腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式治療直腸癌的臨床療效及安全性分析

郝陽 王鈞 張虎 裴正浩

（南陽市中心醫(yī)院胃腸外科，河南 南陽 473000）

直腸癌具有高發(fā)病率及高致死率，其發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率為惡性腫瘤的第二位，該病在我國多發(fā)生于50 歲左右的人群中，且發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展[1]。近年隨著直腸癌外科技術(shù)、輔助治療的發(fā)展，直腸癌生存率得到一定提高，但預(yù)后仍不理想。選取治療直腸癌的有效手術(shù)方案是改善直腸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的腹腔鏡輔助下直腸前切除直腸癌根治術(shù)是用內(nèi)鏡閉合器切斷遠(yuǎn)端直腸，該手術(shù)方案具有一定治療效果[2]。但由于傳統(tǒng)的腹腔鏡腹腔鏡輔助下直腸前切除直腸癌根治術(shù)在盆腔狹窄，或是需要進(jìn)行超低位切除的患者中，手術(shù)操作難度較大，使得該手術(shù)方案臨床應(yīng)用存在一定局限性，同時(shí)使患者承受巨大的社會(huì)及心理上的壓力而痛苦不堪。隨著人們對(duì)直腸癌研究的深入，及對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，近年來醫(yī)療器械研發(fā)、更新顯著進(jìn)步。因此，臨床迫切需要一種應(yīng)用率廣的手術(shù)方案，治療直腸癌患者，以改善患者預(yù)后。本研究旨在探討直腸外翻拖出式手術(shù)在腹腔鏡輔助下治療直腸癌的臨床療效及安全性。現(xiàn)研究報(bào)道入下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月～2021 年12 月本院收治的直腸癌患者的病例資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為直腸癌[3]；②無手術(shù)禁忌癥；③治療依從性佳，可配合醫(yī)護(hù)人員完成隨。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②患有重大器官功能衰竭、傳染疾病、精神疾病者；③意識(shí)障礙、溝通障礙者。

本研究最終納入125 例直腸癌患者，根據(jù)患者意愿選擇的手術(shù)方案差異發(fā)為對(duì)照組61 例、觀察組64 例。對(duì)照組男38 例，女23 例；年齡51～79歲，平均年齡（62.06±5.27）歲；腫瘤分化程度：低分化19 例，中分化28 例，高分化14 例。觀察組男35 例，女29 例；年齡53～81 歲，平均年齡（63.12±5.67）歲；腫瘤分化程度：低分化17 例，中分化31 例，高分化16 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。對(duì)照組手術(shù)方案為腹腔鏡輔助下直腸前切除術(shù)。術(shù)前，在腹腔鏡下探查腹腔，觀察病灶。游離直腸、直腸系膜，距瘤體約 2 cm 的位置切斷直腸，在瘤體約11 cm的位置切斷乙狀結(jié)腸，吻合器置入后進(jìn)行吻合，縫合、完成手術(shù)。

觀察組應(yīng)用直腸外翻拖出式手術(shù)。手術(shù)探查方法同對(duì)照組。游離直腸、直腸系膜，于肛尾韌的位置，將乙狀結(jié)腸進(jìn)行切斷，擴(kuò)張肛門。將患者直腸、乙狀結(jié)腸外拖至患者肛門外。于瘤體遠(yuǎn)端約 2 cm 的位置，切斷直腸遠(yuǎn)端，將瘤體、直腸及乙狀結(jié)腸切斷，對(duì)直腸遠(yuǎn)端的外露部分進(jìn)行清洗。于下腹位置中心，做一小切口，將吻合器置入進(jìn)行吻合。術(shù)中注意清掃腸系膜下動(dòng)脈附近及其周圍腫瘤淋巴結(jié)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2 周及術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的日排便次數(shù)、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 安全性

對(duì)比兩組切口感染、吻合口瘺、皮下氣腫發(fā)生率。

1.3.3 復(fù)發(fā)率

對(duì)兩組患者以電話隨訪或患者自行來院復(fù)查的方式隨訪1 年，記錄兩組患者局部病灶復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）描述，行t檢驗(yàn)；P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)排便次數(shù)、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；排便次數(shù)：與術(shù)后2 周比較，bP<0.05。

2.2 安全性

觀察組總發(fā)癥發(fā)生率3.13%低于對(duì)照組14.75%（P<0.05），見表2。

表2 兩組安全性比較[n（%）]

2.3 復(fù)發(fā)率

術(shù)后隨訪資料顯示，觀察組64 例患者中在隨訪期間有2 例復(fù)發(fā)，對(duì)照組64 例患者中在隨訪期間有5 例復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率比較（對(duì)照組8.20% VS 觀察組3.13%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一[4-5]。隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)的改變，加之人口老齡化趨勢(shì)影響，我國直腸癌發(fā)病人數(shù)逐年增加。直腸癌出現(xiàn)的主要原因包括不良飲食結(jié)構(gòu)、大腸慢性炎癥、大腸腺瘤等，并無特征性臨床表現(xiàn)，患者僅存在大便隱血或是消化不良等癥狀，導(dǎo)致直腸癌患者得以確診時(shí)多為中、晚期。近年來，隨著醫(yī)療的飛速發(fā)展，直腸癌早期診斷率顯著上升。隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹部疼痛、包塊、便血、腸梗阻等癥狀。及時(shí)對(duì)直腸癌采取治療，是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因中下段直腸癌與肛管括約肌接近，在直腸切除術(shù)中如何保留肛門及其功能是臨床手術(shù)醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。

直腸癌局部切除的方法有多種，包括經(jīng)肛門局部切除、經(jīng)肛門括約肌局部切除、經(jīng)骶途徑局部切除、經(jīng)肛電凝術(shù)等。目前在臨床中應(yīng)用率較高的是腹腔鏡手術(shù)，直腸前切除術(shù)對(duì)延緩直腸癌患者病情進(jìn)展意義重大，但對(duì)于中低位直腸癌患者來說，在術(shù)中難以完全切除病灶平，同時(shí)保肛難度較大。尋求一種相對(duì)于直腸前切除術(shù)來說操作更優(yōu)化、完善的手術(shù)方案是臨床提高治療效果，促進(jìn)患者預(yù)后的重點(diǎn)。有研究指出，腹腔鏡手術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在腹腔鏡下操作對(duì)盆腔筋膜臟、壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確。且腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部術(shù)野，對(duì)盆腔植物神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù)作用更確切。直腸外翻拖出式手術(shù)同為腹腔鏡輔助手術(shù)，具有微創(chuàng)、手術(shù)視野清晰、術(shù)中創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，受到廣大手術(shù)醫(yī)師及患者的認(rèn)可[6]。本次研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后2 周、術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)排便次數(shù)、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。分析本研究所得結(jié)果：直腸前切除術(shù)、直腸外翻拖出式手術(shù)操作難度相符，但后者對(duì)機(jī)體帶來的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短[7]。術(shù)后腸功能的恢復(fù)與術(shù)后住院天數(shù)更是直接反映了患者的術(shù)后的恢復(fù)程度，因腹腔鏡的放大作用，使得腫大的淋巴結(jié)被清掃得更徹底、更清楚，可以規(guī)避腫瘤殘留多、切除操作難的弊端，在提高手術(shù)治療效果的同時(shí)，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后總發(fā)癥發(fā)生率要低于對(duì)照組。主要為直腸外翻拖出式手術(shù)視野清晰度較高，能夠徹底清掃腫大淋巴結(jié)，術(shù)中對(duì)直腸外翻拖出后再進(jìn)行腫瘤切除，并展開腸吻合操作，可以有效減少患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的概率，同時(shí)術(shù)中可避開在患者腹壁部位的輔助切口，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。這該手術(shù)方案的安全性予以一定保證[8]。分析隨訪結(jié)果兩組術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)直腸外翻拖出式手術(shù)的療效也值得肯定。

綜上所述，直腸外翻拖出式手術(shù)治療直腸癌患者療效較好，且術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后短期復(fù)發(fā)發(fā)生率較低，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。后續(xù)本研究將進(jìn)行更深入的研究，分析兩種手術(shù)方案對(duì)直腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。