自擬健脾益心祛痰湯輔助治療肥厚型心肌病的療效及對左心功能的影響

郭曉迪 李衛東 馬華

（1.鶴壁市人民醫院麻醉科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市人民醫院中醫科，河南 鶴壁 458030）

肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）以心室以及心肌非對稱性肥厚解剖為特征，以勞力性呼吸困難、乏力、胸痛等為主要癥狀。臨床治療該疾病以改善癥狀，減少并發癥、預防猝死為主要目標，β 受體阻滯劑等西醫藥物雖然能夠減輕臨床癥狀，但是對心肌肥厚狀態以及發生心力衰竭的風險不能有效降低，臨床療效不盡人意[1]。中醫認為該疾病屬于“胸痹”范疇，脾主運化，脾失健運無法輸布水谷精微則停聚成痰；心主血脈，心氣不足則無力運行血液而瘀阻心脈；因此該疾病以脾失運化、心氣不足以及氣滯血瘀為病理病機，中醫治療該疾病以活血化瘀、健脾益氣、祛痰除濕為主要治療原則，自擬健脾益心祛痰湯具有活血化瘀、健脾強心等功效，用于該類患者可能會更有效。基于此，我院進行自擬健脾益心祛痰湯輔助治療HCM 患者的療效及對左心功能、心率變異性（Heart rate variability，HRV）及心室重構指標影響的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2020 年10 月期間我院收治的83 例HCM 患者作為研究對象。按照隨機數字表法將所有患者分為對照組（n=41）和觀察組（n=42）。

其中對照組男25 例，女16 例；年齡47～70歲，平均61.36±7.01 歲；病程1～5 年，平均4.32±0.29 年；心功能：Ⅱ級18 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級10 例；體質質量指數（Body mass index，BMI）18～22kg·m-2，平均20.10±1.27 kg·m-2。

觀察組男26 例，女16 例；年齡45～70 歲，平均60.95±6.99 歲；病程1～5 年，平均4.35±0.38年；心功能：Ⅱ級18 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級11 例；BMI 18～22kg ·m-2，平均20.01±1.32 kg · m-2。

兩組患者上述資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會批準（倫理批號：20180822）。

納入標準：符合西醫肥厚型心肌病的診斷標準[2]，且臨床表現以心悸、勞力性呼吸困難、心前區悶痛等為主；符合中醫脾虛痰阻型“胸痹”的診斷標準[3]，且以胸痛、胸悶如窒為主癥，以心悸、氣短喘促、舌紫暗、或有齒痕，脈弱而澀為次癥；心功能為Ⅱ～Ⅳ級者；臨床資料完善者；經患者及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標準：伴有肝腦腎等重要器官器質性病變者；對本研究所用藥物過敏者；伴有嚴重精神以及意識障礙疾病者。

1.2 方法

對照組患者口服酒石酸美托洛爾片(規格：25mg，阿斯利康制藥，國藥準字：H32025391）50 mg/次，Bid；口服鹽酸曲美他嗪片（規格20 mg，施維雅制藥，國藥準字：H20055465）20 mg·次-1，Tid；口服呋塞米片（規格：20mg，廣東九連山藥業，國藥準字：H44022210）40 mg·次-1，Qd。

觀察組患者在對照組用藥方案基礎上增加服用自擬健脾益心祛痰湯，配方為：三棱、白芥子、葶藶子各10g，枳實、威靈仙各15g，白術、黃精、肉蓯蓉各30g，煎水服用，每天一劑，每劑煎煮兩次，共計400 mL，每次服用200 mL。

以上藥物均持續用藥3 個月，治療期間根據舌苔以及脈象等將方劑進行加減。比較治療前后兩組患者的臨床療效、左心功能指標、心率變異性和心室重構指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[4]

治療效果根據患者癥狀改善情況、心功能、心電圖結果以及期前收縮次數分為顯效、有效和無效。癥狀明顯改善，心電圖檢查中各項指標均恢復至正常值，心功能提高2 級，期前收縮次數降低幅度大于70% 為顯效；癥狀好轉，心電圖檢查中各項指標明顯改善，心功能提高1 級，期前收縮次數降低幅度小于50% 為有效；上述狀況均無改善甚至加重者為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2 左心功能指標

運用超聲心動圖（荷蘭飛利浦EPIQ7C）檢測左室舒張末期壓（Left ventricular end diastolic pressure，LVEDP）、左室流出道壓力階差（Left chamber outflow pressure step，LVOTPG）、左室舒張末內徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末內徑（Left ventricular end systolic inner diameter，LVESD）、左室后壁厚度（Left posterior wall thickness，LVPW）。

1.3.3 心率變異性

運用 24 h 動態心電圖（Holter，美國MORTARA）檢測24 h 正常RR 間期的標準差（Standard deviation of NN intervals，SDNN）、全程按5min 分成連續的時間段（Standard deviation of the average NN intervals for each 5 min segment of a 24 h HRV recording，SDANN）、24 h 內相鄰正常RR 間期差值均方的平方根（Root mean square of successive RR interval differences，rMMSD）以及24 h 內相鄰正常RR 間期差值大于50 ms 計數占總RR 間期數的百分比（Percentage of successive RR intervals that differ by more than 50 ms，PNN50）。

1.3.4 心室重構指標

治療前后抽取患者肘部空腹靜脈血5 mL，運用酶聯免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，AngⅡ）、血漿基質金屬蛋白酶-2（Plasma matrix metalloproteinase -2，MMP-2）。

1.4 統計學分析

數據使用SPSS22.1 軟件進行統計學分析。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果對比

治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對比（例（%））

2.2 左心功能指標對比

治療后，觀察組LVEDP、LVOTPG、LVEDD、LVESD 明顯低于對照組，LVPW 明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者左心功能指標對比（）

表2 兩組患者左心功能指標對比（）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 心率變異性對比

治療后，觀察組SDNN、SDANN、rMMSD、PNN50 均明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者心率變異性對比（）

表3 兩組患者心率變異性對比（）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4 心室重構指標

治療后,觀察組AngⅡ和MMP-2 均明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者心室重構指標對比（）

表4 兩組患者心室重構指標對比（）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

心室功能異常是HCM 在血流動力學的特征，在病情發展后期可能會增加患者罹患心力衰竭的的風險，β 受體阻滯以及鈣離子拮抗劑是臨床常用藥物，雖然可通過抑制神經內分泌系統改善心功能，但是該疾病在發展中由于心肌受損，可加快心室重構，增強HRV[5]。中醫認為該疾病的發生是由心氣虧虛，邪痹心絡為病因，因此中醫治療該疾病以活血化瘀、祛痰除濕。健脾益氣等為治療原則，自擬健脾益心祛痰湯具有健脾益氣、祛痰除濕以及活血化瘀等功效，用于該疾病的治療可能會彌補常規西藥治療的不足之處。

本研究中觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），說明自擬健脾益心祛痰湯輔助治療HCM 患者療效確切。可能的原因自擬健脾益心祛痰湯中白術有健脾益氣，燥濕利水之功效；黃精、肉蓯蓉有補氣養陰，健脾，潤肺，益腎益精血之功效；枳實有破氣消積，化痰散痞之功效；威靈仙可祛風濕、通經絡；三棱有破血行氣，消積止痛之功效、白芥子可溫肺豁痰利氣，通絡止痛；葶藶子主治痰飲、咳喘、脘腹脹滿、肺癰。方劑共用可以祛濕化痰、溫經通絡、活血化瘀、健脾益腎，這與李海濱的研究結果一致[6]。

HRV 是指逐次心跳周期差異的變化情況，是預測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標，且該指標的上升已成為心律失常發生的獨立因子[7]。本研究中觀察組LVEDP、LVOTPG、LVEDD、LVESD 低于對照組，LVPW、SDNN、SDANN、rMMSD、PNN50 高于對照組，說明該方劑通過調節左心功能，改善HRV，以此降低罹患心源性疾病的風險。可能的原因是常規西藥治療通過降低心排出量，減輕心臟負荷，增加心肌供血，達到提高心功能的目的。另一方面該方劑中君藥白術[8]具有較好的降脂降糖作用，減少血栓的形成，改善血液循環，增加心肌再灌注。肉蓯蓉的有效成分肉蓯蓉總甙能通過提高心肌組織中的CPK 活力，進而增強心肌作用，以此達到改善心功能的目的[9]。

心室重構是心力衰竭發生發展的基本機制，重塑過程與心肌細胞生物學功能、心肌細胞和細胞外基質改變等密切相關[10]。本研究中觀察組AngⅡ和MMP-2 均低于對照組（P<0.05），說明自擬健脾益心祛痰湯可以減輕心室重構。可能的原因是該方劑中葶藶子的有效成分槲皮素可降低多種原因所致心肌過氧化脂質的含量，增加SOD 活性，降低心肌和主動脈中Ca2+的含量，從而對心肌肥厚的發展進行抑制；同時由于PKC、TPK 等物質亦作為介導心肌肥厚的信號分子，參與心室重構的過程，以此達到抑制心室重構的過程。

綜上所述，自擬健脾益心祛痰湯用于該類患者中通過調節左心功能，改善HRV，抑制心室重構，進而提高臨床療效。