基于互動公平提升醫患溝通的探討

陳靜 鄭擎 鄭玲 陳君敏 芮紅兵

摘要：雖然近年來國內外醫療技術水平取得突飛猛進的進展，但醫患矛盾卻越發尖銳，醫患糾紛時有發生，多數醫患糾紛并非是由醫療技術引起的，其中醫患溝通障礙占了很大部分。筆者從管理學的角度，基于互動公平感視覺，從理論角度提出，將信息公平和人際公平引入我們醫患溝通過程，有助于改善醫患溝通方式，加強醫患互信，提高患者滿意度，減少醫患糾紛的發生。

關鍵詞： 互動公平 ?醫患溝通 ?患者滿意度

【中圖分類號】 ?R197.323.3【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--01

醫學是“關于人的科學”，臨床醫療是醫學領域中最富有人文精神的科目，醫學人文精神貫徹在臨床醫療的各個方面。近年來，關于醫患溝通的研究層出不窮。醫患溝通是一種特殊的人際溝通方式，醫務人員通過語言、行為、神態與患者進行信息和情感的交流，是連接醫患雙方的重要橋梁，也是決定醫療活動是否正常進行、醫療目的能否順利實現的重要因素[1]。1989年世界醫學教育聯合會在福岡宣言中指出：“所有醫生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應該視作與技術不夠一樣，是無能力的表現”。“溝通技能”被認為是全球醫學教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER）[2]之一。可見，醫患溝通技巧在醫療活動中非常重要。

1 ?當前我國醫患溝通現狀

雖然現如今，國內外醫學技術取得了突飛猛進的進步，但醫生卻被認為“缺乏人性的力量，不能認識患者的困境，不能與他們共情，不能在患者康復、與慢性疾病做斗爭以及面對死亡時與他們同在”[3]。閻毅等人分析了某市鑒定機構2014年～2018年接收的140起醫療糾紛案件，發現其中104起是因溝通問題產生，占總案件數的74.3%，其中80起是因醫方原因產生的，占76.9%，剩下的24起是因患方原因產生的，占23.1%[1]。調查結果顯示，多數醫療糾紛是由于醫患溝通障礙導致患方對醫方不滿，而非醫療技術不足引發的。

筆者用目前評價效果較好的醫患溝通技能評價量表（SEGUE量表）聯合患者滿意度調查表對福建省某三甲醫院的住院患者及家屬進行了一次預調查，回收問卷30份，其中男性43.33%，女性56.67%，26-49歲人群占14%，本科及碩士以上學歷占50%，月收入在5000元以上的占40%，省市醫保患者占50%，結果顯示，SEGUE量表中，各條目得分率（非常認同+比較認同的得分比例）都在93.33%-100%之間，滿意度調查表中，對醫德醫風、醫療技術、醫療流程、醫患溝通方式、醫療環境方面，得分率（非常認同+比較認同的得分比例）在86.67%-100%之間，其中衛生間干凈整潔得分率僅86.67%。

調查結果顯示，影響患者滿意度最明顯的因素在于醫療環境中，這與其他研究者的結論大相徑庭。這其中的原因筆者分析如下：（1）調查問卷發放人員均為醫護人員，是否因此造成患者顧慮，沒有按實填寫問卷？（2）此次預調查的人員都是醫療活動不存在明顯醫療糾紛傾向的人群，本身的滿意度就很高，今后建議擴大人群，在醫療機構隨機抽取患方進行調查。（3）在醫療服務不斷改進的今天，舒適的就醫環境被日漸重視起來。（4）被調查的人員不論在文化水平、經濟水平還是醫保覆蓋水平方面都屬于中上水平，理解能力及同情能力也在中上水平，可能存在部分的選擇偏移。

那么，醫患溝通主要存在哪些問題呢？基于前人的各項研究和筆者的預調查，本文對此展開討論。

2 ?當前我國醫患溝通的困境

2.1 醫生在信息傳遞過程中缺乏公平性和溝通技巧

因為醫學知識有極強的專業性，患者對于醫學知識存在一定程度的匱乏，醫患信息存在不對稱性（即信息差），且患者病情存在不確定性和復雜性，家屬很難準確的掌握病情相關情況。筆者在研究中發現，很大一部分醫生認為，很難在短時間向患者清晰解釋病情和治療方案，這源于醫生和患者之間的醫學知識不對等，這是醫生向患者信息傳遞的難題，也是患者互動信息不公平感的源頭。當年就有“孕婦縫肛門”和“天價治療小兒先天性巨結腸，后被診所醫生用幾毛錢藥物治好”事件，都是信息傳遞不良造成的。季文杰對南京一所綜合性三甲醫院的醫患溝通現狀進行研究，發現醫患雙方對醫患溝通總體認知差異有統計學意義，醫方更認可溝通的重要;醫患雙方對溝通的內容選擇上不一致，患方更認可平等溝通、知情同意告知、溝通內涵等內容;醫患雙方對溝通的滿意感受也不盡相同，醫方的滿意度低于患方[4]。就醫方而言，由于業務繁忙、缺乏溝通技巧、認識不足等主客觀因素，醫患溝通難以順利進行，且溝通技巧是一種技術性難題。故有必要加強醫務人員人際溝通能力的專業培訓，從而彌補醫患之間因醫學知識專業性強引起的天然障礙。

2.2 患者或家屬對療效的過高期待導致心理落差

很多病患或家屬對療效的各種可能缺乏了解，無論什么疾病，也不管病患個體的實際情況，一味主觀地認為或者期待醫生都立竿見影、能妙手回春、藥到病除。根據期望理論，這種過高的期待未能如愿時，很容易對患者或家屬造成心理落差，形成消極心理。特別是有些病人本身經濟條件不好，治療疾病形成了較大開銷，對病情的焦慮疊加生活煩惱，顯著影響醫患溝通，甚至可能導致醫患糾紛。事實上，不少患者對病情和可能的療效選擇性傾聽，只愿意聽到好消息，若聽到不符合心理預期的消息，便認為醫生未用盡全力或對其醫術產生不信任。福建某醫院耳鼻喉科鼻中隔偏曲患者術后出現空鼻征進而導致傷醫事件正是這種情況下發生的。

2.3 患者不信任醫生

信任是有效溝通的前提，當患者不能真正信任醫生時，很容易選擇性過濾信息，這將嚴重影響醫患溝通的氛圍和結果，也可能導致患者選擇錯誤的醫療方案。患者就醫過程中，對醫護人員不信任的情況比比皆是。有些患者對自己的身體狀況過于信任，對檢查中發現的問題不以為然，甚至以為醫生夸大其詞，盲目夸大風險。96980EB5-CAD2-424F-8133-B195C149EA4F

有些患者對普通醫生不信任，卻迷信知名專家或偏方、古方，最終導致肝腎功能受損，嚴重者危及生命健康;有些患者通過互聯網或其他渠道多少了解了病情、治療方案、療效及潛在風險相關內容，可是了解得一知半解，但已自詡為該領域名醫，當醫生的治療方案和他料想的不同時，邊對醫護人員產生不信任，寧愿相信熟人的經驗或者江湖流傳的偏方、古方或互聯網部分不準確的信息、廣告，骨肉瘤患者魏則西錯信廣告事件就是一個很好的例子。還有些患者，面對需要馬上搶救的急診情況（如急性心肌梗死或腦卒中），寧愿相信非專科醫生的朋友，也不愿接受專業醫生的建議，造成不可逆的損失。

3 ?新形勢下引進互動公平感提高醫患溝通能力的重要性

3.1 互動公平的概念

互動公平又稱溝通公平，屬于社會性公平，主要關注的是人與人相處的過程中或者在交換信息的過程中，受到他人對待的公平程度。互動公平最早是在管理學中提出的，是指員工在資源分配和人際交往中受到領導的重視和尊重，了解組織相關信息而產生的公平的感覺，主要包括信息公平和人際公平兩個維度，分別體現溝通的信息傳遞和態度傳遞的兩個方面[5]。今年來，對互動公平感的關注越來越多，互動公平在各個領域中都有有很好的運用。鄧妍娜認為，課堂師生互動公平是教育公平的微觀體現，不僅有助于重建有效的課堂，更有助于實現學生的全面發展[6]。戴秋旻對J公司內部問題進行研究發現，提高組織公平感（包括分配公平、程序公平及互動（領導）公平），可以提高主要生產部門員工的工作滿意度，從而改善員工工作狀態，提高經濟效益[7]。

目前，國內互動公平與醫患溝通能力關系的研究不多。從管理學的經驗上，筆者推斷，若能在醫患溝通領域引進互動公平感概念，將有助于提高醫患溝通能力。本文主要從信息公平和人際公平的維度來研究醫患溝通中醫生的態度和行為。

3.2 從信息公平角度探討醫患溝通

首先，我們探討一下信息公平這個維度。在信息傳遞過程中，由于存在天然的“信息差”，醫生占據“先天優勢”。孫麗君等人用SEGUE量表對廣州某三甲醫院就診患者進行問卷調查，發現在信息給予和理解患者這兩個維度，大多數醫生習慣于被動回答患者的詢問而非主動將所有信息反饋給患者[8]，但由于醫學知識專業性極強，能準確提問的患者少之又少，信息傳輸出現斷層。此外，患者常常會遺漏醫生反饋的信息，或不能掌握信息的全部內容，進而影響了醫患溝通。所以，如果醫生能合理運用期望效應，將患者目前的疾病狀態、預后、生活注意事項等患者關心的問題詳細地告知患者（但是這可能相應的要求在一個患者身上花費更多的準備時間和溝通時間），或者能夠有一個合適的診后隨訪機制，定時推送科普文章或健康知識，或將有助于提高患者的信息公平感。同時，如果醫生能及時更新最新前沿醫學信息，取得患方的理解并達成治療共識，有助于有效促進醫患溝通[9]。

3.3 從人際公平角度探討醫患溝通

醫患溝通，除了傳遞與疾病相關的醫學知識，還有一個很重要的方面，就是人文關懷，我國傳統醫學將“醫乃仁術”作為醫學的基本原則。涂炯等人發現，醫患溝通中醫生習慣采取支配性對話模式和效率性對話邏輯，容易引起醫患間話語的沖突，造成雙方溝通的障礙，為醫患糾紛和沖突埋下隱患[10]。在現實工作中，建議在學習階段就給醫學生灌輸人文關懷的理念，并在教授溝通技巧時，引入平等性對話模式和理解溝通性對話邏輯。同時，建議針對不同層次的患者采用不同的溝通技巧和對話邏輯。當然，這個還需要實踐進一步驗證。

3.4 從互相信任角度看醫患溝通

劉雨婷構建了醫患信任互動正向演變模型，發現醫方若能充分了解患方的信息需求并予以正向反饋，有助于達到認同型信任，促進患方信任[11]。而且，醫方的決策偏好和情緒狀態也會影響患方的信任情況。同時，患方若能支持醫方的決策，不試圖控制醫方以謀取私利，提供醫方心理上的支持與關懷，同樣有助于減少醫方的職業不滿，提高醫方的合作意圖及信任水平。筆者在訪談調查中也發現，有些醫生在與患者溝通方面經驗豐富，或善于捕捉患者情緒加于安慰，或用生動別致的語言促進患者理解病情和治療方案，進而快速贏得患者及家屬的信任。患者及家屬對醫護人員的信任，又進一步促進良好的醫患溝通。

綜上所述，在理論上，互動公平感的引入，有助于改善醫患溝通方式，贏得患者及家屬的信任，提高患者滿意度，減少醫患矛盾和醫患糾紛的發生。因為目前國內暫時沒有大規模的醫療行為中的互動公平感研究，所以后期我們將通過加大樣本量、聯合量表調查（SEGUE量表+滿意度量表+互動公平量表）、培養專門調查員等措施來進一步驗證我們提出的這一設想。

參考文獻：

[1]閻毅，王璐奇，司志宇，吳艷盈，馬冬.醫患溝通不暢成因分析及其對醫學教育的啟示[J].醫學與哲學.2019（24）：55-57+81.

[2]厲傳琳，陳英耀.病人滿意度調查問卷研制初探[J].中華醫院管理雜志.2006（7）：472-475.

[3]趙鐵夫，許學敏，周洪丹，陳偉，周經志，馬莉，馬涵英.北京三級甲等醫院門診醫生醫患溝通能力改善狀況的研究[J].衛生職業教育.2019（22）：132-135.

[4]季文杰.某三甲綜合醫院醫患溝通現狀及建議[J].江蘇衛生事業管理.2019（03）：311-315.

[5]朱其權，龍立榮.互動公平研究評述[J].管理評論.2012（4）：101-106.

[6]鄧妍娜.課堂師生互動的公平性研究[J].教育理論與實踐.2019（20）：28-30.

[7]戴秋旻.J公司員工組織公平感對工作滿意度影響研究[D].江蘇：東南大學，2019.

[8]申麗君，孫剛.基于SEGUE量表的醫生醫患溝通技能評價研究[J].中國全科醫學.2017（16）：1998-2002.

[9]徐僖，車丹丹，錢翠玉，張素娟，許武.醫患溝通不良在醫療糾紛中的影響案例分析[J].現代醫藥衛生.2021（4）：714-716.

[10]涂炯，亢歌.醫患溝通中的話語反差：基于某醫院醫患互動的門診觀察[J].2018（3）：28-36.

[11]劉雨婷.醫患信任互動正向演變的過程[D].上海：上海師范大學，2021.

作者簡介：陳靜，（1986-），女，福建福州人，主治醫師，碩士研究生，研究方向：風濕免疫病。

基金項目：2019年福建省中青年教師教育科研項目“基于互動公平視角的醫生醫患溝通能力與患者滿意度研究”（JAS19099）。96980EB5-CAD2-424F-8133-B195C149EA4F