程序化鎮靜鎮痛控制小組應用于重型顱腦損傷患者術后的效果評價*

呂 晨，張 艷，錢小麗，管義祥

(南通大學附屬海安醫院重癥醫學科，江蘇海安 226600)

重型顱腦損傷患者術后因為神經系統已受損嚴重，其顱內壓會升高，且會出現低氧血癥、胃腸脹氣等，因此大部分患者會出現術后煩躁的情況[1]。重型顱腦損傷患者術后煩躁不僅會引發心動過速，對病情觀察造成影響，且可增加意外拔管不良事件等發生率，亦會增加護理人員的工作量[2-3]。給予顱腦損傷術后患者適度鎮靜鎮痛處理可使其處于休眠狀態，從而促進其機體各器官功能恢復，幫助改善預后[4]。目前臨床對于此類患者主要采用持續性PCA泵入鎮靜鎮痛藥物以控制患者疼痛及不適感，從而起到緩解躁動的效果，但尚缺乏與鎮靜鎮痛相配的管理措施[5]。為此，本研究對本院收治的重型顱腦損傷患者實施程序化鎮靜鎮痛(PSA)控制小組干預，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月至2020年12月本院收治的重型顱腦損傷患者110例，分為2組，每組55例。對照組男31例，女24例；年齡21～80歲，平均(55.28±9.44)歲；致傷原因：車禍傷35例、高空墜落傷11例、重物砸傷4例、其他5例。觀察組男29例，女26例；年齡23～81歲，平均(55.64±8.75)歲；致傷原因：車禍傷39例、高空墜落傷12例、重物砸傷3例、其他1例。納入標準：(1)均經CT、MRI等影像學檢查確診為重型顱腦損傷；(2)術后6 h 格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分為6～12分。排除標準：惡性腫瘤；合并呼吸系統疾病；合并持續性哮喘；合并高血壓危象；合并嚴重心血管疾病；存在手術禁忌證；對此次使用藥物過敏。本研究經醫院倫理委員會審核批準。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受常規鎮痛、鎮靜處理，干預人員對患者各生命體征情況進行嚴密監測，觀察其意識狀況及瞳孔情況，在出現任何異常情況后立即告知醫師。對照組實施常規干預，采用芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203650)0.03～0.06 mg/h及右美托咪定(江蘇華泰晨光藥業有限公司，國藥準字H20193382)0.01～0.04 mg/h持續泵入[6]，并根據臨床檢驗停藥。觀察組實施PSA控制小組干預。(1)建立PSA控制小組。小組成員包括主治醫師、專科護士。主治醫師及管床護士的職責為明確患者鎮靜鎮痛方案及具體目標，管床護士每天采用疼痛數字評分(NRS)及Ramsay評分對PSA泵的泵入速率進行調整，并在每天清晨喚醒患者。(2)明確PSA目標。PSA鎮靜目標：Ramsay評分3～4分，3分為對命令有反應，4分為睡眠狀態下，對強聲刺激或叩眉間反應敏捷。PSA鎮痛目標：NRS<6分，其中評分1～3分為患者在安靜平臥時不痛，而在咳嗽、翻身時疼痛；4～6分為安靜平臥時存在疼痛，且影響睡眠質量。(3)鎮痛及鎮靜措施。①鎮痛措施。對NRS>6分者給予芬太尼0.5～1.0 μg-1·kg-1·h-1；NRS 4～6分者給予芬太尼0.3～0.7 μg-1·kg-1·h-1；NRS 1～3分者給予芬太尼0.3～0.6 μg-1·kg-1·h-1。(2)鎮靜措施。對Ramsay評分5～6分者給予右美托咪定0.2～0.7 μg-1·kg-1·h-1，評分3～4分者給予右美托咪定0.1～0.3 μg-1·kg-1·h-1評分在1～2分者不給予右美托咪定。在使用PCA泵持續靜脈給藥時，干預人員每10分鐘評估1次NRS及Ramsay評分，再根據評估結果調整PCA泵入靜脈藥物速度。在達到目標后將評估間隔時間延長至2 h，若評分仍在原范圍內則維持藥物輸注速率；若評分上升則增加滴速0.05 μg-1·kg-1·h-1，若鎮靜鎮痛過度則降低滴速0.05 μg-1·kg-1·h-1，直至達到目標。(4)喚醒。干預人員在每天清晨7：00-8：00暫停使用鎮靜和鎮痛藥物，直至患者清醒并能夠回答3個問題，再對患者實施心理指導，告知患者目前身體狀況、時間等信息，讓患者學會正確放松心態的方法，緩解不良心理情緒。然后以原始鎮痛鎮靜藥物劑量的0.5倍給藥恢復至既定目標水平。

1.3 觀察指標

(1)鎮靜鎮痛效果：采用Ramsay評分評價2組術后第3天 0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00的鎮靜效果，總分1～6分，1分為煩躁不安；2分為清醒；3分為嗜睡；4分為淺睡眠狀態；5分為入睡；6分為深睡；采用NRS評價2組術后第3天上述各時間點鎮痛效果，總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極劇烈疼痛[7]。(2)顱內壓：監測并記錄2組術后第3天 0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00的顱內壓水平。(3)鎮靜鎮痛藥物使用劑量：記錄2組術后第3天芬太尼及右美托咪定的總使用劑量、平均使用劑量情況。(4)記錄2組ICU入住時間、總住院時間。(5)譫妄發生率：采用ICU意識紊亂評估表判定2組譫妄發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 鎮靜、鎮痛效果

觀察組術后第3天 0:00、4:00的Ramsay評分、高于對照組，NRS低于對照組(P<0.001)；但觀察組術后第3天 8:00、12:00、16:00、20:00的Ramsay評分、NRS與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 顱內壓

觀察組術后第3天各個時間點顱內壓水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組術后第3天芬太尼及右美托咪定的總使用劑量、平均使用劑量均少于對照組(P<0.05)，見表3。觀察組ICU入住時間、總住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表4。

表1 2組術后第3天各時間點鎮靜、鎮痛效果比較分)

表2 2組術后第3天各時間點顱內壓水平比較

表3 2組術后第3天鎮靜鎮痛藥物使用劑量比較

表4 2組ICU入住時間及總住院時間比較

2.3 譫妄發生率

觀察組6例發生譫妄，發生率為10.91%(6/55)，對照組17例發生譫妄，發生率為30.91%(17/55)，2組比較差異有統計學意義(χ2=6.652，P<0.05)。

3 討 論

給予患者持續靜脈泵注維持穩定血藥濃度，其已成為目前臨床給予患者應用鎮靜鎮痛藥物的主要方式[8-9]，且在護士實際臨床工作中可有效緩解繁重的工作量。但該方式存在誘導耐藥、藥物蓄積等問題，可產生多種用藥隱患[10]。有相關研究結果顯示，PSA對于危重癥患者具有重要意義[11]。本研究通過對重型顱腦損傷患者術后實施PSA控制小組干預，取得了顯著效果。

本研究中，觀察組術后第3天 0:00、4:00的均高于對照組，NRA評分低于對照組(P<0.05)。表明對顱腦損傷術后患者實施PSA控制小組干預的鎮痛鎮靜效果較傳統措施更好。分析原因主要為傳統持續性鎮痛鎮靜通常是根據干預人員過往臨床經驗，并遵醫囑而實施，若出現鎮痛過度也很難發現；而若出現鎮痛不足情況時，管床護士報告給醫師后提高鎮痛劑的劑量，但其存在延遲性，因此患者易出現煩躁[12-13]。而觀察組通過建立PSA控制小組，醫師及管床護士根據患者病情以制訂鎮痛鎮靜具體目標，并制訂科學方案，干預小組人員每3小時對患者進行評估已明確其是否達到預期目標，根據評估結果相應調整PSA泵入速度，從而保持目標鎮靜鎮痛深度，避免鎮靜鎮痛深度不足或過度而造成的不良事件[14]。本研究結果中，觀察組術后第3天各個時間點顱內壓水平均低于對照組(P<0.05)。表明PSA控制小組干預可有效改善患者顱內壓水平。分析原因主要為顱內壓水平是反映患者顱內容物對顱腔壁產生壓力的重要指標，顱內壓水平的明顯上升是造成患者腦血流量、腦灌注壓降低的重要因素，而顱內壓水平持續增高可造成中樞神經系統功能障礙，嚴重者可對患者生命健康造成威脅[15-16]。而觀察組應用PSA控制小組對于重型顱腦損傷患者的鎮靜鎮痛效果更平穩。對照組鎮靜鎮痛程度過深，致使腦血流量降低，腦動脈灌注壓下降，血管阻力上升，腦脊液吸收量下降，分泌量略有上升，顱內腦脊液量較多，最終造成顱內壓水平相較于觀察組較高[17-18]。本研究中，觀察組術后第3天芬太尼及右美托咪定的總使用劑量、平均使用劑量均少于對照組(P<0.05)。表明PSA控制小組干預可降低鎮痛鎮靜藥物使用量。分析原因主要為干預人員通過評分結果對患者鎮靜鎮痛藥物實施實時調整，從而避免過度應用的情況，且因為夜間患者躁動情況發生率較低，且疼痛耐受閾值較高，因此夜間給予患者鎮靜鎮痛藥物泵入量較少，從而總體減少了鎮靜鎮痛藥物使用量[19]。本研究中，觀察組ICU入住時間、總住院時間均短于對照組，且觀察組譫妄發生率低于對照組(P<0.05)。分析原因主要為通過PSA干預，干預人員對患者的使用藥物劑量進行動態調整以達到目標，并通過每天清晨喚醒患者時測試其對言語的反應情況，從而判斷鎮靜效果，且每天喚醒可促進其早期機械性物理治療效果提升，從而幫助其盡早恢復健康，減少住院時間。同時，由于PSA干預時，對于患者鎮靜鎮痛目標的設立更科學、準確，避免過度使用藥量而造成的煩躁等情況，降低譫妄的發生率[20]。

綜上所述，PSA控制小組應用于重型顱腦損傷患者術后可有效鎮靜鎮痛，降低顱內壓水平，減少鎮靜鎮痛藥物使用劑量，縮短住院時間，降低譫妄發生率。