肺葉切除對比肺段切除治療ⅠB期非小細胞肺癌患者的生存分析*

郭孟剛，胡杰偉，周海寧

(四川省遂寧市中心醫(yī)院胸外科 629000)

據(jù)全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明2020年肺癌新發(fā)病例居所有新發(fā)癌癥的第2位，其新增死亡病例數(shù)居所有癌癥死亡病例數(shù)首位，目前仍然是癌癥死亡的主要原因之一[1]。據(jù)估計，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占所有肺癌的85%[2]。目前，靶向治療和免疫治療已越來越多地應用在NSCLC患者中[3]，但手術仍然是治療Ⅰ期NSCLC患者的一線推薦方案[4]。

目前，ⅠB期NSCLC 患者是選擇肺葉切除，還是肺段切除仍存在一定爭議，故本研究通過美國國家癌癥研究所監(jiān)測、流行病學和最終結果(surveillance,epidemiology,and end results database,SEER)數(shù)據(jù)庫獲得較大的樣本，評估肺葉切除和肺段切除對ⅠB期NSCLC患者生存的影響，并探討影響預后的因素，為手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過SEER*Stat 8.3.8選取包含美國 18 個癌癥登記處患者信息的[5]SEER數(shù)據(jù)庫。SEER數(shù)據(jù)庫旨在收集和報告來自美國多個登記處的癌癥發(fā)病和生存數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)涉及約28%的美國人口，并已在許多高質量研究中用于生存分析[6]。由于本研究為開放數(shù)據(jù)庫的回顧性分析，故免除倫理審查。納入標準：(1)根據(jù)肺癌第8版TNM分期確診為T2aN0M0(ⅠB)期的NSCLC；(2)行肺葉切除(SEER手術代碼為30或33)或肺段切除(SEER手術代碼為22)。排除標準：(1)腫瘤大小(TS)缺失；(2)生存時間為0；(3)死亡原因不明；(4)術前接受放療、化療。病理組織學類型根據(jù)2004年和2015年WHO肺腫瘤分類確定，腺癌組(SEER代碼8140,8250-8255,8260,8323,8480，8481,8550,8560,8570,8574)、鱗癌組(SEER代碼8052,8070-8072,8074,8083)及其他組[6]。隨訪截值時間2018年11月31日。

1.2 方法

從SEER數(shù)據(jù)庫中篩選出符合條件的患者，根據(jù)手術方式分為肺葉切除組和肺段切除組。使用傾向評分匹配(propensity score matching，PSM)獲得基線資料均衡的2組患者。經(jīng)PSM后，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并使用Log-rank檢驗比較差異。Cox比例風險模型分析影響2組患者總生存期(overall survival,OS)及肺癌特異性生存期(lung cancer-specific survival,LCSS)的因素。

1.3 觀察指標

(1)OS：從手術日期到因任何原因死亡或最后一次隨訪的日期。(2)LCSS：從手術日期開始到因肺癌相關死亡或最后一次隨訪的日期。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗比較2組患者基線特征。R軟件(R4.0.3)進行PSM分析，程序包為“MatchIt”“tableone”，以最小毗鄰法1∶1進行匹配，卡鉗值=1。R語言程序包“survminer”“survival”繪制生存曲線并比較差異。Cox比例風險模型分析影響2組患者生存期的因素，將Cox單因素回歸分析差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的因素納入Cox多因素回歸分析，Cox多因素回歸分析采用進入法篩選變量，納入變量標準為P<0.05。所有分析以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入12 256例患者，包括肺段切除組632例，肺葉切除組11 624例。病例診斷日期2004-2015年。2組患者年齡、原發(fā)肺葉、腫瘤位置、TS、淋巴結切除數(shù)目差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而種族、性別、婚姻狀態(tài)、病理分級、組織學類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，行PSM后2組病例各632例，結果見表1。

表1 ⅠB期NSCLC患者PSM前、后的臨床特征比較[ n(%)]

2.2 生存分析

PSM后行Cox單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，肺葉切除組OS(HR=0.843,95%CI：0.726～0.980,P=0.026)和LCSS(HR=0.771,95%CI：0.625～0.951，P=0.015)優(yōu)于肺段切除組；Cox多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，除手術方式對預后有影響外，年齡較大、男性、切除淋巴結數(shù)目較少的患者，其OS和LCSS較差，腫瘤較大僅與LCSS較差相關(P=0.010)。見表2、3，圖1。當TS≤20 mm時，2組OS(HR=0.890,95%CI：0.674～1.176,P=0.413)和LCSS(HR=0.890,95%CI：0.593～1.336,P=0.573)的差異無統(tǒng)計學意義；當TS在>20～30 mm時，2組OS(HR=0.805,95%CI：0.611～1.060,P=0.123)相當，但肺葉切除組的LCSS(HR=0.653,95%CI：0.447～0.954,P=0.028)優(yōu)于肺段切除組；當TS在>30～40 mm時，肺葉切除組較肺段切除組有更好的OS(HR=0.756,95%CI：0.597～0.958,P=0.021)和LCSS(HR=0.668,95%CI：0.485～0.921,P=0.014)。見表4、5。

表2 PSM后影響ⅠB期NSCLC患者OS的Cox單因素和多因素回歸分析

續(xù)表2 PSM后影響ⅠB期NSCLC患者OS的Cox單因素和多因素回歸分析

表3 PSM后影響ⅠB期NSCLC患者LCSS的Cox單因素和多因素回歸分析

續(xù)表3 PSM后影響ⅠB期NSCLC患者LCSS的Cox單因素和多因素回歸分析

A:OS;B:LCSS。

表4 PSM后基于TS影響ⅠB期NSCLC患者OS的多因素分析

表5 PSM后基于TS影響ⅠB期NSCLC患者LCSS的多因素分析

3 討 論

目前，雖然肺葉切除被認為是Ⅰ期NSCLC的標準手術治療方式[4]，但針對早期肺癌手術方式的選擇仍然存在爭議，特別是針對年齡較大、肺儲備功能下降，以及因肺癌復發(fā)需再次手術的患者。

在本研究中，當TS≤20 mm時，肺段切除與肺葉切除的OS和LCSS相當，這同很多研究結果相一致，MOON等[6]研究顯示，當TS≤2 cm，肺葉切除與肺段切除OS和LCSS的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。JSSELDIJK等[7]meta分析也表明，T1aN0M0期NSCLC患者，行肺段切除和肺葉切除的OS和無病生存率是相當?shù)摹５?項回顧性研究卻發(fā)現(xiàn)，當TS≤2 cm時，行肺葉切除較亞肺葉切除的OS和LCSS更好[5]，但該研究未直接比較肺段切除與肺葉切除對預后的影響。BAIG等[8]研究也得出，當TS≤2 cm時，與肺段切除比較，肺葉切除有更好的5年生存率，不過該研究針對的是腫瘤分化程度較高、周圍型的NSCLC患者，因此不能說明手術方式對其他分化程度腫瘤預后的影響。本研究還得出，當TS在>30～40 mm時，肺葉切除比肺段切除能獲得更好的OS和LCSS。這同STILES等[9]研究結果一致，該研究回顧性分析SEER數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于66歲的患者，與肺葉切除比較，亞肺葉切除2～5 cm的Ⅰ期、年齡大于或等于66歲的NSCLC患者的全因死亡和腫瘤特異性死亡更高。另1項基于SEER數(shù)據(jù)庫的研究選取了年齡大于或等于18歲的ⅠB期NSCLC患者的資料發(fā)現(xiàn)，當TS在>30～40 mm時，與肺段切除比較，肺葉切除有更好的OS和LCSS[10]，但該研究中肺葉切除和肺段切除2組患者臨床特征的不均衡較明顯。筆者推測，肺段切除預后較差可能與其切除的區(qū)域淋巴結較少有關，當區(qū)域淋巴結切除越少，潛在的陽性淋巴結切除得可能越少，這些潛在的未切除的陽性淋巴結可能致肺癌復發(fā)或術后遠處轉移，從而導致患者預后較差。STILES等[11]研究發(fā)現(xiàn)更廣泛的淋巴結清掃后，亞肺葉切除組和肺葉切除組預后無明顯差異。YENDAMURI等[12]研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ期NSCLC患者，淋巴結檢查數(shù)量同預后顯著相關，適當?shù)牧馨徒Y檢查也是亞肺葉切除術的重要部分。本研究也支持，切除淋巴結數(shù)目較少的患者，其OS和LCSS較差。因此，建議胸外科醫(yī)生術前應重視影像學上腫大的淋巴結，盡可能切除可見的區(qū)域淋巴結。

本研究還存在一些局限性。主要是本研究樣本選自SEER數(shù)據(jù)庫資料，屬于回顧性研究，可能存在一些偏倚。

總之，TS>20 mm的ⅠB期NSCLC患者，行肺葉切除較肺段切除的預后好。當TS<20 mm時，肺段切除與肺葉切除的患者其OS和LCSS相當。年齡較大、男性、切除淋巴結數(shù)目較少的ⅠB期NSCLC患者，其OS和LCSS較差。推薦腫瘤較小的老年患者可考慮采用肺段切除術。