150例腎穿刺活檢的病理類型與流行病學特征分析*

郭雪梅,張和平,敬雪明,敬劍英,朱朕男

(川北醫學院附屬醫院腎臟內科，四川南充 637000)

腎小球疾病是各種原因引起的病變主要累及雙腎腎小球的1組疾病，可分為原發性腎小球疾病(PGN)、繼發性腎小球疾病(SGN)和遺傳性腎小球疾病，其中發生率較高的為原發性腎小球疾病(PGN)，是當前我國慢性腎衰竭患者的主要病因[1]。由于腎臟疾病的發病率顯著增高，種類繁多，病因及發病機制復雜，許多腎臟疾病的臨床表現與腎臟的組織學改變并不完全一致，增加了臨床診療的難度。隨著醫學的飛速發展，腎臟病理學檢查可以明確腎臟疾病的病因、病變嚴重程度、病理分型、對指導治療及判斷預后意義重大[2]，腎臟病理學檢查結果已經成為腎臟疾病診斷的金標準[3]。本研究回顧性分析了本院2019年1月至2020年12月150例腎穿刺活檢患者的臨床資料和病理資料，探討川東北地區腎小球疾病的病理類型及臨床特征，以期為臨床和病理相關工作提供研究數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月在本院行腎穿刺活檢的患者，排除腎穿刺活檢光鏡下腎小球數目不足5個及未穿刺到腎組織者6例，共收集150例患者納入本研究，其中男70例，女80例，男女比為1.00∶1.14，年齡13～74歲，平均(39.72±14.08)歲。根據患者年齡分組：<18歲6例，占4.0%，18～44歲76例，占50.7%，45～65歲62例，占41.3%，>65歲6例，占4.0%。

1.2 穿刺方法

所有患者均排除腎穿刺活檢禁忌證，嚴格遵照腎穿刺活檢適應證，術前簽署知情同意書，穿刺前完善患者血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量、肝腎功、凝血功能、腎臟B超等檢查，采用巴德全自動活檢腎穿槍及16G或18G一次性活檢針在B超引導下行經皮腎穿刺活檢術，活檢操作使用局部麻醉，最佳活檢取材部位位于腎下級，常規獲取2條腎組織送檢。術后絕對平臥6～8 h，臥床24 h，監測患者生命體征、小便顏色、小便常規等。對于出現腰腹痛、持續性肉眼血尿、感染等情況時，查明原因后進行相應處理。

1.3 病理檢查

所有腎活檢組織均按病理中心送檢要求留取標本，所有活檢標本均送至南京軍區福州總醫院病理診斷中心，常規行光鏡[蘇木素-伊紅(HE)染色、糖原(PAS)染色、Masson染色、MS染色]、免疫熒光(IgA、IgG、IgM、Fibrinogen、C3、C4、C1q、Kappa、Lambda)檢查，對乙型病毒性肝炎表面抗原陽性者行乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎核心抗原(HBcAg)熒光染色，擬診膜性腎病(MN)者行PLA2R熒光染色，考慮有特殊腎臟疾病的患者，加做免疫組織化學(CD20、CD79a、CD3、CD5、CD43、CD99、Ki-67、pAX-5等)檢查。部分病例標本加做剛果紅染色、免疫熒光染色行κ和λ輕鏈檢測，以及電鏡檢查。

1.4 病理診斷

參照1995年WHO修訂的腎小球疾病病理分類方案[4]及2001年我國腎臟病理學專家制訂的腎活檢病理診斷標準指導意見[5]，由臨床醫師根據患者臨床資料、實驗室檢查、病理結果等做出診斷。

1.5 適應證與禁忌證

適應證：(1)各種類型的腎小球腎炎、腎病綜合征；全身疾病引起的腎臟病如系統性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜、尿酸性腎病、結節性動脈周圍炎等。(2)原因不明的持續性無癥狀蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血壓。(3)急性腎小管及間質性病變。(4)原因不明的急性腎功能衰竭。(5)原因不明的慢性腎功能不全，伴腎臟形態正常或增大。(6)腎臟移植后懷疑有排斥反應或者藥物(如環孢素A)毒性反應者。禁忌證，絕對禁忌證：(1)明顯出血者。(2)重度高血壓。(3)精神病或不配合操作者。(4)孤立腎、異位腎、雙腎縮小者。相對禁忌癥：(1)腎結核、腎盂積水或積膿、腎膿腫、腎周膿腫。(2)腎腫瘤或腎動脈瘤。(3)多囊腎或腎臟大囊腫。(4)心功能衰竭、嚴重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 PGN各病理類型分布

本組150例腎穿刺活檢患者中，PGN 119例，占總數的79.3%，其中IgA腎病(IgAN)51例(42.9%)，MN 27例(22.7%)、系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)18例(15.1%)、腎小球微小病變(MCD)10例(8.4%)、局灶節段性腎小球硬化(FSGS)7例(5.9%)、膜增生性腎小球腎炎(MPGN)3例(2.5%)、增生硬化性腎小球腎炎(PSGN)2例(1.7%)、新月體腎小球腎炎(CreGN)1例(0.8%)。 PGN患者中性別分布男56例，女63例，性別構成比差異無統計學意義(χ2=4.503，P=0.49)，見表1。年齡分布以18～44歲多見，PGN在各年齡組中構成比差異有統計學意義(χ2=30.877，P=0.001)，見表2。PGN患者中以IgAN多見，其中IgAN以Lee氏Ⅱ級為主，見表3，其次為MN，以Ⅰ～Ⅱ期為主，見表4。

表1 PGN各病理類型構成及其性別分布特征[ n(%)]

表2 PGN各病理類型的年齡分布特征[ n(%)]

表3 IgAN各類型所占比例(n=51)

表4 MN各類型所占比例

2.2 SGN各病理類型分布

本組150例腎穿刺活檢患者病理類型中，SGN 30例，占總數的20.0%，其中狼瘡性腎炎(LN)8例(26.7%)、糖尿病腎病(DN)6例(20.0%)、過敏性紫癜性腎炎(HSN)5例(16.7%)、腎淀粉樣變性病(ANP)3例(10.0%)、高血壓腎病(HN)3例(10.0%)、乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBN)3例(10.0%)、單克隆免疫球蛋白血癥腎病(MGRS)1例(3.3%)、ANCA相關性血管炎腎損害1例(3.3%)。SGN患者中男13例，女17例，性別構成比差異無統計學意義(χ2=2.000，P=0.914)，見表5；年齡分布以45～65歲多見，SGN在各年齡組中構成比差異無統計學意義(χ2=21.719，P=0.10)，見表6。

2.3 遺傳性腎小球疾病病理類型特點

本組150例腎活檢患者病理類型中，遺傳性腎小球疾病(Aplort綜合征)1例，性別男，年齡34歲，占比0.7%。

表5 SGN各病理類型構成及其性別分布特征[ n(%)]

表6 SGN各病理類型的年齡分布特征[ n(%)]

2.4 臨床診斷與病理

PGN中最常見的臨床診斷為腎病綜合征(42.9%)，其后依次為腎炎綜合征(36.1%)、無癥狀尿檢異常(17.6%)、腎功能衰竭(3.4%)。其中腎病綜合征患者病理類型以MN為主，占比為41.2%，腎炎綜合征、無癥狀尿檢異常患者病理類型均以IgAN為主，占比分別為55.8%、71.4%,見表7。SGN中最常見的臨床表現是LN、DN、HSN等。

表7 PGN病理分型與臨床診斷[ n(%)]

3 討 論

我國自1958年開展經皮腎穿刺活檢術以來[6]，經皮腎穿刺活檢術已作為許多內外科腎臟疾病的重要輔助檢查之一，在某些疾病的診療中，僅依靠臨床癥狀和檢驗指標對腎臟疾病進行診斷是有局限的，通過腎活檢可以更加客觀準確地指導臨床診斷與治療。本院腎穿刺活檢患者來自川東北地區各個區縣，臨床病理資料完整，腎穿刺活檢標本均寄送至南京軍區福州總醫院病理診斷檢驗中心進行檢驗，活檢結果可靠。

3.1 本地區腎臟疾病患者性別、年齡分布特點

本研究中男70例(46.7%)，女80例(53.3%)，與龐玉洪等[7]、弓玉祥等[8]、謝姍等[9]的報道一致。在年齡分布中，18～44歲患者76例，占50.7%，45～65歲患者62例，占41.3%，18～65歲為腎臟疾病的高發年齡段，與房愛菊等[2]、龐玉洪等[7]報道一致。這提示該地區腎病的好發人群以中青年為主，說明腎臟疾病已成為我國中青年人群的常見病、多發病，直接影響人類健康。

3.2 本地區PGN病理類型特點

本組研究資料顯示，本地區腎臟疾病的構成中以PGN為主，占79.3%，其常見病理類型為IgAN、MN，這與個別病例報道最常見的PGN病理類型是MCD、MsPGN不一致[10]，但與多數國內外報道一致[11-12]。本組IgAN占42.9%，發病高峰年齡為18～44歲，多見于女性，Lee氏分級以Ⅱ級為主，占56.9%，與陳彩妹等[13]研究結果一致，這提示多數患者病變多以腎小球局灶系膜增殖和硬化(<50%)為主，而不伴有腎小管和腎間質的損害。IgAN臨床診斷以腎炎綜合征、無癥狀尿檢多見。這提示青年女性一旦出現顏面或雙下肢異常浮腫、尿檢異常應警惕IgAN，應盡早就醫進行有效的診斷與治療，延緩IgAN的進展。MN為PGN中為第2常見的病理類型，發病年齡45～65歲多見，占36.2%，與房愛菊等[2]研究中報道的MN患者中，中老年人群發病比例明顯增加相一致。同時腎病綜合征中最常見的病理類型為MN(41.2%)，與CATTRAN等[14]研究結論一致，謝志勇等[15]研究報道顯示MN是近年來發病率增長最快的PGN，MN的高發可能與環境污染和代謝性疾病發病率增加相關，病理分期對患者的腎臟結局具有預測價值。臨床醫生在日常診療過程中需加強分析MN流行病學特征、發病機制，以提高診療效果。

3.3 本地區SGN病理類型特點

本研究中SGN占20.0%，以LN、DN為主，與YANG等[16]研究報道LN是全球最常見的SGN相符，但本研究結果明顯低于YANG等的報道，與房愛菊等[2]報道在SGN中LN發病居于首位一致。董雅倩等[17]報道50%～80%的系統性紅斑狼瘡患者會出現腎損傷的臨床表現，約20%的患者可在5年內發展為終末期腎病。因此應重視早期篩查，早發現、早診斷、早治療，改善LN患者臨床轉歸。DN為本研究中第2常見病因，與糖尿病發病率逐年上升有關，施雯等[18]研究報道DN疾病在糖尿病患者中的患病率約30%～40%，其中50%的患者可進展至終末期腎病，嚴重威脅著人民健康與生命，因此應重點關注糖尿病合并腎臟疾病的腎活檢。

綜上所述，川東北地區腎小球疾病的流行病學特征仍以PGN為主，IgAN和MN是PGN的主要病理類型。SGN以LN發病率最高，DN次之，本地區腎活檢病理數據資料為腎小球疾病的臨床診斷、防治及流行病學研究提供一定的參考。本研究存在一定的局限性：研究病例數有限，腎小球疾病譜變化的特征還有待于進一步研究，后續研究中將聯合多中心進行數據分析。