發(fā)育遲緩。研究組新生兒轉(zhuǎn)ICU、新生兒呼吸性酸中毒發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明帆狀胎盤(pán)會(huì)造成胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的不良結(jié)局。本文采用MPI對(duì)帆狀胎盤(pán)不良結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，研究結(jié)果為ROC曲線下的面積0.711，靈敏度為88.6%，特異度為41.1%。

綜上所述，采用3D-PDA和MPI對(duì)孕婦帆狀胎盤(pán)進(jìn)行產(chǎn)前診斷具有較高的準(zhǔn)確度，可以更加靈敏地觀察到孕婦的異常，對(duì)帆狀胎盤(pán)孕婦是否存在產(chǎn)后不良結(jié)局的判斷有一定指導(dǎo)意義，值得在臨床上深入研究。