基于互動(dòng)公平提升醫(yī)患溝通的探討

陳靜 鄭擎 鄭玲 陳君敏 芮紅兵

摘要：雖然近年來國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)水平取得突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，但醫(yī)患矛盾卻越發(fā)尖銳，醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生，多數(shù)醫(yī)患糾紛并非是由醫(yī)療技術(shù)引起的，其中醫(yī)患溝通障礙占了很大部分。筆者從管理學(xué)的角度，基于互動(dòng)公平感視覺，從理論角度提出，將信息公平和人際公平引入我們醫(yī)患溝通過程，有助于改善醫(yī)患溝通方式，加強(qiáng)醫(yī)患互信，提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞： 互動(dòng)公平 ?醫(yī)患溝通 ?患者滿意度

【中圖分類號(hào)】 ?R197.323.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）13--01

醫(yī)學(xué)是“關(guān)于人的科學(xué)”，臨床醫(yī)療是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最富有人文精神的科目，醫(yī)學(xué)人文精神貫徹在臨床醫(yī)療的各個(gè)方面。近年來，關(guān)于醫(yī)患溝通的研究層出不窮。醫(yī)患溝通是一種特殊的人際溝通方式，醫(yī)務(wù)人員通過語言、行為、神態(tài)與患者進(jìn)行信息和情感的交流，是連接醫(yī)患雙方的重要橋梁，也是決定醫(yī)療活動(dòng)是否正常進(jìn)行、醫(yī)療目的能否順利實(shí)現(xiàn)的重要因素[1]。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在福岡宣言中指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該視作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。“溝通技能”被認(rèn)為是全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER）[2]之一。可見，醫(yī)患溝通技巧在醫(yī)療活動(dòng)中非常重要。

1 ?當(dāng)前我國醫(yī)患溝通現(xiàn)狀

雖然現(xiàn)如今，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，但醫(yī)生卻被認(rèn)為“缺乏人性的力量，不能認(rèn)識(shí)患者的困境，不能與他們共情，不能在患者康復(fù)、與慢性疾病做斗爭以及面對(duì)死亡時(shí)與他們同在”[3]。閻毅等人分析了某市鑒定機(jī)構(gòu)2014年～2018年接收的140起醫(yī)療糾紛案件，發(fā)現(xiàn)其中104起是因溝通問題產(chǎn)生，占總案件數(shù)的74.3%，其中80起是因醫(yī)方原因產(chǎn)生的，占76.9%，剩下的24起是因患方原因產(chǎn)生的，占23.1%[1]。調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通障礙導(dǎo)致患方對(duì)醫(yī)方不滿，而非醫(yī)療技術(shù)不足引發(fā)的。

筆者用目前評(píng)價(jià)效果較好的醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（SEGUE量表）聯(lián)合患者滿意度調(diào)查表對(duì)福建省某三甲醫(yī)院的住院患者及家屬進(jìn)行了一次預(yù)調(diào)查，回收問卷30份，其中男性43.33%，女性56.67%，26-49歲人群占14%，本科及碩士以上學(xué)歷占50%，月收入在5000元以上的占40%，省市醫(yī)保患者占50%，結(jié)果顯示，SEGUE量表中，各條目得分率（非常認(rèn)同+比較認(rèn)同的得分比例）都在93.33%-100%之間，滿意度調(diào)查表中，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療流程、醫(yī)患溝通方式、醫(yī)療環(huán)境方面，得分率（非常認(rèn)同+比較認(rèn)同的得分比例）在86.67%-100%之間，其中衛(wèi)生間干凈整潔得分率僅86.67%。

調(diào)查結(jié)果顯示，影響患者滿意度最明顯的因素在于醫(yī)療環(huán)境中，這與其他研究者的結(jié)論大相徑庭。這其中的原因筆者分析如下：（1）調(diào)查問卷發(fā)放人員均為醫(yī)護(hù)人員，是否因此造成患者顧慮，沒有按實(shí)填寫問卷？（2）此次預(yù)調(diào)查的人員都是醫(yī)療活動(dòng)不存在明顯醫(yī)療糾紛傾向的人群，本身的滿意度就很高，今后建議擴(kuò)大人群，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取患方進(jìn)行調(diào)查。（3）在醫(yī)療服務(wù)不斷改進(jìn)的今天，舒適的就醫(yī)環(huán)境被日漸重視起來。（4）被調(diào)查的人員不論在文化水平、經(jīng)濟(jì)水平還是醫(yī)保覆蓋水平方面都屬于中上水平，理解能力及同情能力也在中上水平，可能存在部分的選擇偏移。

那么，醫(yī)患溝通主要存在哪些問題呢？基于前人的各項(xiàng)研究和筆者的預(yù)調(diào)查，本文對(duì)此展開討論。

2 ?當(dāng)前我國醫(yī)患溝通的困境

2.1 醫(yī)生在信息傳遞過程中缺乏公平性和溝通技巧

因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)有極強(qiáng)的專業(yè)性，患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)存在一定程度的匱乏，醫(yī)患信息存在不對(duì)稱性（即信息差），且患者病情存在不確定性和復(fù)雜性，家屬很難準(zhǔn)確的掌握病情相關(guān)情況。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，很大一部分醫(yī)生認(rèn)為，很難在短時(shí)間向患者清晰解釋病情和治療方案，這源于醫(yī)生和患者之間的醫(yī)學(xué)知識(shí)不對(duì)等，這是醫(yī)生向患者信息傳遞的難題，也是患者互動(dòng)信息不公平感的源頭。當(dāng)年就有“孕婦縫肛門”和“天價(jià)治療小兒先天性巨結(jié)腸，后被診所醫(yī)生用幾毛錢藥物治好”事件，都是信息傳遞不良造成的。季文杰對(duì)南京一所綜合性三甲醫(yī)院的醫(yī)患溝通現(xiàn)狀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患溝通總體認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)方更認(rèn)可溝通的重要;醫(yī)患雙方對(duì)溝通的內(nèi)容選擇上不一致，患方更認(rèn)可平等溝通、知情同意告知、溝通內(nèi)涵等內(nèi)容;醫(yī)患雙方對(duì)溝通的滿意感受也不盡相同，醫(yī)方的滿意度低于患方[4]。就醫(yī)方而言，由于業(yè)務(wù)繁忙、缺乏溝通技巧、認(rèn)識(shí)不足等主客觀因素，醫(yī)患溝通難以順利進(jìn)行，且溝通技巧是一種技術(shù)性難題。故有必要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人際溝通能力的專業(yè)培訓(xùn)，從而彌補(bǔ)醫(yī)患之間因醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)引起的天然障礙。

2.2 患者或家屬對(duì)療效的過高期待導(dǎo)致心理落差

很多病患或家屬對(duì)療效的各種可能缺乏了解，無論什么疾病，也不管病患個(gè)體的實(shí)際情況，一味主觀地認(rèn)為或者期待醫(yī)生都立竿見影、能妙手回春、藥到病除。根據(jù)期望理論，這種過高的期待未能如愿時(shí)，很容易對(duì)患者或家屬造成心理落差，形成消極心理。特別是有些病人本身經(jīng)濟(jì)條件不好，治療疾病形成了較大開銷，對(duì)病情的焦慮疊加生活煩惱，顯著影響醫(yī)患溝通，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。事實(shí)上，不少患者對(duì)病情和可能的療效選擇性傾聽，只愿意聽到好消息，若聽到不符合心理預(yù)期的消息，便認(rèn)為醫(yī)生未用盡全力或?qū)ζ溽t(yī)術(shù)產(chǎn)生不信任。福建某醫(yī)院耳鼻喉科鼻中隔偏曲患者術(shù)后出現(xiàn)空鼻征進(jìn)而導(dǎo)致傷醫(yī)事件正是這種情況下發(fā)生的。

2.3 患者不信任醫(yī)生

信任是有效溝通的前提，當(dāng)患者不能真正信任醫(yī)生時(shí)，很容易選擇性過濾信息，這將嚴(yán)重影響醫(yī)患溝通的氛圍和結(jié)果，也可能導(dǎo)致患者選擇錯(cuò)誤的醫(yī)療方案。患者就醫(yī)過程中，對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任的情況比比皆是。有些患者對(duì)自己的身體狀況過于信任，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不以為然，甚至以為醫(yī)生夸大其詞，盲目夸大風(fēng)險(xiǎn)。96980EB5-CAD2-424F-8133-B195C149EA4F

有些患者對(duì)普通醫(yī)生不信任，卻迷信知名專家或偏方、古方，最終導(dǎo)致肝腎功能受損，嚴(yán)重者危及生命健康;有些患者通過互聯(lián)網(wǎng)或其他渠道多少了解了病情、治療方案、療效及潛在風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容，可是了解得一知半解，但已自詡為該領(lǐng)域名醫(yī)，當(dāng)醫(yī)生的治療方案和他料想的不同時(shí)，邊對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任，寧愿相信熟人的經(jīng)驗(yàn)或者江湖流傳的偏方、古方或互聯(lián)網(wǎng)部分不準(zhǔn)確的信息、廣告，骨肉瘤患者魏則西錯(cuò)信廣告事件就是一個(gè)很好的例子。還有些患者，面對(duì)需要馬上搶救的急診情況（如急性心肌梗死或腦卒中），寧愿相信非專科醫(yī)生的朋友，也不愿接受專業(yè)醫(yī)生的建議，造成不可逆的損失。

3 ?新形勢下引進(jìn)互動(dòng)公平感提高醫(yī)患溝通能力的重要性

3.1 互動(dòng)公平的概念

互動(dòng)公平又稱溝通公平，屬于社會(huì)性公平，主要關(guān)注的是人與人相處的過程中或者在交換信息的過程中，受到他人對(duì)待的公平程度。互動(dòng)公平最早是在管理學(xué)中提出的，是指員工在資源分配和人際交往中受到領(lǐng)導(dǎo)的重視和尊重，了解組織相關(guān)信息而產(chǎn)生的公平的感覺，主要包括信息公平和人際公平兩個(gè)維度，分別體現(xiàn)溝通的信息傳遞和態(tài)度傳遞的兩個(gè)方面[5]。今年來，對(duì)互動(dòng)公平感的關(guān)注越來越多，互動(dòng)公平在各個(gè)領(lǐng)域中都有有很好的運(yùn)用。鄧妍娜認(rèn)為，課堂師生互動(dòng)公平是教育公平的微觀體現(xiàn)，不僅有助于重建有效的課堂，更有助于實(shí)現(xiàn)學(xué)生的全面發(fā)展[6]。戴秋旻對(duì)J公司內(nèi)部問題進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，提高組織公平感（包括分配公平、程序公平及互動(dòng)（領(lǐng)導(dǎo)）公平），可以提高主要生產(chǎn)部門員工的工作滿意度，從而改善員工工作狀態(tài)，提高經(jīng)濟(jì)效益[7]。

目前，國內(nèi)互動(dòng)公平與醫(yī)患溝通能力關(guān)系的研究不多。從管理學(xué)的經(jīng)驗(yàn)上，筆者推斷，若能在醫(yī)患溝通領(lǐng)域引進(jìn)互動(dòng)公平感概念，將有助于提高醫(yī)患溝通能力。本文主要從信息公平和人際公平的維度來研究醫(yī)患溝通中醫(yī)生的態(tài)度和行為。

3.2 從信息公平角度探討醫(yī)患溝通

首先，我們探討一下信息公平這個(gè)維度。在信息傳遞過程中，由于存在天然的“信息差”，醫(yī)生占據(jù)“先天優(yōu)勢”。孫麗君等人用SEGUE量表對(duì)廣州某三甲醫(yī)院就診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在信息給予和理解患者這兩個(gè)維度，大多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣于被動(dòng)回答患者的詢問而非主動(dòng)將所有信息反饋給患者[8]，但由于醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)性極強(qiáng)，能準(zhǔn)確提問的患者少之又少，信息傳輸出現(xiàn)斷層。此外，患者常常會(huì)遺漏醫(yī)生反饋的信息，或不能掌握信息的全部內(nèi)容，進(jìn)而影響了醫(yī)患溝通。所以，如果醫(yī)生能合理運(yùn)用期望效應(yīng)，將患者目前的疾病狀態(tài)、預(yù)后、生活注意事項(xiàng)等患者關(guān)心的問題詳細(xì)地告知患者（但是這可能相應(yīng)的要求在一個(gè)患者身上花費(fèi)更多的準(zhǔn)備時(shí)間和溝通時(shí)間），或者能夠有一個(gè)合適的診后隨訪機(jī)制，定時(shí)推送科普文章或健康知識(shí)，或?qū)⒂兄谔岣呋颊叩男畔⒐礁小Ｍ瑫r(shí)，如果醫(yī)生能及時(shí)更新最新前沿醫(yī)學(xué)信息，取得患方的理解并達(dá)成治療共識(shí)，有助于有效促進(jìn)醫(yī)患溝通[9]。

3.3 從人際公平角度探討醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通，除了傳遞與疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還有一個(gè)很重要的方面，就是人文關(guān)懷，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將“醫(yī)乃仁術(shù)”作為醫(yī)學(xué)的基本原則。涂炯等人發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通中醫(yī)生習(xí)慣采取支配性對(duì)話模式和效率性對(duì)話邏輯，容易引起醫(yī)患間話語的沖突，造成雙方溝通的障礙，為醫(yī)患糾紛和沖突埋下隱患[10]。在現(xiàn)實(shí)工作中，建議在學(xué)習(xí)階段就給醫(yī)學(xué)生灌輸人文關(guān)懷的理念，并在教授溝通技巧時(shí)，引入平等性對(duì)話模式和理解溝通性對(duì)話邏輯。同時(shí)，建議針對(duì)不同層次的患者采用不同的溝通技巧和對(duì)話邏輯。當(dāng)然，這個(gè)還需要實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 從互相信任角度看醫(yī)患溝通

劉雨婷構(gòu)建了醫(yī)患信任互動(dòng)正向演變模型，發(fā)現(xiàn)醫(yī)方若能充分了解患方的信息需求并予以正向反饋，有助于達(dá)到認(rèn)同型信任，促進(jìn)患方信任[11]。而且，醫(yī)方的決策偏好和情緒狀態(tài)也會(huì)影響患方的信任情況。同時(shí)，患方若能支持醫(yī)方的決策，不試圖控制醫(yī)方以謀取私利，提供醫(yī)方心理上的支持與關(guān)懷，同樣有助于減少醫(yī)方的職業(yè)不滿，提高醫(yī)方的合作意圖及信任水平。筆者在訪談?wù){(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)生在與患者溝通方面經(jīng)驗(yàn)豐富，或善于捕捉患者情緒加于安慰，或用生動(dòng)別致的語言促進(jìn)患者理解病情和治療方案，進(jìn)而快速贏得患者及家屬的信任。患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，又進(jìn)一步促進(jìn)良好的醫(yī)患溝通。

綜上所述，在理論上，互動(dòng)公平感的引入，有助于改善醫(yī)患溝通方式，贏得患者及家屬的信任，提高患者滿意度，減少醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)暫時(shí)沒有大規(guī)模的醫(yī)療行為中的互動(dòng)公平感研究，所以后期我們將通過加大樣本量、聯(lián)合量表調(diào)查（SEGUE量表+滿意度量表+互動(dòng)公平量表）、培養(yǎng)專門調(diào)查員等措施來進(jìn)一步驗(yàn)證我們提出的這一設(shè)想。

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作者簡介：陳靜，（1986-），女，福建福州人，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：風(fēng)濕免疫病。

基金項(xiàng)目：2019年福建省中青年教師教育科研項(xiàng)目“基于互動(dòng)公平視角的醫(yī)生醫(yī)患溝通能力與患者滿意度研究”（JAS19099）。96980EB5-CAD2-424F-8133-B195C149EA4F