關節鏡微創治療對踝關節骨折術后繼發骨性關節炎患者的臨床療效研究

姚積龍 劉志歡 柳曉詠

（1.江西醫學高等專科學校外科教研室，江西 上饒 334000；2.江西醫學高等專科學校第一附屬醫院普外科，江西 上饒 334000）

骨關節炎主要是由于創傷或者勞損導致的、以關節軟骨退行性改變為主要表現、以軟骨增生和骨化為主要病理變化的一種關節炎，可導致關節部位出現疼痛以及活動障礙。臨床包括原發性骨關節炎和繼發性骨關節炎兩大類型。骨關節炎患者踝關節部位出現反復磨損可導致踝關節軟骨面的損傷，后期引起軟骨的剝脫以及關節內部軟骨骨性增生。目前主要采用理療、藥物等保守物理治療和手術方法對該病進行治療[1]。由于患者代謝以及骨質密集程度隨著年齡增加而降低，關節軟骨損傷后對力的吸收作用降低，關節骨端磨損加大，關節損傷、退變會進行性加重，表現為疼痛、骨質增生和骨贅形成。患者因承受較大的痛苦而無法參與到正常的生活活動中。有研究表明，采取關節鏡手術可徹底清除患者踝關節中的粘連、滑膜、瘢痕組織,可有效避免患病關節病變累及四周神經、軟組織及血管；再者，置入關節鏡可觀察到患者踝關節中所有部位，可有效放大各個部位的圖像,提高踝關節的觀測準確率，術后恢復更快，預后更好[2]。基于此，本文旨在研究對比關節鏡微創、常規開放手術治療對踝關節骨折術后繼發骨性關節炎患者臨床療效、足踝功能及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月于江西醫學高等專科學校第一附屬醫院接受治療的114 例踝關節骨折患者為研究對象。納入標準：臨床資料完整；患者及家屬均知情實驗目的并簽署自愿同意書；經臨床檢查符合骨關節炎診斷標準[3]。排除標準：合并惡性腫瘤；血小板合成功能障礙；不滿足手術指征；精神障礙者；治療依從性差；合并類風濕。所有患者根據治療方法不同分為觀察組（n=60）和對照組（n=54）。其中觀察組男25例，女35 例；年齡30～50 歲，平均45.22±4.56 歲；病程2 個月～24 月，平均5.45±1.12 月；發病部位：左踝32 例、右踝28 例。對照組男24 例，女30例；年齡30～48 歲，平均45.88±4.98 歲；病程3個月～24 月，平均5.89±1.35 月；發病部位：左踝28 例、右踝26 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

術前準備：兩組均于術前進行踝關節屈伸等功能訓練，做好個人衛生，用沐浴露、肥皂水清洗局部皮膚并進行全身檢查，檢查手術切口周圍沒有皮膚破損、感染等。兩組均采用硬脊膜外麻醉，取仰臥位。

對照組采取常規開放手術治療，麻醉成功后定位骨折部位，以止血帶止血,根據患者的骨折情況在踝部制作切口，充分暴露手術視野，清潔患者的骨折端、骨碎片與軟骨碎片，充分暴露外踝并進行復位，內踝骨折則采用螺絲釘固定，外踝骨折則采用鋼板外釘固定，后踝骨折則采用螺絲釘從后方向前方固定。術后給予石膏固定，保證外固定物干凈整潔。

觀察組采用關節鏡微創手術治療：于踝關節前方、脛前肌內側及外側關節腱處，將穿刺針刺入踝關節囊，注入0.9% 氯化鈉溶液30 mL，使關節囊膨起，手術刀在針頭原位切開皮膚，用血管鉗分開皮下組織，到關節囊外壁。將穿刺針刺入關節囊內，連接進水管，使關節囊進一步腫脹，在隆起部，腓骨第三肌外側做切口，用套管針穿入關節腔內，并行進一步進行觀察，摘除游離體、修整軟骨平面等。仔細探查病變部位并進行治療，處理完畢后沖洗并排空腔內積液，逐層縫合止血。

比較兩組患者的臨床療效、手術后3 個月后的患者踝足功能、以及并發癥率。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[4]

療效評價標準：療效評價標準：顯效：患者踝足功能明顯好轉；有效：患者的踝足功能趨于好轉；無效：患者的踝足功能沒有變化。

1.3.2 踝足功能

患者踝足功能通過AOFAS 的踝-后足指數評分（American orthopedic foot and ankle society）和Mcguire(1979)踝關節功能評分進行評價。AOFAS的踝-后足指數評分包括6 個方面，總分為100 分，指數評分越高踝足功能越優[5]。Mazur 踝關節評價分級系統：92 分及以上無關節腫痛及功能障礙、步態正常。87～92 分時踝關節輕微腫痛，步態正常，活動度較高；65～86 分時活動時疼痛，活動度低；<65 分時行走或靜息痛。分數越高，代表踝足功能越好[6]。

1.3.3 并發癥率

觀察并記錄患者住院期間的并發癥，包括感染、皮下血腫和皮膚麻木，并計算并發癥的發生率。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察者的臨床治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組臨床療效（例（%））

2.2 兩組手術前后踝足功能比較

兩組手術后AOFAS 踝-后足指數評分和Mcguire 踝關節功能評分較術前均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組手術前后踝足功能（）

表2 對比兩組手術前后踝足功能（）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

2.3 兩組并發癥率比較

觀察組并發癥發生率3.33%（2/60），其中皮下血腫2 例；對照組并發癥發生率9.25%（5/54），其中感染1 例，皮下血腫2 例及皮膚麻木2 例，兩組并發癥發生率無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

隨著老齡化社會的到來，骨關節炎逐漸成為老年多發病之一[7]。關節鏡手術使用組織鏡探查不僅可以處理滑膜、關節軟骨損傷等還可在術中及時發現病變并處理軟組織損傷。采用關節鏡進行踝關節清理去除增生滑膜及骨贅可很好的改善關節功能，如有周圍韌帶如跟腓韌帶、距腓韌帶、三角韌帶、距跟骨間韌帶等損傷可進行同時重建修復。

本組研究數據結果顯示：觀察組臨床治療有效率明顯高于對照組，兩組手術后AOFAS 踝-后足指數評分和Mcguire 踝關節功能評分均上升，與既往崔銀江等研究結果一致[8]。這提示，關節鏡下微創手術治療利于促進踝關節骨折術后繼發骨性關節炎患者術后踝關節功能點的恢復。考慮原因為：踝關節周圍較其他關節肌肉組織少,靠近皮膚較近,可為微創手術的實施提供有利條件；同時,關節鏡作為微創診療器械,可在微小創口下進入患處得到清晰、全面的骨折處相關信息,為手術進行提供有效指導,并在良好視野下進行手術操作；此外關節沖洗術通過對關節腔進行反復沖洗，可以減少關節腔內過量滑液的聚集，從而緩解疼痛和腫脹等癥狀。而關節游離體摘除術，通過鏡下摘除脫落的軟骨碎片、增生壓迫的骨贅和滑膜等，可減少關節的刺激性癥狀和無菌性炎癥，減緩關節炎的進展速度。此外，常規開放手術效果固然尚可,但手術創傷大、出血量多、術中骨折處及周圍軟組織的暴露時間長,容易增加感染機率,且開放手術會對骨折處骨膜血運及軟組織等造成破壞,不利于骨折處血液循環,導致愈合延遲,延長下床活動時間,不利于踝關節功能恢復。而本研究數據顯示觀察組并發癥發生率較對照組人家稍高，但比較無差異可能與樣本含量過少有關。

綜上所述，關節鏡微創治療踝關節骨折術后繼發骨性關節炎療效確切、有利于改善踝足功能，值得臨床推廣應用。