腰椎滑脫的斜外側椎間融合術入路影像解剖學評估

周承亮，錢紅兵，陳 勇，承 彬，湯國慶

斜外側椎間融合術(OLIF)是目前脊柱外科新開展的一項微創椎間融合術，于2012年由Silvestre et al[1]首先提出，該術式具有創傷小、術中出血量少、患者術后康復快等優點，且能最大限度減少腰椎后路減壓融合內固定術引起的腰背肌損傷等相關并發癥。張建鋒 等[2]研究顯示，OLIF作為一種脊柱外科新技術用于治療退變性腰椎疾病可獲得良好的短期療效,具有滿意的臨床應用價值。研究[3-5]顯示，采用OLIF治療腰椎滑脫、腰椎不穩、成人脊柱側凸、椎間盤源性腰痛等腰椎退行性疾病效果良好。腰椎滑脫癥是OLIF主要適應證之一，雖然目前已有OLIF入路解剖的系統性研究，但腰椎滑脫癥患者常伴有滑脫部位相關解剖結構改變，國內外尚未見腰椎滑脫癥患者OLIF入路相關解剖結構特點的系統性報道。本研究分析2019年11月～2020年11月在我院行腰椎影像學檢查的40例患者臨床資料，比較腰椎滑脫患者與非腰椎滑脫患者OLIF入路解剖學參數，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：血管、腰椎等解剖結構異常。本研究40例，男17例，女23例,年齡48～78(61.0±7.4)歲。按照是否存在腰椎滑脫將門診腰痛患者分為腰椎滑脫組(均確診為L4椎體Ⅰ～Ⅱ度退變性滑脫，20例)和非腰椎滑脫組(20例)。① 腰椎滑脫組：男6例，女14例，年齡48～74(61.0±7.4)歲，身高150～175(162.0±7.7)cm,體重指數13.9～22.4(19.9±1.6)kg/m2。② 非腰椎滑脫組：男13例，女7例，年齡49～78(61.1±7.5)歲，身高152～175(164.0±6.8)cm,體重指數14.2～22.9(18.8±1.7)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 OLIF入路解剖學參數、測量方法及解剖示意見圖1、2。解剖學參數：① 左側腰大肌前緣至腹主動脈的距離(a)；② 左側腰大肌前緣至椎間隙前緣的距離(b)，如腰大肌前緣超過椎體前緣，則測得的值為負值；③ 左側交感干至腹主動脈的距離(c)；④ 左側交感干前緣至椎間隙前緣的距離(d)；⑤ 節段動脈中點至相應椎體下緣的距離(e)。測量方法：在腰椎MRI的L4～5椎間隙中央層軸位T2加權像上辨識左側腰大肌、左側腹主動脈、左側腰交感干、節段動脈等解剖結構。由1名脊柱外科主治醫師采用我院放射科PACS系統自帶的測量工具測量解剖學參數，每個參數重復測量3次取平均值。

圖1 OLIF入路解剖學參數及測量方法 在MRI的L4～5椎間隙中央層軸位T2加權像上,A為左右髂總動脈，V為下腔靜脈，LST為腰交感干(左圖箭頭↑所示)，IVD為椎間盤，PM為腰大??；a.左側腰大肌前緣至腹主動脈的距離；b.左側腰大肌前緣至椎間隙前緣的距離(圖中b為負值)；c.左側交感干至腹主動脈的距離；d.左側交感干前緣至椎間隙前緣的距離(左圖箭頭所示)；e.節段動脈中點至相應椎體下緣(下終板)的距離(右圖箭頭所示為節段動脈)

2 結果

L4椎體OLIF入路下的左側腰大肌前緣至腹主動脈的距離、左側交感干至腹主動脈的距離腰椎滑脫組均明顯大于非腰椎滑脫組(P<0.05)，說明腰椎滑脫患者的OLIF手術操作空間更大，術中發生交感干損傷的風險較小；L4椎體OLIF入路下的左側腰大肌前緣至椎間隙前緣的距離、左側交感干至腹主動脈的距離、節段動脈中點與相應椎體下緣的距離兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。

表1 兩組L4椎體OLIF入路下解剖學參數比較

圖2 OLIF入路解剖示意圖 A.OLIF入路示意，PM為腰大肌，kidney為腎，IVC為下腔靜脈，A為腹主動脈;B.OLIF體表切口示意

腰椎滑脫組典型病例見圖3、4。

圖3 患者，女，64歲，L4椎體Ⅰ度退變性滑脫，采用OLIF治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L4椎體Ⅰ度滑脫;C.術后X線片，顯示內固定位置良好 圖4 患者，女，60歲，L4椎體Ⅰ度退變性滑脫，采用OLIF治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L4椎體Ⅰ度滑脫;C.術后X線片，顯示內固定位置良好

3 討論

3.1 左側腰大肌前緣至腹主動脈的距離參數分析OLIF入路是采用經腹膜外和腰大肌前緣自然間隙的斜入路小切口。Davis et al[6]將 OLIF通道定義為主動脈(或髂血管)左側壁與腰大肌前內側壁的距離。Molinares et al[7]利用MRI測量133例患者的OLIF通道參數，得出L4～5節段OLIF通道的平均值為10.28 mm，這與本研究測得的非腰椎滑脫患者的平均值(10.46±5.30)mm相似。本研究中，L4椎體OLIF入路的左側腰大肌前緣至腹主動脈的距離腰椎滑脫組明顯大于非腰椎滑脫組(P<0.05)，分析原因可能是由于L4椎體向前滑脫致正常脊柱解剖關系發生改變，一方面腹主動脈可能緊貼上位椎體向前輕度移動，另一方面相應節段腹主動脈也向前移，最終導致兩者距離加大。張帆 等[8]隨機選取40例健康志愿者分別在仰臥位及右側臥位進行L1～5節段的MRI掃描，以分析體位改變對腰椎前斜入路通道影響，結果顯示，無論志愿者體位是否發生變化，L4～5節段通道大小的變化差異無統計學意義。因此，筆者認為L4椎體Ⅰ～Ⅱ度退變性滑脫患者的OLIF操作空間較非退變性滑脫患者相對較大，理論上也相對安全。

3.2 左側腰大肌前緣至椎間隙前緣的距離參數分析本研究中，左側腰大肌前緣至椎間隙前緣的距離兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。根據Meyerding分級理論，椎體Ⅰ～Ⅱ度退變性滑脫指滑脫不超過下位椎體的2/4，這可能是導致兩組差異不明顯的原因之一。另一方面，本研究測得左側腰大肌前緣至椎間隙前緣的距離有負值，這與既往研究[9]的測量結果有所差異，這可能與本研究對象的年齡相對較大(平均年齡61歲)有關。汪洋 等[10]采用IDEAL-IQ技術定量測定椎旁肌肉脂肪含量，發現椎旁肌肉脂肪含量與椎間盤退變有關；田大勝 等[11]采用CT與MRI測量L2～5節段OLIF通道時發現，同水平左側腰大肌橫截面積在L4～5節段最大，L2～3節段最小。這說明隨著年齡增大，腰椎間盤發生退變后將導致體積縮小，而腰椎間盤的退變又會引起腰椎不穩、腰大肌代償、脂肪浸潤，從而導致腰大肌前緣超過椎體前緣，數據上體現為負值。

3.3 左側交感干至腹主動脈的距離參數分析隨著臨床OLIF技術應用的不斷增多，越來越多的研究顯示OLIF技術存在交感神經損傷等并發癥。Kim et al[12]研究顯示，13.8%的患者采用OLIF治療存在交感神經損傷癥狀。張宇軒 等[13]綜述了OLIF常見的并發癥后發現，腰椎交感神經損傷的發生率為1.7%；Silvestre et al[1]認為，交感神經損傷在OLIF術中并發癥中位居第二位。王洪立 等[9]通過測量健康成人L2～5節段左側交感干與毗鄰結構解剖學參數后發現，不同節段之間左側交感干至腹主動脈的距離呈遞減趨勢(P<0.05)，其中L4～5節段左側交感干至腹主動脈的距離在各節段中最小，故L4～5節段在OLIF術中發生直接損傷的風險相對較大。本研究中，L4椎體OLIF入路下的左側交感干至腹主動脈的距離腰椎滑脫組明顯大于非腰椎滑脫組(P<0.05)，說明腰椎滑脫患者在進行OLIF操作時交感干損傷的風險較小。

3.4 左側交感干至椎間隙前緣的距離參數分析研究[14-15]發現，93%的腰椎退變患者交感神經鏈與L4～5椎間盤間發生粘連，當腰椎右凸時，左交感神經鏈靠近血管，而當腰椎左凸時，左交感神經鏈遠離血管。本研究中，L4椎體OLIF入路下的左側交感干至椎間隙前緣距離兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能是交感神經鏈的位置與腰椎位置關系較大，會隨椎體位置改變而改變，故無論患者椎體是否滑脫，左側交感干至椎間隙前緣的距離變化不明顯。

3.5 節段動脈中點與相應椎體下緣的距離參數分析王大巍 等[16]在顯微鏡下解剖觀察21具尸體下腰椎動脈后發現，L3和L4節段動脈椎體側方走行較恒定。本研究中，節段動脈中點與相應椎體下緣距離兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能是因為L4椎體側面的節段血管走行與分布較為恒定有關。

綜上所述，L4椎體Ⅰ～Ⅱ度退變性滑脫患者的OLIF手術操作空間更大，術中發生交感干損傷的風險較小。本研究的不足：① 測量數據基于平臥位MRI掃描圖像，而OLIF術中患者體位為側臥位，故本研究結果無法完全反映OLIF術中的解剖學特點。② 樣本量相對較小，且人工測量產生的誤差可能對結果產生一定影響。③ 僅測量L4椎體Ⅰ～Ⅱ度滑脫L4～5間隙OLIF入路的解剖參數，無法為其他間隙提供臨床參考，今后還需做進一步研究。