病案信息技術對病案室編碼準確率的影響研究

彭秀麗

摘要：醫院進行日常化管理工作的過程中，病案首頁在病歷檔案中發揮著重要的重要，能夠為醫療信息化管理以及醫療業務的相關統計提供充足的信息數據、治療資料參考。作為病案首頁中的關鍵信息，診斷編碼等是需要重點關注、有序管理的數據對象，病案室編碼的準確性、規范性將對醫院進行疾病類型分組、各類指標計算、費用核算等管理工作具有深遠影響。隨著信息技術的發展與滲透，對病案室編碼管理優化、準確率的提升也發揮著深遠的影響。本文深入剖析信息技術對病案室編碼準確率研究，探究后期病案室編碼管理的管理方向，實現信息技術的高效運用。

關鍵詞：病案信息 ?編碼

【中圖分類號】 ?G644.5【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

一、編碼管理現狀分析

現階段，大部分醫院的編碼管理發現編碼的準確率較低，無法實現后續的信息收取、信息查閱或者再利用，導致醫院進行疾病類型分組、各類指標計算、費用核算等管理工作缺乏全面、科學的參考數據，進而醫院的管理水平也受到一定程度的影響。綜合分析發現，影響編碼準確性的原因主要有：其一，由于醫師大部分采用手寫的方式進行診斷結果或者病癥情況的陳述，但基于文字書寫習慣、個人概念等影響，導致與實際的編碼概念存在一定的差異。另外，部分醫師存在一定的縮寫或者省略的書寫習慣，編碼人員在辨認過程中存在失誤，錄取編碼的準確度也隨之降低;其二，醫院的醫師大部分在醫療專業知識上較為完備，但是編碼知識儲備并不足，現階段很少有醫院針對醫師開展系統化的編碼講解或者教學培訓，從而導致編碼知識存在一定程度的脫節，只是集中于部分的編碼管理專員，但編碼管理工作本身就具有一定的連續性，醫院醫師對編碼的掌握和運用也仍需要關注，目前卻處于較低水平;其三，大部分的醫院醫師只是將編碼工作作為一種例行的動作執行，并沒有關注數據的真實性、合理性，導致編碼管理水平低下，相關人員也缺乏應有的重視;其四，現階段積極推進DRG/DIP支付改革，但是部分醫院的系統仍較為老舊，導致無法滿足新型的編碼管理工作要求。

二、DRG/DIP支付改革下的編碼工作

病案編碼本身就屬于復雜性較高的學科類型，同時又具備技術導向強、管理難度大的主要特征，隨著醫保支付制度改革的不斷深化，病案編碼的管理不再僅僅局限于單一的病患疾病類型編碼分組管理，還要涉及到臨床分類、醫學分析、醫院費用統計等多個領域，在編碼管理要求上，需要全面性掌握掌握國臨版、醫保版編碼，并且保障能夠及時予以區分;同時需要充分了解醫院病案首頁的管理要求細則以及醫保結算清單編碼等等。由此可見，編碼管理的總量較大，工作流程較為復雜，大多導致管理環節枯燥抽象，并且在執行過程中，存在一些重復執行的情況，因而導致存在較大的疏漏或者出錯環節。譬如相關人員不夠謹慎仔細，導致數據錄取出錯、編碼人員運用系統操作失誤導致錯誤、人員未識別正確的編碼等等。隨著計算機技術的不斷發展與滲透，基于深度學習、精準數據分析的人工智能技術也獲取了較大的發展空間，進而也促進了對醫院編碼管理的積極影響，為提高醫院編碼管理的科學性、準確率起到一定的推動作用。信息技術在編碼管理過程中的主要優勢主要體現在人工智能技術的運用，能夠在很多環節、諸多領域實現模仿人腦的邏輯計算、邏輯判斷，最終通過實現類似于人類的決策判斷方式，系統化的核算提高編碼管理的精準度，現階段，人工智能作為先進性、前沿化的技術手段被應用到編碼編碼管理領域，提高精準性、科學度已是大勢所趨。

三、信息技術對病案室編碼準確率的影響

（一）大數據匹配推薦--臨床診斷集實時對照填充

信息技術對編碼管理的影響體現在可以運用大數據匹配的優勢，實現實時性、全面性的臨床診斷數據比對，有效避免存在信息差異、編碼紕漏等情況。臨床醫生填寫臨床描述，通過算法處理成可理解和分析的詞向量，然后根據具體需要將該向量通過相似度算法，找到結果最相似標準編碼，并根據相關權重計算進行編碼排序，打造醫院特色知識庫，從而輔助臨床醫生編碼管理，提高編碼準確率。

（二）語義歸一、知識圖譜--患者完整病歷分析研判

編碼管理中涉及到病癥類型、診斷類型等關鍵詞，通過詞類的科學劃分，能夠實現對患者完整病歷的系統化管理，從而提供連續性的參考依據，使得編碼工作也具有全面的參考內容，進而為編碼比對、編碼精準度的提高提供良好的途徑。通過分詞-詞嵌入-命名實體識別等流程將病歷中患者的主訴、既往病史等非結構化信息進行語義歸一，并依據主訴、現病史中提到的癥狀會與電子病歷質控系統進行關聯通過主訴，現病史中提到的癥狀（包括癥狀的誘因、持續時間、部位、性質、程度、加重緩解因素）推薦出相關疾病，并對相似疾病進行鑒別，幫助排除其他疾病的可能。對病案首頁的主要診斷、其他診斷以及手術/操作的邏輯性和準確度進行稽查，提示是否錯編。

（三）合并編碼診斷提醒

當出現2個疾病診斷或者1個疾病診斷伴有相關得臨床表現需要進行合并編碼時提示合并編碼。通過信息化的提醒手段能夠有效避免編碼記錄或者編碼合并失誤，在編碼錄入以及比對環節提高人為因素的管理效率。

（四）手術/操作編碼質控

可以將信息技術運用到編碼質量管理的多個環節，譬如通過關聯醫囑記錄、手術記錄智能質控是否存在手術/操作編碼漏編、錯編問題，在手術記錄環節把控編碼失誤風險;通過關聯出院記錄判斷是否存在疾病分類編碼漏編、錯編問題，實現對病患病歷編碼的閉環以及跟蹤性管理

四、總結

以專業、全面的醫學知識為基石，通過先進的信息技術、人工算法的賦能，實施全流程、全環節的病案質量控制，不僅在病案形成的過程把控編碼質量，而且可以做到智能助力編碼。這樣不僅可以減輕編碼工作量，而且能夠使編碼員將主要精力放在審核方面，大大簡化編碼流程、提高編碼員工作效率以及減少編碼出現的失誤，在病案管理等方面具有重要意義。

參考文獻：

林寶春.病案編碼質量分析與改進對策[J].中國病案，2018，19（12）：36-38.

曾芳，金敏，周維強，張靜，何瓊，楊洋，劉慧悅，何玥.病案編碼質量監測與分析[J].中國病案，2017，18（01）：32-34+112.5FA92F37-D9DA-4E7A-88DF-1D5101A404C3